Treatment strategies and outcome of parvovirus b19 infection in kidney transplant recipients: a case series and literature review of 128 patients.

Abstract Background There is no specific antiviral treatment for parvovirus B19 (PVB19) infection. Objective The objective of this study was to study the treatment and outcome of PVB19 infection in kidney transplant recipients (KTR) at our institution, and cases published in the medical literature. Methods We conducted a retrospective review of PVB19 infection in KTR at an academic medical center over a 16-year period and summarized the data on its treatment and outcome in 120 KTR in the medical literature. Results In our cohort of eight patients, the median time to the onset of PVB19 disease was 7.2 weeks after transplantation. All patients had severe aregenerative anemia (mean hemoglobin (Hb) of 6.2 ± 1.0 g/dl); all were treated with a reduction in their immunosuppressive regimen and the administration of single-dose intravenous immunoglobulin (IVIG) (mean total dosage of 0.87 ± 0.38 g/kg). The median time to anemia improvement (Hb >10 g/dl) was 3-week post-treatment. No recurrences were documented during follow-up (median 25 months). Among 128 patients (including our cohort of 8 and 120 reported in literature), therapeutic strategies included: 43% IVIG alone, 39% IVIG and reduced immunosuppression, 9% reduction of immunosuppression, and 9% conservative therapy. Clinical relapses were observed in 35% of 71 reported cases. Conclusions In KTR, decreasing immunosuppression and the administration of low-dose immunoglobulin seem to be not worse than the standard dose in PVB19 infection.

Primer foro de bioética en trasplantes acontecido en Aguascalientes, México del 2 al 4 de septiembre de 2010 / First forum on bioethics in transplantation: aguascalientes, México: September 2-4 2010

El Foro de Bioética en Trasplantes fue concebido en el seno de la Sociedad de Trasplantes de América Latina y el Caribe ante la necesidad de crear un espacio que permitiera analizar la problemática existente en la región y avanzar en planes que garanticen accesibilidad, transparencia y calidad en la actividad de trasplante en América Latina y el Caribe, la cual constituye una región multicultural de gran diversidad y de grandes contrastes , que posee además puntos de confluencia en relación con los trasplantes pues, a pesar de su desarrollo dispar en educación y salud, los esudios de los últimos diez años revelan que todos, sin excepción, crecen en esta actividad en forma progresiva. Los resultados del Registro Latinoamericano de Trasplantes demuestran que la actividad de donación con donante fallecido aumentó en 6 años 3.8 pmp, con una perspectiva de alcanzar 10 años un promedio de 20 pmp a un ritmo de crecimiento de 1-1,5 pmp anual. Los temas seleccionados fueron: Donante vivo, Turismo y comercio de trasplantes, Papel del Estado en la Legislación, Distribución y Cobertura para trasplantes y Acceso y calidad de Inmunosupresión.

Inmunosupresión para receptores de trasplante renal: estrategias actuales / Immunosuppression for kidney transplant recipients: current strategies

Immunosuppressive therapy aims to protect transplanted organs from host responses. The success achieved during the last two decades in patient and graft survival is mainly related to the development and clinical use of efficacious immunosuppressive drugs. Nevertheless, the challenge of achieving a balance of adequate graft protection while minimizing the adverse consequences of excessive immunosuppression in the long-term continues. Current maintenance immunosuppression for renal transplant recipients generally consists of a calcineurin inhibitor plus an adjunctive antiproliferative agent, and steroids. The addition of induction therapy with a variety of monoclonal or polyclonal antibodies provides a more potent immunosuppression and its use is more relevant in patients with a high immunological risk. More recently, mammalian target of rapamycin inhibitors have been incorporated in different schemes proven its efficacy in a number of protocols. The incidence of acute rejection is now in its lower historical percentage and excellent results are reported from many transplant centers all over the world due mainly to a judicious combination of these drugs evaluated through many clinical studies. However, long-term use of immunosuppressive drugs convey inherent risks which translate in an increase of cancers and infections, among others. Ongoing investigations and clinical protocols involving new immunosuppressive drugs and biological agents are yielding important information on how to obtain tolerance or the nearest to this goal. Furthermore, there should be a continuous improvement in patient and graft survival, as the use of different immunosuppressive agents for induction and maintenance are individualized (adapted to each patient).

