Efecto de los antimaláricos sobre los diferentes dominios del índice de daño SLICC en pacientes de la cohorte GLADEL / Effect of antimalarials on the different domains of the SLICC damage index in patients of the GLADEL cohort

Objetivos: Estimar el efecto de los antimaláricos (AM) sobre los diferentes dominios del índice de daño SLICC (SDI). Métodos: Se estudiaron pacientes con diagnóstico clínico reciente (≤2 años) de lupus eritematoso sistémico (LES) de la cohorte GLADEL. Variable de estudio: aumento en los dominios del SDI desde el ingreso a la cohorte. Variables independientes: características sociodemográficas, clínicas, laboratorio y tratamientos. El efecto de los AM, como variable dependiente del tiempo, sobre los dominios más frecuentes del SDI (ajustado por factores de confusión) fue examinado con un modelo de regresión de Cox multivariado. Resultados: De 1466 pacientes estudiados, 1049 (72%) recibieron AM con un tiempo medio de exposición de 30 meses (Q1-Q3: 11-57) y 665 pacientes (45%) presentaron daño durante un seguimiento medio de 24 meses (Q1-Q3: 8-55); 301 eventos fueron cutáneos, 208 renales, 149 neuropsiquiátricos, 98 musculoesqueléticos, 88 cardiovasculares y 230 otros. Después de ajustar por factores de confusión, el uso de AM se asoció a un menor riesgo de daño renal (HR 0,652; IC 95%: 0,472-0,901) y en el límite de la significancia estadística (HR 0,701, IC 95%: 0,481-1,024) para el dominio neuropsiquiátrico. Conclusión: En GLADEL, el uso de AM se asoció independientemente a un menor riesgo de daño acumulado renal.

Objective: To assess the effects of antimalarials (AM) over the items of the SLICC Damage Index (SDI). Methods: Patients with recent (≤2 years) diagnosis of systemic lupus erythematosus (SLE) from the GLADEL cohort were studied. End-point: increase in items SDI since cohort entry. Independent variables (socio-demographic, clinical, laboratory and treatment) were included. The effect of AM as a time dependent variable on most frequent SDI items (adjusting for potential confounders) was examined with a multivariable Cox regression model. Results: Of the 1466 patients included in this analysis, 1049 (72%) received AM with a median exposure time of 30 months (Q1-Q3: 11-57). Damage occurred in 665 (45%) patients during a median follow-up time of 24 months (Q1-Q3: 8-55). There were 301 integument, 208 renal, 149 neuropsychiatric, 98 musculoskeletal, 88 cardiovascular and 230 others less frequently represented damages. After adjusting for potential confounders at any time during follow-up, a lower risk of renal damage (HR 0.652; 95% CI: 0.472-0.901) and borderline for neuropsychiatric damage (HR 0.701, 95% CI: 0.481-1.024) was found. Conclusion: In the GLADEL cohort, after adjustment for possible confounding factors, AM were independently associated with a reduced risk of renal damage accrual.

Controversias en el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica / Controversies in clinical manage ment of postmenopausal

La osteoporosis es la enfermedad ósea más común en el mundo globalizado. Produce un alto impacto en el costo de la Salud Pública debido al incremento en forma progresiva en el correr del tiempo de vida del número de personas que la padecen, originada entre otros factores por la mayor expectativa de vida poblacional y disponer de nuevos procedimientos de diagnóstico, los que han conseguido gran penetración en las atenciones de salud. Las fracturas óseas son la principal consecuencia de esta enfermedad, las que originan dolor crónico, discapacidad y pérdida de la calidad de vida, pudiendo llevar inclusive a la muerte. Existen guías clínicas internacionales vigentes que se basan en evidencias de estudios clínicos aleatorizados y que dan pautas para el tratamiento de la osteoporosis y en especial de la forma posmenopáusica, ofreciendo tanto acciones farmacológicas como no farmacológicas. A raíz de resultados de estudios de seguimiento en gran número de pacientes, se discute en la actualidad aspectos de soporte terapéuticos tradicionales, como el uso y dosis de suplementos de calcio, sosteniéndose que en los que tienen una dieta adecuada de calcio existe un aparente no beneficio en su ingesta y es posible que un grupo de ellos puedan desarrollar eventos adversos como complicaciones, tales como constipación crónica, diverticulitis, litiasis renal o enfermedades cardiovasculares. Del mismo modo se reportan estudios que plantean la sugerencia de un uso con tiempo límite de bifosfonatos, sucediendo además de la pérdida de eficacia, la posibilidad de desarrollar eventos adversos como fracturas femorales atípicas y osteonecrosis de mandíbula. Este último evento adverso también es descrito con el uso de denosumab. O, por otro lado, en los que reciben teriperatida existe la infrecuente posibilidad de desarrollar neoplasias como el osteosarcoma, por lo que la recomendación es que su uso no debe superar los dos años. Finalmente, a raíz de las investigaciones sobre las concentraciones séricas de la vitamina D y su relación con los síntomas y signos que pueden dar su deficiencia, en las personas, y los posibles beneficios con acciones sobre la autoinmunidad, algunas neoplasias y una leve mejora de la masa ósea, da pie a sostener que el suplemento de vitamina D3 debe ser una parte importante en la terapia.

