Ictericia obstructiva por carcinoma de vesícula / Obstructive jaundice secondary to an occult gallbladder carcinoma

Se presentan 2 observaciones de ictericia obstructiva por cáncer oculto de vesícula. En el primero se consideró que existía un carcinoma primario de la vía biliar principal y se efectuó una resección del hepatocolédoco. En el segundo se diagnosticó cáncer de páncreas con metástasis ganglionares y se realizó una coledocoduodenoanastomosis. Se debe sospechar un carcinoma de vesícula en las obstrucciones neoplásicas de la vía biliar principal asociadas a una litiasis biliar. Un cuidadoso examen de la vesícula abierta puede evitar resecciones innecesarias

Modificaciones dinámicas de los conductos biliar y pancreático en la obstrucción aguda litiásica del colédoco distal / Dynamic changes in biliary and pancreatic ducts in acute lithiasic obstruction of the distal choledocus

Se investigó la historia natural de la obstrucción aguda litiásica del colédoco distal mediante el monitoreo ecográfico de las modificaciones de los conductos biliar y pancreático. En 78 enfermos con dolor agudo supramesocólico y litiasis biliar la ecografía realizada durante el dolor permitió identificar a 25 con obstrucción litiásica del colédoco inferior. Todos fueron estudiados cada 12 horas por ecografía, mientras duró el dolor, y luego cada 24 horas, midiéndose las variaciones del diámetro de los conductos biliar y pancreático. Todos fueron operados 8-10 días después del ingreso. En el preoperatorio ninguno fue alimentado por vía oral y en todos se realizó tamizado de las materiais fecales. En 9 casos existió migración litiásica transpapilar. En todos la ecografía demostró una variación del diámetro coledociano, después de la migración, superior al 50% del diámetro máximo alcanzado. Las migraciones se produjeron de 3 a 9 días después del ingreso, pero en la mayoría de los casos el dolor epigástrico databa de días o semanas antes. El momento de la migración no se correlacionó con el cese del dolor epigástrico sino con el colapso del diámetro del colédoco. En 13 enfermos persistían cálculos en el colédoco distal durante la cirugía electiva. En 4 pacientes con cálculos persistentes y en 3 con cálculos migradores se observaron dilataciones transitorias del conducto de Wirsung. Ninguno de los 25 enfermos desarroló una pancreatitis aguda. En opinión de los autores la migración litiásica es un proceso lento. En consecuencia los enfermos con cálculos migradores pueden ser considerados portadores de cálculos coledocianos distales. La dilatación simultánea de ambos conductos es insuficiente para provocar una pancreatitis aguda en enfermos hospitalizados y con el páncreas en reposo

Frecuencia y gravedad del calculo papilar persistente en la pancreatitis aguda / Frequency and severity of persistant papillary calculi in acute pancreatitis

En 49 enfermos con pancreatitis aguda biliar se investigó la presencia de cálculos papilares persistentes, así como su relación con la gravedad de la pancreatitis según los signos de Ranson, y su asociación a un conducto de Santorini funcionante. Se observaron 8 cálculos persistentes en 39 pancreatitis leves y 2 en 10 pancreatitis graves. De 5 enfermos con pancreatitis leves y cálculos papilares persistentes en ninguno se observó un conducto de Santorini funcionante. El cálculo papilar persistente no parece agravar el pronóstico de la pancreattis aguda biliar. Las pancreatitis leves asociadas a un cálculo papilar persistente no pueden explicarse por la presencia de un conducto de Santorini funcionante. Los autores postulan la hipótesis que los cálculos responsables de la pancreatitis, tanto los migradores como los persistentes, se instalarían en la papila días o semanas antes de la pancreatitis. Esta se produciría cuando al cálculo se agregan otros factores tales como una vigorosa estimulación nerviosa u hormonal de la secreción pancreática, isquemia u obstrucción linfática

"By-pass" colonico en el cáncer esofágico avanzado / Colonic by-pass in advanced esophageal cancer

