Cirugía axilar endoscópica: modelo de entrenamiento animal / Axillary endoscopic surgery: an animal training model

El objetivo del presente estudio fue desarrollar una herramienta de entrenamiento para la cirugía endoscópica axilar y evaluar su aplicabilidad en un modelo animal. Se realizaron 20 disecciones endoscópicas axilares en 10 cochinos vivos anestesiados. La evaluación de la adquisición de destrezas se realizó a traves de la comparación del tiempo requerido para cada intervención quirúrgica, registrandose de manera secuencial durante un período de seis meses en una serie de tres fases. Se utilizaron cochinas hembras, domésticas, libre de patógenos raza Landrace, eutróficas de tamaño mediano (peso entre 25 y 35 kilogramos), y edad que varió entre 3 y 4 meses, del bioterio del Instituto de Cirugía Experimental de la Universidad Central de Venezuela. El tiempo medio de disección fue de 25.6 + 7.09 minutos. El contenido axilar fue identificado bajo visión endoscópica en 85% de los casos. Las complicaciones intraoperatorias ocurrieron en dos disecciones incluyendo hemorragia incontrolable y enfisema subcutáneo. El tejido fibroglandular fue removido en el 90% de las disecciones. En todas las disecciones axilares se empleó la disección roma digital y la insuflación continua de CO2 entre 8-10 mmHg. En este estudio se logró diseñar un modelo animal como paso inicial de la disección linfática axilar endoscópica en el contexto de un Instituto Experimental. Con el modelo en cochinos vivos, el cirujano puede aprender a manejar las estructuras atraumáticamente para obtener hemostasia, a remover ganglios linfáticos y a usar instrumentos endoscópicos en un espacio cerrado de complicada anatomía con una gran cantidad de estructuras nerviosas y vasculares, lo que permite el desarrollo de un modelo de entrenamiento de destrezas endoscópicas avanzadas.

The objetive of this study was to develop a training tool for endoscopic axillary surgery and evaluate their applicability in an animal model. We performed 20 endoscopic axillary dissection in 10 anesthetized living pings. The assessment of skill acquisition was made by comparing the time required for each surgery sequentially recorded over a period of six months in a series of three phases. Filthy females were used, domestic, Landrace pathogen free, eutrophic, medium size (weighing between 25 and 35 kg), and age ranged from 3 to 4 months, the animal facility of the Instituto Experimental de Cirugía of the Universidad Central de Venezuela. The mean length of dissection was 25.6 + 9.7 minutes. The axillary contents were identified under endoscopic vision in 85% of cases. Surgical complications ocurred in two dissection including uncontrolled bleeding and subcutaneous emphysema. Fibroglandular tissue was removed in 90% of dissection. In all axillary dissection blunt dissection was used as well as digital and continuous CO2 insufflation between 8-10 mmHg. It was possible to desing an animal model as an initial step of endoscopic axillary lymph node dissection in the context of an Experimental Institute. With the model in live pigs, the surgeon can leam to manage endoscopic instrumens used in a confined space of complex anatomy with a lot of nerve and vascular structures, to treat the structure for atraumatic hemostasi and to remove lymph nodes, allowing the development of an advance model for endoscopic skills training.

Mesotelioma papilar: bien diferenciado / Peritoneal mesothelioma: well differentiated