La terapia inmunosupresora empleada en receptores de trasplante tiene el objetivo de proteger el injerto de la respuesta inmunoloógica generada por parte del huésped. El éxito logrado en el transcurso de las últimas dos décadas en la supervivencia de receptores e injertos, ha dependido en gran medida del desarrollo y uso clínico de fármacos inmunosupresores de probada eficacia. Empero el enorme beneficio que han representado, el reto continúa para mantener un balance adecuado entre la protección inmunológica del injerto y la minimización de las consecuencias adversas derivadas de su indispensable utilización a largo plazo. La terapia inmunosupresora actual de mantenimiento en receptores de trasplante renal consiste habitualmente en la administración de un inhibidor de calcineurina, un agente antiproliferativo, como adyuvante, y esteroides. La adición de terapia de inducción, con modalidades biológicas de anticuerpos mono o policlonales, proveen un mayor grado de inmunosupresión y su empleo adquiere gran relevancia en pacientes con mayor riesgo inmunológico. En una etapa más reciente, los inhibidores del blanco de rapamicina han sido introducidos en varios esquemas después de probar su eficacia en múltiples protocolos. La incidencia de rechazo agudo ha alcanzado sus más bajos índices históricos y los resultados alcanzados en muchos centros de trasplante del mundo son excelentes, derivados en gran medida de la combinación juiciosa de estos fármacos, evaluados en una gran variedad de estudios. El empleo crónico de estos fármacos conlleva riesgos inherentes que se traducen en riesgos incrementados para el desarrollo de infecciones y neoplasias, entre otros. Así, mientras esperamos nuevos avances derivados de una gran profusión de estudios de investigación y protocolos clínicos con nuevas drogas inmunosupresoras y compuestos biológicos, encaminados a obtener tolerancia o lo más cercano a este propósito, deberemos ser capaces de continuar mejorando la vida funcional de la mayoría de los injertos y, desde luego, de sus receptores, "individualizando" (de acuerdo con los riesgos de cada paciente) el empleo de los agentes inmunosupresores disponibles para inducción y mantenimiento.

Efectividad de la terapia anticipada con ganciclovir en receptores de trasplante renal de alto riesgo (R-/D+) para desarrollo de enfermedad por citomegalovirus / Effectiveness of preemptive therapy with ganciclovir in recipients of renal transplants at high risk (R-/D+) for the development of cytomegalovirus disease

Current management of renal transplant recipients who are CMV seronegative (R-) and receive an organ from a seropositive donor (D+) is controversial. These patients are at high risk for CMV disease and are usually treated with ganciclovir prophylaxis at variable dose and duration. An alternative to this approach is to administer ganciclovir only to those patients who are identified by virological markers to be at the highest risk to develop the disease (preemptive therapy). This prospective trial was conducted to asses the value of preemptive therapy to prevent CMV disease in R-/D+ kidney transplant recipients on triple drug immunosuppression without antilymphocyte induction. Sixteen adults receiving their first kidney transplant were enrolled and followed with pp65 antigenemia assay performed biweekly for the first 16 postransplant weeks, and then monthly to complete 12 months. Ganciclovir (5 mg/kg/day i.v., for 15 days) was administered as preemptive therapy upon detection of one or more antigen-positive cells per 150 x 10(3) peripheral blood leucocytes examined. For those receiving preemptive therapy, pp65 antigenemia was also repeated after completion of the regimen. CMV antigenemia was detected in 7/16 patients. At mean follow-up of 9 months (4-12 m) none of the 16 patients developed CMV disease. CMV serology (IgM) became positive in all patients after the first antigenemia result. The last follow-up mean serum creatinine (SCr) level was similar in both groups (1.35 mg/dL). In CMV R-/D+, the use of preemptive therapy guided by pp65 antigenemia is effective in preventing CMV disease. By using this strategy, 9 of 16 patients were spared ganciclovir prophylaxis with no effect on rejection or CMV disease. The clinical benefit and cost/effectiveness of this strategy should be evaluated against universal prophylaxis in these high-risk patients.

Asymtomatic gallstones and duration of cyclosporine use in kidney transplant recipients

Antecedentes. El uso de ciclosporina (CsA) en receptores de trasplante se ha asociado al desarrollo de colelitiasis. En este estudio exploramos el papel del tiempo bajo terapia con CsA en esta asociación, en receptores de trasplante renal (RTR) adultos asintomáticos. Métodos. Se efectuó un estudio transversal en 140 RTR con tiempo variable de seguimiento post-trasplante (SPT) y sin historia de enfermedad biliar sintomática. A todos los pacientes se les realizó ultrasonido de abdomen. De acuerdo al esquema de inmunosupresión, los pacientes fueron clasificados en tres grupos: azatioprina + prednisona (grupo 1, n=37), azatiporina + prednisona + CsA < 24 meses (grupo 2, n=58), o azatioprina + prednisona + CsA = 24 meses (grupo 3, n=45). Se analizaron concomitantemente: la edad al momento de la realización del ultrasonido, el género, el tiempo transcurrido desde el trasplante, la existencia de enfermedad viral hepática crónica, número de embarazos, empleo de anticonceptivos orales, lípidos séricos, diabetes e índice de masa corporal. Resultados . La mediana de edad fue de 38, 31 y 36 años en los grupos 1, 2 y 3 respectivamente. La relación hombre: mujer en los mismos grupos fue 1.5:1, 1:1 y 2:1. El tiempo promedio de SPT fue de 130, 48 y 53 meses, respectivamente (p=0.0001). Se encontró colelitiasis en 3 (8 por ciento) RTR del grupo 1, en 9 (16 por ciento) del grupo 2 y en 10 (22 por ciento) RTR del grupo 3 (p=0.214). El análisis ajustado al tiempo de SPT mostró que la asociación entre el tiempo de empleo de CsA y la prevalencia de litiasis fue significativamente mayor entre aquellos RTR con mayor tiempo de empleo de CsA (OR=6.1, p=0.046). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos, en las otras variables analizadas. Conclusiones: Los RTR que reciben CsA por más de dos años muestran una mayor prevalencia de colelitiasis.