Se presentan 17 esofagocoloplastias izquierdas efectuadas como tratamiento paliativo de la disfagia en enfermos por cáncer esofágico avanzado. Se consideró que el cáncer era irresecable por broncoscopia. toracotomía exploradora, o por la extensión a ganglios celíacos de la enfermedad. Cinco enfermos fallecieron dentro de los primeros 2 meses por causas relacionadas con la operación, 11 pacientes sobrevivieron de 3 a 14 meses (promedio: 6,5 meses) y otro vive actualmente a los 5 meses de la cirugía. Diez enfermos toleraron una dieta oral completa desde la operación y 2 requirieron dilatación de la anastomosis cervical (1 caso por estrechez inflamatoria y 1 por estrechez neoplásica). El "by-pass" colónico es un método que se puede comparar favorablemente con otras formas más habituales de tratamiento paliativo del cáncer esofágico avanzado

Tumores carcinoides del yeyunoileon / Carcinoid tumors of the jejunoileum

Se presenta una serie de 12 tumores carcinoides del intestino delgado. Tres fueron hallazgos de necropsia. Ocho fueron operados de urgencia y 1 fue un hallazgo casual. En ninguno se realizó el diagnóstico correcto en el preoperatorio. La causa más frecuente de cirugía fue la obstrucción intestinal, casi siempre debida a la fibrosis peritumoral. De 4 enfermos seguidos en el postoperatorio 2 fallecieron a los 6 y 10 años respectivamente por recidiva de la enfermedad. Se describen detalles técnicos a tener en cuenta durante la cirugía de los pequenos carcinoides

Significado y pronóstico del flemón pancreático / Significance and prognosis of pancreatic phlegmons

Se presentan 10 flemones pancreáticos, observados en una serie de 71 pancreatitis agudas tratadas entre 1980 y 1985. En 8 la pancreatitis fue grave y en 2 leve. La etiología fue biliar en 7 casos, alcohólica en 2 e idiopática en 1. La tomografía computada demostró que en 6 casos las lesiones peripancreáticas predominaban sobre el aumento de tamaño del páncreas (tipo I) y que en 4 existía un gran aumento de tamaño del órgano con mínima reacción peripancreática. La velocidad de resolución espontánea de los flemones tipo I es variable. Su persistencia no parece depender de la presencia de cálculos coledocianos, ya que en esta serie, 2 enfermos operados en los que el flemón se resolvió rápidamente, presentaban cálculos en el colédoco inferior. En el tipo II las imágenes de agrandamiento pancreático pueden persistir hasta más de 1 año después del episodio agudo. La oportunidad de la cirugía biliar deferida en el flemón del tipo I es difícil de establecer, aunque quizás convenga esperar la resolución completa de las lesiones peripancreáticas. La cirugía temprana directa sobre el páncreas está contraindicada debido al riesgo de infección. Todos los enfermos superaron el episodio agudo con tratamiento médico y falleció 1 en el postoperatorio de la cirugía biliar electiva por reactivación de la pancreatitis

Oportunidad quirúrgica en la pancreatitis aguda: tratamiento médico inicial y cirugía de las complicaciones / Indication for surgery in acute pancreatitis: initial medical treatment and surgical treatment of complications

Entre 1980 y 1984 fueron tratados 64 enfermos consecutivos con pancreatitis aguda sin mortalidad. Todos ellos habían ingresado dentro de las primeras 72 horas de iniciada la enfermedad. Según los signos de Ranson el 74% eran pancreatitis leves y el 26% graves. Sólo 5 fueron operados durante la primera semana, 2 por complicaciones biliares precoces y 3 por duda diagnóstica. Los restantes 59 superaron el episodio agudo con tratamiento médico. Un plazo de 24-48 horas para evaluar la eficacia del tratamiento médico es insuficiente. En ésta serie ninguna de las pancreatitis graves mejoró ostensiblemente con tratamiento médico en menos de 72 horas. Sin embargo sólo una operada precozmente y ello debido a que existía dupla diagnóstica. Se hallaron 5 cálculos alojados en la papila en 31 enfermos con pancreatitis biliar, operados en forma diferida. Esto indicaría que el cálculo papilar persistente no agrava la evolución de la pancreatitis. La ausencia de complicaciones sépticas en éste estudio se debe problablemente a que se evitó de manera sistemática la cirugía directa precoz sobre el páncreas