El mesotelioma peritoneal es un tumor raro con problemas diagnósticos y terapéuticos, asociado comúnmente a la exposición de asbesto y amenudo rápidamente fatal. El mesotelioma papilar bien diferenciado es una variedad menos agresiva del tumor, caracterizada por un curso indolente y un buen pronóstico. Presentamos el caso de un paciente masculino de 34 años quien consultó por ascitis sin evidencia de hipertensión portal, de enfermedad hepática o de neoplasia intraabdominal. A través de la laparoscopia diagnóstica fueron encontrados nódulos que cubrían el peritoneo parietal y el epiplón mayor, obteniéndose biopsia cuya inmunohistoquímica resultó positiva para el calretina y los citoqueratinas. El paciente fue tratado con terapia de citos táticos primaria. La ascitis progresiva fue el único síntoma clínico en este paciente, mientras que la enfermedad hepática, la hipertensión portal y las neoplasias intraabdominales gastrointestinales fueron descartadas por clínica, laboratorio e imágenes. La biopsia por laparoscopia reveló mesotelioma papilar bien diferenciado como enfermedad subyacente. La inmunohistoquímica es indispensable para establecer el diagnóstico de esta rara neoplasia que es aún más infrecuente en hombres con ausencia de una historia de exposición al asbesto. El mesotelioma peritoneal, unque es infrecuente, se debe considerar en los pacientes que consultan por ascitis, particularmente en esos donde el diagnóstico inicial no está claro.

The peritoneal mesothelioma is a rare tumour with produce diagnostic and therapeutic problems commonly associated with the asbestos exposure and oftenconsidered rapidly fatal. The well differentiated papillary mesothelioma is a less aggressive variety of the tumour, characterized by an indolent course and good prognosis. We report the case of a 34 year old man patient who presented clinic with ascitis but without evidence of a portal hypertension, liver disease or any abdominal malignancy. True the procedure diagnostic laparoscopy a small tumour nodule was found to cover the parietal peritoneum and the greater omentum. The imunohistochemestry biopsies practice him were positive for calretinin and cytokeratins. The patient was treated with primary cytostatic therapy. The progressive ascitis was the only clinical symptom in this patient, while liver disease, portal hypertension and gastrointestinal malignancies were ruled out by clinical, laboratory and the imaging techniques. Laparoscopic biopsy revealed well differentiated papillary mesothelioma to be the underlying disease. Immunocytochemistry is required to establish the diagnosis of this rare malignant disorder which is even more uncommon in men with the absence of a history of the asbestos exposure. The peritoneal mesothelioma, although uncommon, should be considered in the people presenting ascitis, in particular in those where the initial diagnosis is not clear.

Simulador laparoscópico como herramienta de aprendizaje / Laparoscopic simulator as a learning tool

Evaluar el efecto de las prácticas estructuradas de destrezas laparoscópicas básicas en un simulador inanimado al compararse la actuación de estudiantes de medicina con residentes de primer año del posgrado de cirugía general. Fueron evaluados diez residentes del primer año del posgrado de Cirugía General y diez estudiantes del tercer año de medicina de la Escuela de Medicina "Luis Razetti", Cátedra de Clínica y Terapéutica Quirúrgica "C" Servicio de Cirugía III, sin experiencia quirúrgica previa. Ambos grupos tuvieron una sesión de evaluación de la destreza laparoscópica de base, asistiendo a una, dos o tres sesiones de prácticas de una hora semanal con un programa de cinco tareas laparoscópicas. El puntaje inicial fue obtenido durante la primera práctica y el puntaje final posterior a su última práctica. Las prácticas fueron realizadas en el Instituto de Cirugía Experimental de la Universidad Central de Venezuela. No hubo diferencia significativa en los grupos entre el tiempo inicial y tiempo final. Los sujetos en ambos grupos mostraron marcada mejoría global de sus puntajes en todas las tareas (P<0,0006). En los puntajes de la práctica final, tanto en grupo de estudiantes como en el grupo de residentes hubo mejoría estadísticamente significativa (P=0,0313). Al comparar los puntajes finales obtenidos por cada grupo no hubo diferencia significativa con respecto a la mejoría alcanzada a partir del tiempo inicial, por lo que ambos mejoraron de manera uniforme sin predominio de uno en particular. El simulador laparoscópico es una herramienta efectiva para el desarrollo de destrezas laparoscópicas en residentes y personas sin experiencia quirúrgica, a través de la realización de prácticas estructuradas en un período de tiempo

