ABSTRACT
RESUMEN Introducción: La angioplastia de Tronco de la Coronaria Izquierda es una opción terapéutica en pacientes con anatomía favorable. Objetivos: Reportar nuestra experiencia en el tratamiento de estos pacientes, así como su evolución clínica y evaluar los predictores de eventos clínicos durante el seguimiento. Material y Métodos: Análisis retrospectivo de pacientes intervenidos entre 2011 y 2017 por obstrucción significativa del Tronco de la Coronaria Izquierda (Clínica Bazterrica y Clínica Santa Isabel). Se registró la incidencia de eventos clínicos al año y alejados (3 años como mínimo). Se realizó un análisis univariado y multivariado (modelo de riesgos proporcionales de Cox) para identificar aquellas variables asociadas a la ocurrencia de eventos (muerte e infarto). Resultados: Se incluyeron consecutivamente 95 pacientes, de los cuales en 39 el procedimiento fue no electivo (41,1%). La mortalidad global fue 9,3 % a los 12 meses y 13,6% alejada. La tasa de infarto de miocardio no fatal fue 7,2% al año y 14,5% alejada. La tasa de accidente cerebrovascular fue 2,1% y la de revascularización fue 10,4% a los 12 meses. El único predictor multivariado de eventos a 12 meses fue la indicación no electiva del procedimiento (p = 0,003). Cuando consideramos los eventos ocurridos luego del primer año, el único predictor multivariado fue la edad >70 años (p <0,0001). Conclusiones: Nuestros resultados de la angioplastia del Tronco de la Coronaria Izquierda corresponden a los reportados por otros autores. La ocurrencia de eventos al año y eventos alejados se relacionó con condiciones identificables como la indicación del procedimiento y la edad de los pacientes.
ABSTRACT Background: Left main percutaneous coronary intervention is a therapeutic option for patients with favorable anatomy. Objectives: The aim of this study was to report our experience in the treatment of these patients, their clinical evolution and the variables associated with clinical events during follow-up. Methods: This was a retrospective analysis of patients that underwent percutaneous coronary artery intervention for left main obstructive disease between 2011 and 2017 at Clínica Bazterrica and Clínica Santa Isabel. The incidence of clinical events was evaluated at one year and at long-term follow-up (at least 3 years after the intervention). An univariate and multivariate analysis (Cox proportional risk model) was performed to identify event-associated variables (death and infarction). Results: Among a total of 95 patients included in the study, 39 (41.1%) underwent a non-elective procedure. The rate of overall mortality was 9.3% at 12 months and 13.6% at long-term follow-up, and that of non-fatal myocardial infarction 7.2% and 14.5%, respectively. On the other hand, the rate of stroke and revascularization was 2.1% and 10.4% at 12 months, respectively. On multivariate analysis, the only independent predictors of adverse clinical events were non-elective intervention at 12 months (p = 0.003) and age >70 years after the first year (p <0.0001). Conclusions: Our results of left main percutaneous coronary intervention correspond with those reported by other authors. The incidence of one-year and long-term clinical events was associated with identifiable conditions, as procedure indication and age of the patients at the time of intervention
ABSTRACT
Introducción La seguridad y la eficacia del tratamiento endovascular de la aorta torácica descendente dependen de ciertas condiciones anatómicas, en particular de la presencia de un segmento sano de aorta (cuello proximal). En una proporción importante de pacientes, este cuello proximal es insuficiente o inexistente. Un bypass o transposición de la arteria subclavia izquierda permitiría mantener una perfusión adecuada del brazo izquierdo luego del implante de la endoprótesis. Sin embargo, este abordaje quirúrgico no siempre es factible en pacientes inestables, tratados de forma urgente o que presentan múltiples comorbilidades. Objetivo Evaluar las consecuencias clínicas y neurológicas de la oclusión intencional de la arteria subclavia izquierda durante el tratamiento endovascular de la aorta torácica descendente. Material y métodos Entre agosto de 1999 y febrero de 2010, 136 pacientes fueron tratados consecutivamente con implante de endoprótesis autoexpandibles. En 29 pacientes (21%) con ausencia de un cuello proximal adecuado (sector sano de aorta ≥ 15 mm de longitud) se debió cubrir intencionalmente el origen de la arteria subclavia izquierda. En todos los casos, previo al tratamiento se realizó una angiografía selectiva de la arteria vertebral derecha con el objetivo de confirmar la permeabilidad de ésta y la conformación de la circulación vertebrobasilar. Resultados Se trataron 20 hombres y 9 mujeres, cuya edad media fue de 62 (49-72) años. La patología de base fue disección aórtica tipo B aguda (n = 4), disección aórtica tipo B crónica (n = 14), hematoma intramural (n = 1), aneurisma verdadero (n = 7), úlcera aórtica (n = 1) y seudoaneurisma traumático (n = 2). El implante del dispositivo fue exitoso en todos los pacientes. No se registraron complicaciones clínicas ni neurológicas a 29 (13-50) meses de seguimiento medio. Conclusiones La utilización de criterios de selección estrictos permite la oclusión intencional de la arteria subclavia izquierda durante el tratamiento endovascular de la aorta torácica descendente, sin aumentar la incidencia de complicaciones mayores. Así, la revascularización quirúrgica queda reservada para pacientes con síntomas graves de isquemia durante el seguimiento.