Fistula arterioportal congenita. / Congenital arterioportal fistula

Se presenta un enfermo de 37 anos de edad, con una fistula arterioportal congenita, que desarrollo un cuadro septico luego de un estudio angiografico e intento de embolizacion transarterial. Dicha fistula comprendia la arteria gastroduodenal, y un aneurisma venoso que comunicaba con la vena porta. La evaluacion clinica y hemodinamica del paciente descarto la existencia de hipertension portal, y de otros sindromes vasculares esplacnicos o sistemicos. La extirpacion quirurgica de la malformacion controlo la sepsis, y el enfermo ha permanecido asintomatico en los 12 meses que lleva de seguimiento. Este caso demuestra que la presencia de una fistula arteriovenosa celiaca no necesariamente produce hipertension portal. Se necesita la asociacion con un bloqueo venoso intra o extrahepatico capaz de aumentar la resistencia vascular. La embolizacion es un tratamiento inadecuado, que resulta por lo general insuficiente, y no exento de peligros. La reparacion debe ser quirurgica adaptando la tactica a las caracteristicas y localizacion de la fistula

Reflujo enterogastrico postoperatorio / Postoperative enterogastric reflux

Se presentan 3 casos del sindrome de reflujo enterogastrico postoperatorio;en todos se habia realizado una gastrectomia de tipo Billroth II. El diagnostico se realizo por exclusion, ya que la endoscopia y la biopsia gastrica son de poca utilidad en estos casos. Se obtuvieron buenos resultados con la interposicion yeyunal isoperistaltica en 2 casos y con la Y en 19 de Tanner en el restante. En la actualidad no existe ningun metodo diagnostico diferencial con otras patologias y una rigurosa seleccion de los enfermos evitan operaciones innecesarias

Signos pronosticos en la pancreatitis aguda. / Prognostic sings in acute pancreatitis

Se estudiaron los signos pronosticos de Ranson en una serie de 25 pancreatitis agudas. Se diagnosticaron 22 pancreatitis leves y la evolucion demostro en todos los casos la certeza del pronostico inicial.Dos de la pancreatitis leves eran hemorrate correlacion entre los signos clinicos y la anatomia patologica. En 3 pancreatitis biliares leves operadas electivamente se hallo un calculo alojado en la papila lo que demuestra que no todo calculo papilar persistente es causa de necrosis pancreaticas progresiva. De 3 pancreatitis clasificadas como graves, 2 fueron necroticas y una hemorragica. Los signos pronosticos son utiles para comparar serie y realizar estudios prospectivos. No creemos que sean de utilidad para indicar o evitar la cirugia en el periodo inicial de la pancreatitis de acuerdo el numero de signos positivos. En esta serie, todos los enfermos fueron tratados medicamente durante la primera semana, y solo hemos operado precozmente cuando existia duda diagnostica

Pancreatitis aguda necrohemorragica.Estudio anatomo-clinico. / Acute necrotizing hemorrhagic pancreatitis.Anatomo-clinical study

El estudio necropsico de 12 enfermos fallecidos por pancreatitis aguda necrohemorragica, revelo que solo uno de ellos presentaba una necrosis de coagulacion masiva del parenquima. En los 11 restantes, existia una necrosis hemorragica intersticial y capsular, con el parenquima pancreatico relativamente indemne. En estos casos el parenquima funcionante asociado a la necrosis capsular determinaron una grave retroperitonitis disecante y sepsis generalizada. La pancreatectomia estaria indicada en la necrosis masiva del parenquima.En la necrosis hemorragica intersticial,la pancreatectomia no seria indispensable, si se pudiera evitar la digestion enzimatica retro e intraperitoneal mediante la colocacion oportuna de multiples drenajes y el tratamiento simultaneo de la enfermedad biliar