ABSTRACT
O presente trabalho analisa medidas institucionais tomadas pelo Hospital Municipal e Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha para a melhoria do preenchimento do prontuário do paciente, e relata as ações da Comissão de Revisão de Prontuário, que em parceria com a Assessoria de Qualidade, instituiu desde 2005 a auditoria nos prontuários e, posteriormente, em 2008, implantou o Serviço de Auditoria do Prontuário do Paciente, que realiza auditoria retrospectiva após alta. Em média são auditados entre 450 e 500 prontuários por mês, o que representa média de 50 por cento das internações. Inicialmente, as não conformidades referentes à identificação de alguns profissionais e à identificação do paciente ficaram acima de 10 por cento. Várias medidas foram tomadas para alterar a situação, entre elas a criação do Manual do Prontuário; refinamento da padronização dos formulários; aula obrigatória e curricular para residentes; e aula pocket sobre a utilização dos formulários usados apenas por cada setor. Também foi criado o Check List setorial, que funciona como uma planilha de auditoria mais concisa, utilizado para conferência direta dos formulários de cada setor e funcionando como auditoria concorrente realizada ainda enquanto o paciente está hospitalizado. Concluiu-se que a auditoria é um elemento essencial para mensurar a qualidade assistencial.