Leiomiosarcoma asociado con el virus de Epstein-Barr en un adulto con trasplante renal / Leiomyosarcoma associated with epstein-barr virus in an adult with renal transplant

Recientemente se informó la asociación del virus de Epstein-Barr (VEB) y los tumores de músculo liso, principalmente en niños inmunosuprimidos; pero el papel que juega en la patogenia de estos tumores, no se ha esclarecido. Informamos un caso en que establecimos la presencia de VEB y leiomiosarcoma en un hombre de 28 años con insuficiencia renal crónica terminal que en 1994, recibió un trasplante renal. En 1996 ingresó con lesiones nodulares en ambas bases pulmonares, hígado, bazo, car anterior del muslo izquierdo y ganglios retroperitoneales; un año después falleció. En las biopsias de muslo e hígado se observó leiomiosarcoma. Las reacciones de inmunoperoxidasa fueron positivas para vimentina y para actina de músculo liso. La hibridación in situ fue positiva para antígenos nucleares del VEB (EBNA-2) en células neoplásicas. Este caso corresponde al primer sarcoma observado en pacientes trasplantados en nuestra institución como un caso poco frecuente de leiomiosarcoma asociado a VEB en adulto

Neoplasias malignas en pacientes con trasplante renal / Malignants neoplasms in patients with renal transplant

Además del riesgo de la pérdida de la función del injerto por rechazo inmunológico, el paciente con transplante renal también está expuesto al riesgo de desarrollar tumores malignos. Se comunica la experiencia en el diagnóstico y tratamiento del cáncer en pacientes con trasplante renal. De agosto de 1967 a diciembre de 1991 se realizaron 338 trasplantes renales en 318 pacientes. De este total, 16 sujetos (5.4 porciento) desarrollaron 25 enfermedades malignas, mismas que fueron diagnosticadas con bases clínicas e histopatológicas. Se analizaron: tipo de tumor, edad, sexo, fuente de injerto, esquema de inmunosupresión, tiempo para diagnóstico del tumor, curso clínico, tratamiento y seguimiento.

Cortocircuitos intrahepáticos en hipertensión portal / Intrahepatic shunts in portal hypertension

El cortocircuito intrahepático es aquella fracción del flujo de la vena porta y de la arteria hepática que no pasa por los sinusoides hepáticos debido a la presencia de comunicaciones vasculares entre estos elementos y las venas hepáticas, dirigiendo dicho flujo sanguíneo directamente a la circulación general. El aumento de cortocircuitos puede tener alguna relación pronóstica con la presencia de encefalopatía y hemorragia posterior a cirugía de hipertensión portal. Incluso, se ha tratado de relacionar con la mortalidad operatoria y sobrevida a largo plazo. En nuestra institución se llevó a cabo un estudio de 74 pacientes en donde se practicaron determinaciones de cortocircuitos por arteria hepática y vena porta. Los valores encontrados para la arteria hepática fueron de 12.98 + ou - 11.44% en el grupo de pacientes operados (I) y de 7.56 + ou - 5.9% en el grupo no operado (II). Los valores para la vena porta fueron de 35.19 + ou - 19.26% en el grupo I y de 39.5 + ou - 29.09% en el grupo II. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos al comparar la frecuencia de hemorragia, mortalidad operatoria y sobrevida a largo plazo. Sin embargo, en los resultados por vena porta se observa que el 70% de los pacientes que presentaron encefalopatía postoperatoria tenían un promedio de cortocircuitos de 55.5%. Se concluye que en los pacientes con hepatopatía experimentan elevación de los cortocircuitos intrahepáticos. Hay una mayor frecuencia de encefalopatía postoperatoria en aquellos casos que tienen más de 35% de cortocircuitos por vena porta. Se puede decir que el tipo de cortocircuitos es útil como parámetro para seleccionar el tipo de cirugía derivativa en el manejo del enfermo con hipertensión portal hemorrágica