Ordenando no tempo e no espaço: epistemologia narrativa, semiologia e raciocínio clínico / Ordering in time and in space: narrative epistemology, semiology and clinical reasoning

Este artigo discute o papel do processo narrativo como elemento constituinte da prática médica. A pesquisa se baseou nos entendimentos que médicos, ao final de um programa de residência médica em Pediatria, fazem da Semiologia Médica, como estrutura fundamental à construção do raciocínio clínico. Os entrevistados se revelaram conscientes da importância de seus conhecimentos médicos, bem como da experiência clínica, posicionando-se como semiotas no ouvir, observar e examinar seus pacientes, aperfeiçoando o "olhar clínico", que, de acordo com as falas, perpassa o palpar e o visualizar, remetendo ao escutar e ao ordenar reflexivamente, no tempo e no espaço, os eventos constituintes do processo da saúde e da doença. Em nenhum deles se manifestou a ilusão absoluta de que a utilização dos recursos tecnológicos por si só revelaria o estado de saúde e/ou de doença de seus pacientes. Constatamos que, embora os entrevistados façam uso da narratologia como base epistemológica do saber médico, não estão conscientes disso.

This article discusses the role played by narrative process as a constituent element of clinical practice. The research is based on how physicians who are finishing their residency in Pediatrics understand Medical Semiology as a fundamental structure for developing clinical reasoning. The doctors revealed awareness of the importance of their medical knowledge and clinical experience; hearing, observing and examining patients to improve their "clinical eye", which according to their statements, goes beyond touch and sight, referring to listening and reflexively ordering, in time and space, the events of the health-illness process. None of the interviewees demonstrated absolute illusion that technological resources could independently reveal the state of health or illness of patients. We found that, although doctors make use of an epistemological-based narrative of medical knowledge, they are not aware of such.

Estrutura de maternidades do Sistema Único de Saúde do Rio de Janeiro: desafio à qualidade do cuidado à saúde / The structure of Brazilian National Health Service Maternity Hospitals in Rio de Janeiro: the challenge of providing quality health care

OBJETIVOS: avaliar a estrutura de maternidades pertencentes ao Sistema Único de Saúde (SUS) do Estado do Rio de Janeiro. MÉTODO: REalizou-se uma avaliação normativa, com corte transversal de maternidades selecionadas, vinculadas ao SUS no ano de 2005. Foram selecionadas 67 maternidades por amostragem de conveniência. Foram empregados um roteiro de observação e um de entrevistas com chefes de serviço e profissionais. Aspectos da estrutura destes serviços foram analisados, utilizando-se como referência a conformidade com as normas disponibilizadas pelo Ministério da Saúde e preconizadas na literatura. Esses aspectos foram: instalação, equipamentos, equipe de saúde, capacitação de profissionais e disponibilidade de diretrizes clínicas. RESULTADOS: a presença dos requisitos da estrutura avaliados difere entre os estratos de complexidade, sendo menos frequente nas maternidades de menor complexidade. Os aspectos da estrutura física, disponibilidade de diretrizes clínicas e a presença dos profissionais nos serviços foram mais adequados do que a capacitação oferecida pelos serviços. CONCLUSÕES: SÃo necessários investimentos na capacitação dos profissionais, ampliação da disponibilidade de diretrizes clínicas e melhoria da estrutura física, visando qualificar o cuidado perinatal e adequá-lo às regulamentações nacionais.

OBJECTIVES: to evaluate the structure of Brazilian National Health Service (SUS) maternity hospitals in the State of Rio de Janeiro. METHODS: a normative cross-sectional evaluation was carried out of selected SUS maternity hospitals in the year 2005. Sixty-seven maternity hospitals were selected as a sample for reasons of convenience. Hospitals were observed and interviews conducted with health service managers and health workers. Various aspects of the structure of these services were examined, taking as a point of reference the norms provided by the Ministry of Health and outlined in the literature. These aspects included: installations, equipment, health team, training of health workers and availability of clinical guidelines. RESULTS: the presence of the structural requirements under evaluation varied according to the level of complexity, being less frequently found in maternity hospitals undertaking lower complexity procedures. The physical structure, availability of clinical guidelines and the presence of trained health workers in these services were more adequate than the training offered. CONCLUSIONS: there is a need to invest more in professional training, to extend the availability of clinical guidelines, and to improve the physical structure of hospitals as a way of providing better quality perinatal care in conformity with national regulations.

