Insuficiência mitral secundária: entendimento de sua fisiopatologia e bases para indicação cirúrgica / Secondary mitral regurgitation: understanding the physiopathology and support to surgical indication

A sobrevida de pacientes com cardiomiopatia e insuficiência mitral secundária em classe funcionalIV da New York Heart Association é muito pequena em curtos períodos de observação, apesar dos progressos consideráveis obtidos com o tratamento médico. Tem sido demonstrado que o aparecimento da insuficiência mitral secundária piora o prognóstico e a qualidade de vida e que a correção da insuficiência mitral permite melhor controle do paciente. Nosso grupo propôs uma nova abordagem nesse subgrupo especial de pacientes, que consiste no implante de uma prótese menor que o anel mitral, para remodelar a base do coração, e na preserva-ção e tração dos músculos papilares e cordas tendíneas, com redução da esfericidade e remodelamento do ventrículo esquerdo. Analisamos 71 pacientes com insuficiência cardíaca refratária sob terapêutica clínica máxima, ope-rados entre dezembro de 1995 e agosto de 2001, incluindo as seguintes etiologias: isquêmica (38), idiopática (29), doença de Chagas (2), viral (1), e pós-parto (1). Todos os pacientes estavam em estágio terminal da doença, sob medicação otimizada, com mais de duas internações hospitalares nos últimos três meses; 7 estavam na unidade de terapia intensiva, recebendo drogas e em assistência circulatória com balão intra-aórtico; e 1 encontrava-se em choque cardiogênico. Os pacientes foram analisados de acordo com critérios clínicos, achados ecocardiográficos e morfologia do ventrículo esquerdo. A mortalidade hospitalar foi de 16,9 por cento (12/71) e o seguimento a médio prazo mostrou evidência de melhora clínica e de alguns parâmetros ecocardiográficos. Essa técnica, apesar da alta taxa de mortalidade (decorrente de outras condições clínicas na ocasião da cirurgia), oferece uma alternativa terapêutica promissora para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca refratária, com cardiomiopatia associada a regurgitação mitral secundária...

Transplante cardíaco e infecçäo / Cardiac transplantation and infection

Objetivo: O presente estudo visa avaliar a incidência de infecçöes, os agentes etiológicos, e a apresentaçäo clínica e a morbi-mortalidade operatória nos pacientes submetidos a transplante cardíaco na Universidade Federal de Säo Paulo. Casuística e Métodos: No período de novembro de 1996 a junho de 1998, 97 pacientes transplantados pela equipe de Cirurgia Cardiovascular da UNIFESP sobreviveram por período superior a uma semana após o transplante e foram analisados, retrospectivamente, quanto aos processos infecciosos diagnosticados. A idade dos pacientes variou de 3 a 63 anos (média de 44,4 + ou - 13,0 anos), sendo que a maioria apresentava miocardiopatia dilatada (46), seguida de chagásica (24) e isquêmica (23). O tempo de seguimento variou de 0,33 a 119 meses (36 + ou - 30,7 meses). Resultados: Dos 97 pacientes estudados, 16 (16,4 por cento) morreram, sendo infecçäo a principal causa, seguido pela rejeiçäo em 10 (10,30 por cento). As causas de óbito por infecçäo foram: sepse bacteriana em 6 pacientes, pneumonia em outros 6, infecçäo intra-abdominal em 2, toxoplasmose disseminada em 1 e infecçäo pelo citomegalovírus em 1. Ocorreram 142 episódios infecciosos diagnosticados distribuídos da seguinte forma: bacterianos 76 (52,5 por cento); virais 34 (28,8 por cento); fúngicos 20 (17,5 por cento) e protozoários 12 (12,4 por cento). Houve 8 episódios de reativaçäo da doença de Chagas (média 4,9 meses após o transplante) diagnosticados principalmente através do aparecimento de nódulos subcutâneos. Todos os casos de reativaçäo foram tratados com alopurinol e evoluíram bem. Conclusäo: Os dados apresentados mostraram o predomínio de infecçöes bacterianas que causaram maior mortalidade. Nos transplantados por doença de Chagas a reativaçäo da doença pode ser controlada adequadamente com uso de alopurinol. Os dados säo importantes para orientaçäo em nossa comunidade dos programas de transplantes, uma vez que traz à tona particularidades do nosso meio

Revascularizaçäo do miocárdio sem circulaçäo extracorpórea: resultados da experiência de 18 anos de sua utilizaçäo / Myocardial revascularization without extracorporeal circulation: results from 18 years experience