To evaluate the effect of the structured practices of basic laparoscopic skills in an inanimate simulator when comparing the performance of medicine students with first year residents of general surgery. Were evaluated ten first year residents of Surgery Postgraduate of Caracas University Hospital and ten third year medicine students of "Luis Razetti" School, Cathedra of Surgical Therapeutic and Clinic "C" Service of Surgery III, without previous surgical experience. Both groups had a evaluation session of basic laparoscopic skill, attending one, two or three sessions of practices of one hour weekly with a program of five laparoscopic tasks. The initial score was obtained during the first practice and the final score after the last practice. The practices were done in the Experimental Surgery Institute of the Central University of Venezuela. No significant differences between both groups in the initial and final times. The subjects in both groups showed a global improvement of their score in all the tasks (P<0.0006). In the scores of the final practice, as much in the students group as in the residents group there was statistically significant improvement (P=0.0313). When comparing the final score obtained by each group were no significant difference with respect to the improvement reached of the initial time, reason why both improved without predominance. The laparoscopic simulator is an effective tool for the development of laparoscopic skills in residents and people without surgical experience, through the accomplishment of structured practices in a period of time

Simulador laparoscópico como herramienta de aprendizaje / Laparoscopic simulator as a learning tool

Evaluar el efecto de las prácticas estructuradas de destrezas laparoscópicas básicas en un simulador inanimado al compararse la actuación de estudiantes de medicina con residentes de primer año del postgrado de cirugía. Fueron evaluados diez residentes del primer año postgrado de Cirugía General y diez estudiantes del tercer año de la Escuela de Medicina “Luis Razetti”, Cátedra de Clínica y Terapéutica Quirúrgica “C” Servicio de Cirugía III, sin experiencia quirúrgica previa. Ambos grupos tuvieron una sesión de evaluación de la destreza laparoscópica de base, asistiendo a un, dos o tres sesiones de prácticas de una hora semanal con un programa de cinco tareas laparoscópicas. El puntaje inicial fue obtenido durante la primera práctica y el puntaje final posterior a su última práctica. Las prácticas fueron realizadas en Instituto de Cirugía Experimental de la Universidad Central de Venezuela. En todos los individuos el tiempo inicial fue tomado al principio de la práctica, sin diferencias significativas entre los dos grupos. Los sujetos en ambos grupos mostraron marcada mejoría global de sus puntajes en todas las tareas (p<0.0006). En los puntajes de la práctica final, tanto en grupo de estudiantes como en el grupo de residentes hubo mejoría estadísticamente significativa de los mismos (p=0.0313). Al comparar los puntajes finales obtenidos por cada grupo no hubo diferencia significativa con respecto a la mejoría alcanzada a partir del tiempo inicial, por lo que ambos mejoraron de manera uniforme sin predominio de uno en particular. El simulador laparoscópico es una herramienta efectiva para el desarrollo de destrezas laparoscópicas en residentes y personas sin experiencia quirúrgica, a través de la realización de prácticas estructuradas en un período de tiempo.

To evaluate the structured practice effects of basic laparoscopic skills in an inanimate simulator comparing the performance of medical students with PG1 surgical residents. There were evaluated 10 PG1 General Surgery residents and 10 third year students of the “Luis Razetti”, School of Medicine, UCV, Caracas, without prior surgical experience. Both groups had one evaluation session of basic laparoscopic skill, assisting to one, two or three practice sessions, one hour by week, with a 5 laparoscopic task program. Initial score was obtained at the first practice, and final score at the last. All practices were at the Instituto de Cirugía Experimental of the Universidad Central de Venezuela. In all the subjects, initial time was registered at the practice beginning, without significant differences between both groups, showing an overall improvement of the scores in all tasks (p<0,0006). Regarding final practice scores, in all the groups the rewas improvement with statistical significance (p=0,0313). Comparing final scores obtained by each group, there was no statistical significance regarding improvement from initial time, with no preponderance of any in particular. Laparoscopic simulator is an effective tool in the development of laparoscopic skills in resident and no surgical experience medical students from the performance of structured practices.