Adaptação e aplicabilidade do componente maus-tratos à estratégia da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância no Brasil / Adaptation and applicability of the mistreatment component in Integrated Management of Childhood Illness in Brazil

OBJETIVOS: descrever o processo de adaptação ao contexto brasileiro e da aplicabilidade do conteúdo do módulo de maus-tratos no âmbito da estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), a partir do original proposto pela Organização Pan-Americana da Saúde. MÉTODOS: O protocolo original foi traduzido para o português, retro-traduzido e revisado de forma independente. Foram incorporados aspectos relativos à legislação, contexto de saúde e organização dos serviços brasileiros. O material foi discutido por especialistas de diferentes áreas até obter consenso a respeito de compreensão e correspondência sobre os conceitos e os instrumentos propostos. A versão preliminar foi testada com grupo de monitores da estratégia AIDPI. Sugestões foram incorporadas ao texto. O módulo final foi aplicado com sucesso em treinamento para monitores em AIDPI na Região Nordeste. RESULTADOS: o material mostrou-se útil, claro e coerente. A classificação de gravidade para maus tratos psicológicos e negligência, além de textos com orientações aos profissionais e pais sobre o desenvolvimento psicomotor e emocional normais da criança foram incluídos. CONCLUSÕES: A incorporação desse módulo de maus-tratos em treinamentos formais na estratégia AIDPI pode preencher uma lacuna na educação do profissional de saúde na atenção primária, onde problemas relacionados à violência contra a criança são frequentes.

OBJECTIVES: to describe the process of adaptation to the Brazilian context and the applicability of the mistreatment module in the Integrated Mana-gement of Childhood Illness (IMCI) strategy, based on the Pan American Health Organization (PAHO) proposal. METHODS: the original protocol was translated into Portuguese, back-translated and reviewed by an independent observer. Features relating to legislation, the health context and the way Brazilian services are organized were incorporated. The materials were discussed by specialists from various areas until consensus was achieved with regard to the comprehensibility of the text and the correspondence between the wording and the intentions. The preliminary version was tested with a group of IMCI strategy monitors and suggestions arising from this were incorporated into the text. The final module was successfully applied during training of IMCI monitors in the Northeast region of the country. RESULTS: the material was found to be useful, clear and coherent. The ranking of degrees of severity of psychological mistreatment and negligence and texts providing guidelines for health workers and parents on the normal psychomotor and emotional deve-lopment of children were included. CONCLUSIONS: the incorporation of this module on mistreatment in the IMCI strategy's formal training sessions may fill a gap in the education of primary care health workers, who encounter problems relating to violence against children on a regular basis.

O cuidado perinatal segundo a ótica das mães atendidas em maternidades vinculadas ao SUS no estado do Rio de Janeiro / The perinatal care: the perception of hospitalized women in SUS´s (Brazil´s universalhealth system) maternity hospitals in Rio de Janeiro

Apresenta-se uma análise da ótica das mulheres internadas no alojamento conjunto das maternidades do SUS no estado do Rio de Janeiro, visando a conhecer características do cuidado, as informações recebidas por elas em sua trajetória desde o pré-natal e sugestões para a melhoria das maternidades. Trata-se de um estudodescritivo e exploratório utilizando as informações provenientes de entrevistas com 124 puérperas em 64 maternidades internadas no alojamento conjunto. O acesso ao cuidado pré-natal foi obtido por 97% das mulheres entrevistadas e 67% procuraram as maternidades espontaneamente; 96% afirmam que receberam orientações no pré-natal e/ou na maternidade em relação à: manutenção de uma gravidez saudável, aleitamento materno e cuidados com o bebê. Noventa e dois por cento referiram sugestões para melhorar a maternidade e estas se relacionavam a problemas de infra-estrutura, melhor atendimento e estratégias para o contato com seus familiares. Vinte e quatro por cento das mulheres referiram bom atendimento enão apresentaram sugestões. Reconhece-se a importância e validade das falas das mulheres para avaliar os serviços e que as mesmas referem aspectos importantes das recomendações das políticas de saúde.