Introduçäo: A revascularizaçäo do miocárdio sem circulaçäo extracorpórea (CEC) é hoje alternativa de revascularizaçäo em expansäo näo estando ainda bem definidos os limites de sua aplicabilidade. Os autores revêem sua casuística global e discutem as indicaçöes ideais do procedimento baseados nos resultados obtidos. Casuística e Métodos: Säo analisados 2.495 pacientes operados sem CEC de outubro de 1981 a setembro de 1999 de um total de 10.656 pacientes revascularizados no período (23,4 por cento). As idades variaram de 32 a 90 anos, mediana 59, e o sexo masculino predominou (67 por cento). Insuficiência coronária crônica foi responsável por 70,8 por cento das indicaçöes operatórias e a maioria dos pacientes recebeu 2 pontes (51,5 por cento). Resultados: A mortalidade (30 dias) global foi de 1,9 por cento (48/2495) e a morbidade referente a eventos maiores foi significativamente menor em um subgrupo deste material que foi prospectivamente. Apenas 45 por cento dos operados necessitaram de transfusäo sangüínea contrastando com 90,5 por cento dos operados com a técnica convencional. A aplicabilidade da técnica que no global foi de 23 por cento nos últimos três anos foi de 36,8 por cento, 35, l por cento e 42,2 por cento. Conclusäo: A revascularizaçäo do miocárdio sem CEC é alternativa segura de tratamento da insuficiência coronária observando-se um aumento progressivo de sua aplicaçäo nos últimos anos. Permite o tratamento de um subgrupo de pacientes com baixa mortalidade hospitalar e menor incidência de complicaçöes pós-operatórias, devendo seu uso ser expandido nos próximos anos com a introduçäo dos estabilizadores, manobras especiais e a revascularizaçäo funcional

Revascularização do miocárdio através de minitoracotomia esquerda / Myocardial Revascularization through Small Left Anterior Thoracotomy

PURPOSE: To analyze the results of myocardial revascularization through small left anterior thoracotomy utilizing the left thoracic internal artery (LTIA) to left anterior descending coronary artery (LAD) without cardiopulmonary bypass, in order to simplify the operative procedure. METHODS: From September/95 till August/96 we operated on 45 patients with lesions in LAD or LAD and diagonal arteries that were revascularized with an anastomoses of the LTIA to LAD or LAD and diagonal as composite grafts, through left anterior small thoracotomy. In the second postoperative day 43 out of 45 patients were restudied with arteriography and/or transthoracic echocardiography that showed excellent patency in 39 of them. RESULTS: Six patients with obstruction or stenoses were reoperated through median sternotomy without complications. We did not observe flow through intercostal arteries in these restudies except in cases of obstructed anastomosis, showing that it is not necessary to ligate these branches. We observed too, excellent correlation between angiographic patterns and diastolic flows detected in the thoracic internal artery with transthoracic echocardiography. CONCLUSION: These initial results suggest that this approach may be good to a subset of patients with lesions in LAD and/or diagonal arteries and if associated with complementary angioplasties of other coronary arteries may be the best choice of invasive treatment of coronary insufficiency in a near future.

Revascularizaçäo do miocárdio sem circulaçäo extracorpórea: análise dos resultados em 15 anos de experiência / Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass: results of 15 years' experience

A revascularizaçao miocárdica sem circulaçao extracorpórea agora se constitui numa alternativa de tratamento cirúrgico de cardiopatia isquêmica de interesse crescente. O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados obtidos ao longo de 15 anos de experiência ininterrupta. De setembro de l981 a março de 1996, 1549 pacientes foram operados sem o auxílio do coraçao-pulmao artificial, o que constitui cerca de 18 por cento do total de pacientes operados no período. As idades variaram de 28 a 86 anos, oscilando em torno de 57 anos, sendo l126 do sexo masculino e 423 do feminino. O número de pontes variou de l a 5, com média de 1,7 pontes/paciente. A técnica nao constituiu problema especial para o emprego de enxertos arteriais, sendo as artérias torácicas internas utilizadas em 1140 artérias coronárias. Em 1515 pacientes a via de acesso foi a esternotomia mediana e, em 34, a toracotomia anterior esquerda mínima. A mortalidade operatória global foi de 2,4 por cento (38/1549), sendo a principal causa o mau débito cardíaco em pacientes operados em isquemia aguda, sendo 8 sob auxílio de balao intra-aórtico. Os resultados desta experiência permitem concluir que a revascularizaçao do miocárdio sem circulaçao extracorpórea é uma excelente alternativa de revascularizaçao para determinado subgrupo de pacientes, oferecendo baixa mortalidade e morbidade pós-operatória, sendo especialmente indicada em pacientes com complicaçoes clínicas pré-existentes e de maior risco operatório.

Revascularizaçäo miocárdica sem circulaçäo extracorpórea: resultados cirúrgicos em 1090 pacientes / Coronary Artery Bypass Surgery Without Cardiopulmonary Bypass. Surgical Outcome in 1090 Patients

PURPOSE--To report our experience of 12 years of myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass (CPB) and to discuss its expanding surgical indications. METHODS--This technique was employed in 1090 patients, between September/81 and April/93, corresponding to 17.4 per cent of all revascularized patients. Regarding gender, male patients were the majority (73.7 per cent) and ages ranged from 28 to 86 year-old (mean 57). Chronic coronary insufficiency was the main indication (69.4 per cent) and 18.9 per cent of our global experience were operated on during acute ischemia. The average number of grafts per patient was 1.6 and internal mammary artery was utilized in 60.1 per cent of patients. Left anterior descending coronary artery and right coronary artery were the coronary arteries most often treated. RESULTS--Our hospital mortality rate was 2.5 per cent (28/1090) although it was 7 per cent for patients over 70 years. The most common cause of death was cardiogenic shock after failed angioplasty. Postoperative complications included AMI in 4.8 per cent, arrhythmias in 5.5 per cent and pulmonary in 3.2 per cent. Mean of any type of blood derivate utilization was 0.28 units/patients. CONCLUSION--Myocardial revascularization without CPB is a valid alternative in a selected cohort of patients and it is performed with low morbidity and mortality. Nowadays it represents an excellent tactical option for high-risk patients and in failed angioplasties