Background Safety and efficacy of endovascular repair of the descending thoracic aorta depends on certain anatomic conditions, especially on the presence of a suitable proximal neck. This proximal neck is insufficient or absent in many patients. The use of left subclavian-carotid transposition or left carotid-tosubclavian artery bypass might allow an adequate perfusion of the left arm after the implantation of the stent-graft. However, this surgical approach is not feasible in unstable patients undergoing emergency surgery or with multiple comorbidities. Objective To evaluate the clinical and neurological outcomes of the intentional occlusion of the left subclavian artery during endovascular repair of the descending thoracic aorta. Material and Methods Between August 1999 and February 2010, 136 patients consecutively underwent implantation of self-expandable stent-grafts. The origin of the left subclavian artery was intentionally covered in 29 patients (21%) with absence of adequate proximal neck (normal aortic segment ≥15 mm long). Before the procedure, all patients underwent selective angiography of the right vertebral artery to exclude stenosis and to evaluate vertebrobasilar circulation. Results A total of 20 men and 9 women were treated; mean age was 62 (49-72) years. Stent-graft implantation was indicated due to acute type B aortic dissection (n=4), chronic type B aortic dissection (n=14), intramural hematoma (n=1), true aneurysm (n=7), aortic ulcer (n=1), and traumatic pseudoaneurysm (n=2). The device was successfully implanted in all patients. No clinical or neurological complications were reported after a mean follow-up of 29 months (13-50). Conclusions The use of strict selection criteria allows intentional occlusion of the left subclavian artery during stent-graft implantation of the descending thoracic aorta without increasing the incidence of major complications. Thus, surgical revascularization is reserved for patients with severe symptoms of ischemia during follow-up.
ABSTRACT
Introducción El tratamiento de la reestenosis intrastent (RIS) difusa con balón, stent o aterectomía tiene una tasa alta de recurrencia (~35-80%). Por ello, los stents liberadores de droga (SLD) constituyen la primera elección para su tratamiento. Sin embargo, hay escasa información sobre predictores de eventos a largo plazo. Objetivo Evaluar la relación entre las variables clínicas y angiográficas con la ocurrencia de eventos alejados en el tratamiento de las RIS difusas con SLD en una población no seleccionada. Material y métodos Entre enero de 2004 y julio de 2008, 110 pacientes consecutivos con 125 lesiones por RIS difusa recibieron el implante de 137 SLD. Se utilizaron solamente SLD disponibles en el mercado (Cypher® 40,0%, Taxus® 51,8% y Endeavor® 9,1%). Durante el seguimiento se evaluó la incidencia de muerte, infarto agudo de miocardio o reintervención. La influencia de las variables clínicas, angiográficas y del procedimiento sobre dichos eventos se analizó en un modelo de regresión logística. Resultados Se logró tratar con éxito todas las lesiones. La incidencia de eventos al mes fue del 3,6% (IC 95% 1,2-8,5%). Hubo una muerte y cuatro pacientes requirieron reintervención, dos de ellos por trombosis del stent. El seguimiento medio fue de 18 meses. No hubo casos de trombosis definida del stent. Tres pacientes fallecieron (dos luego de una cirugía de revascularización miocárdica y otro de muerte súbita). Diez pacientes requirieron reintervención de la lesión responsable (9,1%), cinco de los cuales fueron tratados en forma percutánea. La incidencia global de eventos clínicos adversos fue del 13,6% (IC 95% 8,1-21,0%). En el análisis multivariado, la diabetes insulinodependiente (OR 6,44, p = 0,02), la enfermedad de múltiples vasos (OR 5,78, p = 0,02) y el tipo de RIS según Mehran (OR 2,74, p = 0,04) fueron predictores independientes de eventos. La insuficiencia renal crónica y el tratamiento de obstrucciones en puentes venosos mostraron una tendencia no significativa. El área bajo la curva ROC fue de 0,80 (IC 95% 0,65-0,94). Conclusiones Los SLD son seguros y efectivos en el tratamiento de la RIS difusa en pacientes no seleccionados. La evolución en el seguimiento puede predecirse sobre la base de variables clínicas y angiográficas.