This article analyses the perception of women roomed in with their babies at SUS´s maternity hospitals regarding their treatment. Thus, we seek to understand the characteristics of health care, including the information these women have received since antenatal care and their suggestions concerning improvements to the system. The studyis descriptive and exploratory and it is based on 124 interviews with puerperal women hospitalized in 64 maternity hospitals? rooming-in. 97% of the women interviewed had access to antenatal care; 64% sought maternity hospital care spontaneously; 96% reported they had antenatal and/or maternity hospital orientation with respect to: ahealthy pregnancy, breastfeeding and baby care. Ninety two percent of the interviewed women made suggestions to improve maternity hospitals related to their infrastructure and strategies to improve interaction with their families. Twenty four percent of the women reported good treatment at the hospital and did not make any suggestions.

Avaliaçäo da acessibilidade à atençäo médica prestada no hospital municipal Jesus-RJ / Evaluation of the accessibility to the medical attention rendered in the municipal hospital Jesus - RJ

Avalia a acessibilidade à atençäo médica prestada no Hospital Municipal Jesus e sua adequaçäo ao modelo assistencial enquanto "centro de referência" para a atençäo secundária/terciária as crianças do Município do Rio de Janeiro, destacando fatores facilitadores e/ou barreiras observados na relaçäo entre usuários e o hospital. Toma como base o modelo proposto por Klan e Bhardwaj, usa como estratégia de pesquisa o Estudo de Caso Unico com 3 níveis de análise/explicaçäo: a organizaçäo político-assistencial proposta para serviços de saúde, as características do HJE e as características da populaçäo que demanda o serviço. O estudo da organizaçäo político-assistencial foi realizado a partir de uma revisão da documentaçäo da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do RJ e da publicaçäo da Lei Orgânica Federal da Saúde (1990). As características dos serviços foram estudadas através da documentaçäo oficial do próprio hospital, da Observaçäo da Triagem e da aplicaçäo de instrumentos específicos para avaliaçäo da estrutura de serviços de saúde ligados a atençäo materno-infantil. As características dos usuários foram estudadas a partir de uma amostra de 185 crianças que foram incluídas e excluídas do serviço em julho de 95. Os resultados revelam que as propostas de organizaçäo político-assistencial da SMS/RJ são coerentes e até precursoras do modelo assistencial preconizado para o SUS, mas tornam-se inoperantes no HJE, dificultando a acessibilidade enquanto "centro de referência" de atençäo secundária e terciária a criança do município do Rio de Janeiro e Baixada Fluminense. Isto se dá sobretudo porque as características organizacionais do hospital favorecem e demanda espontânea, criando "barreiras" às crianças encaminhadas aos serviços especializados. Uma das principais barreiras de acesso ao serviço é a própria triagem, que ao invés do papel de racionalizadora da atençäo médica, mostra-se inclusive incapaz de reconhecer a criança de risco, ou seja, aquela que necessita ser incluída no atendimento médico. Ao estudar as características dos usuários (que chegaram até o HJE) observa-se que eles foram capazes de transpor várias barreiras de acesso (geográfico, temporal, etc.) na busca da atençäo médica do HJE. Com o objetivo de melhorar a acessibilidade säo feitas recomendaçöes no sentido de reformular a triagem priorizando a criança referida e obedecendo a critérios de risco infantil na tentativa de organizar um sistema de referência e contra-referência mais efetivo.