Osteoporosis is the most common bone disease in the globalized world, with high impact on health care costs due to progressive increase in life expectancy and the existence of new diagnostic procedures. Bone fractures are the main consequence of this disease, which cause chronic pain, disability and loss of quality of life, and can even lead to death. Existing international clinical guidelines based on evidence from randomized trials give standards for the treatment of osteoporosis, especially its post-menopausal form, offering both pharmacological and non-pharmacological actions. Based on results from follow-up studies in a large number of patients, we currently discuss aspects of traditional therapeutic support, such as the use and dosage of calcium supplements. It is proposed that there may exist an apparent non-benefit from its intake among those with an adequate level of dietary calcium; it is possible that some of them may develop adverse events such as chronic constipation, diverticulitis, kidney stones or cardiovascular disease. Similarly, some studies suggest to use biphosphonates for a limited period of time, which associates with loss of efficiency and the possibility of adverse events, such as atypical femoral fractures and osteonecrosis of the jaw bone. This last adverse event is also described with the use of denosumab. What is more, among those who receive teriperatide there exists the infrequent possibility of developing neoplasms such as osteosarcoma, so that the recommendation is that its use cannot exceed 2 years. Finally, as a result of research on serum concentrations of vitamin D and their relationship with signs and symptoms that may present in its deficiency, as well as the possible benefits from vitamin D on autoimmunity, some neoplasms and a mild improvement in bone mass, we can affirm that the supplementation with vitamin D3 must be an important part in its therapy.

Terapia biológica en enfermedades reumatológicas / Biologic therapies in rheumatic diseases

El advenimiento del uso de terapias biológicas en Reumatología ha modificado significativamente el pronóstico de pacientes portadores de artritis reumatoide (AR), artritis juvenil (AJ), espondilitis anquilosante (EA), entre otras enfermedades. A diferencia de las terapias convencionales estos productos biológicos se dirigen a los llamados blancos terapéuticos ya sea estas una línea celular, un mediador inflamatorio o un receptor de superficie. Estos compuestos son producidos por células vivas mediante la tecnología del ADN recombinante. Estos compuestos pueden tener componentes humano y animal [quiméricos (Xi), humanizados (Zu)], o completamente humanos (H) lo cual se reconoce por las letras que se incluyen en el nombre de cada uno. En el campo de la Reumatología, el primer compuesto utilizado fue el etanercept (anti-factor de necrosis tumoral o anti-TNF) aprobado en 1998, pero otros anti-TNF han demostrado su beneficio en AR, como en EA y AJ. Los inhibidores de Interleucina (IL-1) casi no se usan en AR actualmente, pero si los inhibidores de IL-6, así como los agentes contra las células B y los agonistas de CTLA-4 (Cytotoxic T lymphocyte antigen). Existe asimismo un compuesto dirigido al BLyS (B-lymphocyte stimulator) el cual se usa en lupus eritematoso sistémico y otro dirigido al receptor activador del factor nuclear κB (RANKL, receptor activator of nuclear factor-κB ligand) que se usa en osteoporosis. Con el avance en el conocimiento de la patogenia de las enfermedades reumáticas, se vienen reconociendo otra blancos terapéuticas. En los años venideros, este campo ha de expandirse en proporciones geométricas.