Background The use of balloon angioplasty, stent implant or atherectomy for the treatment of in-stent restenosis (ISR) has high recurrence rates (~35-80%). For this reason, drug eluting stents (DESs) are the treatment of choice of this condition. However, there is little information regarding predictors of long-term events. Objective To evaluate the relation between clinical and angiographic variables with the occurrence of long-term events in an unselected population with diffuse ISR treated with DESs. Material and Methods Between January 2004 and July 2008, 137 DESs were implanted in 125 coronary artery lesions from 110 patients with ISR. We only used the currently devices available (Cypher® 40.0%, Taxus® 51.8% and Endeavor® 9.1%). The incidence of mortality, acute myocardial infarction or reintervention was evaluated during follow-up. A logistic regression model was used to analyze the influence of clinical and angiographic variables and of the procedure on the presence of events. Results All lesions were successfully treated. The incidence of events after one month was 3.6% (95% CI: 1.2-8.5%). One patient died and four patients underwent reintervention, two of them due to in-stent thrombosis. Mean follow-up was 18 months. There were no cases of defined in-stent thrombosis. Three patients died (two after coronary artery bypass graft surgery and one due to sudden death). Ten patients required reintervention of the culprit vessel (9.1%); five of them underwent percutaneous revascularization. The global incidence of adverse clinical events was 13.6% (95% CI: 8.1-21.0%). Multivariate analysis identified insulin-dependent diabetes mellitus (OR 6.44, p=0.02), multivessel disease (OR 5.78, p=0.02) and ISR Mehran type (OR 2.74, p=0.04) as independent predictors of events. Renal chronic failure and treatment of venous graft obstructions showed a non significant trend. The area under the ROC curve was 0.80 (95% CI: 0.65-0.94). Conclusions Drug eluting stents are safe and effective for the treatment of ISR in unselected patients. Long-term outcomes may be predicted based on clinical and angiographic variables.