Rol de la linfadenectomía en el manejo quirúrgico del cáncer de piel / Role of lymphadenectomy in the surgical management of skin cancer

El estado de los ganglios que drenan el tumor primario permanece como el más potente predictor de supervivencia y recurrencia en los pacientes con melanoma, los otros factores predictores de las metástasis ganglionares no han reemplazado la resección quirúrgica y el examen histopatológico como el más preciso método para la identificación de diseminación de la enfermedad. Debido a que el ganglio centinela es el primer sitio de drenaje ganglionar, su estado tumoral puede ser usado como predictor del estado tumoral de los restantes ganglios del vaciamiento regional, por lo tanto, su detallado análisis histopatológico y molecular proporciona una información más precisa del estadiaje que el examen patológico de rutina de numerosos ganglios removidos al azar. Esta información identifica a los pacientes quienes se benefician de la completa linfadenectomía, la cual es la única opción terapéutica efectiva para el control local y cura potencial. La actual controversia se mantiene respecto a si el mapeo linfático y la biopsia de ganglio centinela es un procedimiento diagnóstico o una intervención terapéutica. El siguiente trabajo nos permitirá evidenciar el rol de la linfadenectomía en el melanoma, particularmente a la luz de los ensayos clínicos en curso

The disease status of the tumor-draining regional lymph node remains the most important predictor of survival and recurrence in patients with melanoma; others predictor factors of nodal metastases do not have to replace surgical resection and histopathologic examination as the most accurate method for assessing spread of disease to the lymph nodes. Because the sentinel lymph node is the first nodal drainage site, its tumor status can be used to predict the tumor status of the remaining nodes in the regional draining; furthermore, its detailed histopathological and molecular analysis provides far more accurate staging information than standard pathological assessment of the numerous nodes randomly removed. This assessment identifies patients who may benefit from a completion lymphadenectomy which is the only effective therapeutic option for local control and potential cure. Current controversy remains regarding whether lymphatic mapping and sentinel node biopsy is a diagnostic procedure or a therapeutic intervention. This study allows us to reflect the role of lymphadenectomy in melanoma, particularly at light on ongoing clinical trials

Rol de la linfadenectomía en el manejo quirúrgico del cáncer de mama / Role of lymphadenectomy in the surgical management of breast cancer

La linfadenectomía axilar ha sido siempre un componente tanto de la mastectomía como de la cirugía conservadora de mama, al proveer el estadiaje axilar, así como un control local efectivo, no sin potenciales efectos colaterales. El estado de los ganglios linfáticos axilares es una variable pronóstica significante y permanece como el más potente predictor de recurrencia y supervivencia. Sin embargo, recientemente se debate sobre el interés del potencial rol terapéutico de la terapia local agresiva para el cáncer de mama. Pocos tópicos han permanecido con controversias tan duraderas como el manejo de los ganglios linfáticos axilares en el cáncer de mama, parece que hemos pasado de una época en que la linfadenectomía axilar se consideraba indispensable a otra en la que para algunos autores parece innecesaria. En el momento actual a pesar de más de un siglo de debate nos seguimos preguntando acerca de la posibilidad que la cirugía axilar tenga un beneficio en la supervivencia de los pacientes con cáncer de mama. El siguiente trabajo nos permitirá evidenciar el rol de la linfadenectomía axilar, particularmente a la luz de los ensayos clínicos en curso

Axillary node dissection has always been a component both of mastectomy and breast conservative surgery, providing accurate axillary staging as well as effective regional control, not without potential side effects. Axillary lymph node status is a significant prognostic pathologic variable and remains the most powerful predictor of recurrence and survival. However, recently it debates about the interest in the potential therapeutic role of aggressive local therapy of breast cancer. Few topics have remained as durably controversial as the management of the axillary lymph node dissection in breast cancer, it seems that we have been past time the axillary lymphadenectomy was considered indispensable respect others for some authors. At this moment, despite a century of debate, we still are wondering about the possibility of a survival benefit of the axillary surgery. This study allows us to reflect about the role of axillary lymph node dissection, particularly at light on ongoing clinical trials