Toxicidad severa asociada a metotrexato: caso clínico / Severe toxicity associated with methotrexate: clinical case

El metotrexato (MTX) es un agente anti folato con actividad antineoplásica e inmunosupresora que ha alcanzado gran aceptación y uso debido a su eficacia en distintos desórdenes reumatológicos. Sin embargo, tiene el potencial para causar complicaciones serias y, a veces, mortales, principalmente hematológicas, hepáticas o pulmonares. Los factores de riesgo para el desarrollo de pancitopenia incluyen edad avanzada, alteración de la función renal, niveles bajos de ácido fólico y uso concomitante de otros fármacos que modifiquen el metabolismo del folato. Presentamos un caso de pancitopenia severa y estomatitis, secundaria a una dosis estándar de MTX, en una paciente de 53 años de edad, con Artritis Reumatoídea (AR) de 10 años de evolución y enfermedad renal crónica en hemodiálisis trisemanal. Es muy importante prestar atención a los factores de riesgo asociados a la aparición de efectos adversos antes de iniciar terapia con MTX en pacientes reumatológicos. Además, los pacientes con MTX deben ser monitorizados durante su tratamiento para identificar efectos adversos hematológicos severos, como la pancitopenia.

Methotrexate (MTX) is an agent for anti-folate with antineoplastic activity and immunosuppressive that has achieved wide acceptance and use due to its efficacy in various rheumatologic disorders. However, it has the potential to cause complications serious and sometimes deadly, primarily hematologic, hepatic or pulmonary. The factors of risk for the development of pancytopenia include advanced age, renal function, low levels of folic acid and concomitant use of other drugs that alter the metabolism of folate. We present a case of severe pancytopenia and stomatitis, secondary to a standard dose of MTX in patient of 53 years, with rheumatoid arthritis (RA) of 10 years of evolution and chronic kidney disease on hemodialysis immediately. It is very important to pay attention to the risk factors associated with the occurrence of adverse effects, before initiating therapy with MTX in rheumatologic patients. In addition MTX patients should be monitored during treatment to identify severe haematological adverse effects such as pancytopenia.

Signos predictores y su correlación con la intubación: Clinical case / Esophagic perforation

La perforación esofágica es una patología que exige una elevada sospecha diagnóstica, por que el retraso en el tratamiento quirúrgico aumenta la morbimortalidad, con una mortalidad de 40 - 50 % si se realiza el tratamiento después de las 24 horas, la mediastinitis es el responsable de la gravedad de este cuadro. Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 47 años, que inicialmente fue manejado en otro centro con diagnósticos de Hemorragia digestiva alta sometido a un procedimiento endoscópico, con posterior complicación de su cuadro, transferido a nuestro centro con Diagnóstico de Insuficiencia cardiaca congestiva, taponamiento cardiaco, y derrame pleural derecho masivo, ingresa con dolor retroesternal, disnea a pequeños esfuerzos, hipotenso, ingurgitación yugular bilateral, Ecocardiografia informa: derrame pericárdico masivo, se realiza ventana pericárdica y pleurostomía, durante su internación evoluciona con débitos purulentos por la pleurostomía, completado los estudios se llega al diagnóstico de perforación esofágica, mediastinitis severa, es intervenido quirúrgicamente, en la cual se evidencia ruptura esofágica (90 % de la circunferencia) en el tercio distal y se realiza una anastomosis esófago gástrica con stapler circular, y rafia gástrica, paciente presenta luego una pequeña fuga a nivel de la rafia gástrica, es reintervenido para el cierre de la fístula, posterior a la cual el paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta en buenas condiciones con alimentación vía oral.

The esophagic perforation is a pathology that demands a high diagnostic suspition because the delay in the surgical treatment increases the morbid­morthality with a rate of 40­50% if the treatment is done after 24 hours, the mediasthinitis is the responsible of the severity of this case. We present a case of a 47 year old male who initially was treated in another hospital with the diagnosis of upper digestive hemorrage submitted to endoscopic procedure with further complication of his case. He was transferred to our hospital with the diagnosis of congestive cardiac failure, heart tamponade and chest pain, dysnea, low blood pressure, bilateral yugular ingurgitation. Ecocardiography reports efussion pleural and pericardic masive. A pericardic window was done as well as a pleurostomy, the evolution shows debit purulento through the pleurostomy. Completed all the studies the final diagnosis was esophagic perforation (90% of the circumference) in the tercio distal. A gastric­esophagus anasthomosis was done with a circular stappler, gastric suture, after the first surgery appears a dehiscence of the suture. He went through surgery again to close the dehiscence, after this procedure the evolution was satisfactory. He left the hospital in good conditions with oral feed.