ABSTRACT
Introducción El tratamiento de elección de la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (TCI) es la cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Un número creciente de pacientes presenta comorbilidades y/o inestabilidad clínica que condicionan un alto riesgo quirúrgico. Objetivo Evaluar los resultados de la angioplastia (ATC) del TCI no protegido en pacientes con alto riesgo para CRM (EUROSCORE ≥ 6). Material y métodos De 59 pacientes con ATC de TCI no protegido se excluyeron 8 con infarto agudo de miocardio (IAM) en shock cardiogénico y 12 sin características de alto riesgo; de los restantes pacientes de alto riesgo fueron objeto de este estudio los 32 tratados con stents convencionales. Se comparó la mortalidad hospitalaria predicha por EUROSCORE logístico con la observada, así como la incidencia de complicaciones mayores y su evolución alejada. Resultados La mediana de edad fue de 76,5 años, el 41% tenía 80 años o más, el 22% eran mujeres, el 28% diabéticos, el 56% tenía disfunción ventricular moderada a grave, el 31% insuficiencia renal crónica, el 50% vasculopatía periférica, el 53% angina refractaria, el 22% IAM reciente, el 28% procedimientos de emergencia y la mediana de EUROSCORE fue de 10,5 puntos. El 41% de los pacientes presentaban compromiso del TCI distal. El éxito angiográfico fue del 94%. Se utilizaron inhibidores IIb/IIIa en el 47%, cutting balloon en el 28%, Rotablator® en el 3% y balón de contrapulsación en el 31%. En todos se implantó un stent y en el 50% se trataron otras obstrucciones. La mortalidad hospitalaria fue del 3,1% (intervalo de confianza del 95% 0,2%-14,5%, p = 0,003), en tanto que la predicha era del 23,8%. Ningún paciente presentó déficit neurológico, IAM transmural ni requirió diálisis. Un paciente debió ser sometido a CRM electiva por fracaso del procedimiento. La mediana de seguimiento fue de 15,5 meses, período en el que se registraron 6 muertes (2 cardiovasculares) y 4 reintervenciones. La incidencia acumulada de reintervención fue del 15,6% (IC 95% 6,0%-31,3%). Conclusiones La ATC del TCI no protegido en pacientes con alto riesgo quirúrgico debería considerarse una alternativa a la CRM.
Coronary artery by-pass graft surgery (CABG) is the treatment of choice for lesions of the left main coronary artery. Nevertheless, there are a great number of patients with high risk at surgery due to concomitant diseases and/or clinical instability. Objectives To assess the outcomes of percutaneous coronary intervention (PCI) in the unprotected left main coronary artery (LMCA) in high-risk patients for CABG (EUROSCORE ³ 6). Material and methods Fifty nine patients who had undergone PCI in the unprotected LMCA were assessed; 8 patients in cardiogenic shock secondary to acute myocardial infarction (AMI) and 12 patients not considered to have high risk at surgery were excluded. This study was performed among the remaining 32 high-risk patients treated with conventional stents. In-hospital mortality predicted by logistic EUROSCORE was compared to observed mortality, and the incidence of major adverse events and late follow-up outcomes were assessed. Results Median age was 76.5 years, 43% were 80 years old or older, 22% were women, 28% were diabetic, 56% had moderate to severe left ventricular dysfunction, 31% had chronic renal failure, 50% peripheral vascular disease, 53% had refractory angina, 22% recent AMI, 28% underwent emergency procedures, and median EUROSCORE was 10.5 points. Distal compromise of LMCA was present in 41% of patients. Angiographic success was achieved in 94% of the procedures. IIb/IIIa inhibitors were used in 47% of cases, cutting balloon in 28%, Rotablator® in 3% and counterpulsation balloon in 31%. A stent was implanted in all patients and other obstructions were treated in 50% of patients. In-hospital mortality rate was 3.1% (95% confidence interval, 0.2%-14.5%, p = 0.003), compared to a predicted mortality rate of 23.8%. Neurological deficit, transmural AMI or necessity for performing dialysis were not observed. The procedure failed in one patient who subsequently underwent elective CABG surgery. Median follow-up was 15.5 months; during this period 6 deaths (2 due to cardiovascular causes) and 4 reinterventions were reported. Cumulative incidence of reintervention was 15.6% (95% CI, 6.0%-31.3%). Conclusions PCI in the unprotected LMCA in patients with high risk at surgery should be considered an alternative to CABG surgery.