The advent of biologic therapies in Rheumatology has modified significantly the prognosis of patients with rheumatoid arthritis (RA), juvenile arthritis (JA), ankylosing spondylitis (AS), among others. In contrast to the conventional therapies, these biological therapies are directed at specific targets being those a cell line, an inflammatory mediator, or a surface receptor. These compounds are produced by live cells using recombinant DNA technology. They can have human and animal components [chimerics (Xi), humanized (Zu)] or be completely human (H); this is recognized by the letters included in their names. The first compound used in Rheumatology was etanercept (antitumor necrosis factor) which was approved by the FDA in 1998; however other anti-TNF compounds have proven to be beneficial in RA as well as in AS and JA. The interleukin-1 (IL-1) inhibitors are rarely used in RA at thepresent time, but IL-6 inhibitors and agents directed against CTLA-4 (Cytotoxic T lymphocyte antigen) are. There is also a compound against BLyS (B-lymphocyte stimulator) which is used in systemic lupus erythematosus andother directed at RANKL (receptor activator of nuclear factor-κB ligand) which is used in osteoporosis. With the advances made in the understanding of the pathogenesis of the rheumatic diseases, new therapeutic targets are being recognized. In the years to come this field will expand in geometric proportions.

Riesgo de enfermedad tuberculosa en pacientes con artritis reumatoide / Tuberculosis risk in patients with rheumatoid arthritis

Antecedentes: Los estudios sobre riesgo de enfermedad tuberculosa (ET) en artritis reumatoide (AR) en pacientes no usuarios de terapia biológica son controversiales. Objetivo: Evaluar AR como factor de riesgo independiente para ET. Diseño: Estudio de cohortes no concurrente. Lugar: Red asistencial Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Perú, hospital docente. Participantes: Pacientes con AR no usuarios de terapia biológica. Intervenciones: Una cohorte de pacientes con AR no usuarios de terapia biológica (cumplimiento de criterios 1987 del ACR) fue pareada por edad y género con una cohorte control (pacientes con trastornos no inmunológicos). Se realizó una entrevista personal. El seguimiento para la cohorte AR se inició en el diagnostico de AR y culminó en el momento de la entrevista o en el diagnóstico de ET (los controles fueron seguidos el mismo periodo de tiempo). Se calculó la densidad de incidencia (DI) para ET en cada cohorte y el riesgo relativo (RR). La probabilidad de ET de acuerdo al tiempo de enfermedad fue comparada mediante curvas de Kaplan Meier. Se aplicó un modelo de Cox para ajustar drogas y patologías predisponentes (hazard ratio -HR). Principales medidas de resultados: Enfermedad tuberculosa en pacientes con artritis reumatoide. Resultados: La cohorte AR y los controles (667 y 664 pacientes, respectivamente) tuvieron 6 940,75 y 6 666,53 personas-año de seguimiento. La edad al diagnóstico...

Background: Studies on tuberculosis (TB) risk in patients with rheumatoid arthritis (RA) non-users of biological therapy show contradictory results. Objetives: To determine RA as independent risk factor for TB. Design: Non concurrent cohort study. Setting: Guillermo Almenara Asistential Net, Lima-Peru, a teaching hospital. Participants: Biological therapy non-users RA patients. Interventions: RA patients fulfilled the ARA 1987 diagnosis criteria and were biological therapy non-users. Control group was paired by age and sex to RA patients. Patients in control groups had non immunological disorders. Clinical information was completed by interviews. RA patients follow-up was started at the time of diagnosis and ended at the time of interview and/or TB diagnosis. Density incidence (DI) was found for each cohort and TB relative risk (RR) was calculated. To evaluate time length to TB evolution a Kaplan Meier curve was graphed and compared both groups with log-rank test. Drugs and predisposing TB pathologies were analyzed. Main outcome measures: Tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis. Results: Six hundred and seventy six out of 808 RA patients and 664 controls qualified for inclusion criteriaÆs. RA and control groups reached 6 940,75 and 6 666,53 follow-up patients-year, respectively. RA cohort mean age was 46,65 at RA diagnosis. Only 29,7 per cent of RA patients had a positive tuberculin reaction. Fifteen TB cases were identified in the RA cohort and 8 at the control group, yielding a mean DI of 216,1/100 000 and 122,1/ 100 000 patients-year respectively. TB RR was 1,8 (IC 95 per cent=0,8- 4,2), and after adjusting drugs and co-morbidity the HR was 1,69 (IC 95 per cent =0,26-10,93). Statistically significant difference was not found with Kaplan Meier curves comparison (p=0,19). Conclusions: We did not find a higher risk of rheumatoid arthritis patients to develop tuberculosis.