ABSTRACT
Introducción La edad es un predictor independiente de riesgo en pacientes con enfermedad coronaria. Esto podría explicarse por la falta de adaptación a la isquemia miocárdica aguda. El precondicionamiento es un mecanismo por el cual episodios repetitivos de isquemia inducen en el miocardio una tolerancia mayor a episodios subsiguientes. Objetivo Evaluar el desarrollo de precondicionamiento isquémico en pacientes añosos. Material y métodos Se incluyeron 65 pacientes sometidos a angioplastia coronaria electiva (< 70 años [n = 47] y ≥ 70 años [n = 18]). Se evaluó el desarrollo de precondicionamiento durante tres períodos de oclusión coronaria. Por ECG intracoronario se midió la elevación del ST al final de cada dilatación y se registró el porcentaje de resolución del ST a la tercera dilatación respecto del máximo valor registrado. Los datos se presentan como mediana e intervalo intercuartil 25/75%. Resultados No hubo diferencias significativas en las características clínicas basales. El máximo ST registrado, el ST a la tercera dilatación y el porcentaje de resolución del ST fueron 14 (9/24) mm, 8 (4/14) mm y 23,8% (0/55,5) para los pacientes jóvenes y 9,5 (5/18) mm (p = ns), 6,5 (4/ 16) mm (p = ns) y 5,5% (0/20) (p = 0,04) para los añosos. Al estratificar por grupos etarios, la proporción de pacientes que alcanzaron una resolución del ST ≥ 50% mostró una distribución lineal por chi cuadrado de tendencia (p = 0,025). Conclusiones Nuestro estudio sugiere que el precondicionamiento isquémico se encontraría disminuido en pacientes añosos. La funcionalidad de este mecanismo menguaría en forma progresiva con el envejecimiento.
Introduction Age is an independent risk predictor in patients with coronary disease. This could be explained by the lack of adaptation to acute myocardial ischemia. Preconditioning is a mechanism whereby repeated ischemia episodes induce in the myocardium an increased tolerance to further episodes. Objective To assess the development of ischemic preconditioning in elderly patients. Material and methods Sixty five patients who underwent elective coronary angioplasty were enrolled (<70 years [n=47] and ³70 years [n=18]). Preconditioning development was assessed during three periods of coronary occlusion. ST elevation at the end of each dilation was measured by intra coronary EKG, and ST resolution percentage after the third dilation was recorded and compared to the maximum recorded value. Data are presented as mean and inter-quartile interval 25/75%. Results There were no significant differences in the clinical baseline characteristics. The maximum ST recorded, ST after the third dilation and ST resolution percentage were 14 (9/24) mm, 8 (4/14) mm y 23.8% (0/55.5) for the young patients and 9.5 (5/ 18) mm (p = ns), 6.5 (4/16) mm (p=ns) and 5.5% (0/20) (p=0.04) for the elderly. Upon stratification per age group, the ration of patients that reached an ST resolution ≥ 50% showed a linear distribution by chi square for trend (p=0.025). Conclusions Our study suggests that ischemic preconditioning would be decreased in elderly patients. The functionality of this mechanism would progressively decrease with aging.
ABSTRACT
Objetivo: El propósito de esta publicación es comunicar nuestros resultados inmediatos y a mediano plazo del tratamiento endovascular de la aorta torácica descendente mediante implante de endoprótesis. Material y métodos: Entre agosto de 1999 y agosto de 2006, 74 pacientes consecutivos, 53 hombres y 21 mujeres, fueron tratados por vía endovascular con implante de una prótesis autoexpandible. La edad media fue de 60 ± 14,8 años. Las indicaciones para tratamiento fueron disección aguda (n = 8); 11 por ciento, disección crónica (n =31); 42 por ciento, hematoma intramural (n = 5); 7 por ciento, aneurisma verdadero (n = 17); 23 por ciento, úlcera penetrante (n = 4); 5 por ciento y seudoaneurisma traumático (n = 9); 12 por ciento. Resultados: El implante del dispositivo fue exitoso en 73 (98,6) pacientes; no se requirió conversión quirúrgica en ninguno de ellos. Ningún paciente presentó paraplejía o déficit neurológico. La mortalidad a los 30 días fue del 8,1 por ciento (n = 6). La mediana de seguimiento fue de 33,5 meses (rango 1-79) y la sobrevida global fue del 84 por ciento (IC 69-92 por ciento) y del 91 por ciento (IC 77-97 por ciento), según se incluyese o no la mortalidad temprana. El 93 por ciento (IC 84-97 por ciento) de los pacientes estaban libres de complicaciones relacionadas con el procedimiento. La mayoría de las complicaciones ocurrieron durante el primer año de seguimiento. Conclusiones: El tratamiento endovascular de la aorta torácica descendente con implante de endoprótesis autoexpandible es factible y seguro. La baja incidencia de eventos en relación con las series quirúrgicas publicadas hace que este procedimiento sea de elección en pacientes seleccionados.