Trombosis de senos venosos intracraneales: una complicación infrecuente y grave de la colitis ulcerosa. Primera comunicación de un caso en Uruguay / Intracranial sinus venous thrombosis in ulcerative colitis: Report of one case

Intracranial sinus venous thrombosis (ICSVT) is a rare complication of ulcerative colitis that affects from 1.7 to 7.5% of patients. We report a 22 year-old male with ulcerative colitis in treatment with mesalazine and prednisone presenting with headache and speech disturbances. A magnetic resonance imaging of the brain showed a left temporal hemorrhagic infarct with thrombosis of the ispilateral superficial vein and sigmoid venous sinus. No cause of thrombophilia was detected. Anticoagulation with heparin was started which was changed to oral anticoagulation with warfarin. The patient was discharged ten days after admission.

Síndrome de McKittrick-Wheelock: una causa infrecuente de shock hipovolémico / McKittrick- Wheelock syndrome: report of one case

Villous colorectal adenomas are common tumors that normally provoke scarce symptomatology. We report a 59 year-old female that was admitted with severe dehydration due to severe diarrhea lasting 10 days and vomiting in the last 48 hours. On rectal palpation a large tumor located 5 cm above the anus was palpated. Colonoscopy confirmed the presence of a villous adenoma that was excised surgically. In this patient, the fluid and electrolyte hypersecretion of the rectal villous adenoma provoked a depletion syndrome with serious hydroelectrolytic alterations, acute renal failure and hypovolemic shock. This syndrome was first described by McKittrick and Wheelock in 1954.

¿Se puede predecir el riesgo de muerte súbita luego de sufrir un infarto de miocardio? / Can sudden death be predicted after myocardial infarcts?

La muerte súbita es responsable de más de la mitad de las muertes debidas a causas cardíacas. Nuestra habilidad para reconocer a los pacientes de alto riesgo de muerte súbita se ha incrementado, pero 90 por ciento de las muertes ocurren en sujetos sin factores de riesgo identificables. Además, sabemos que la mayoría tiene enfermedad coronaria preexistente y que la muerte súbita cardíaca es fundamentalmente un problema extrahospitalario. Una población de alta mortalidad y fácil de detectar es la que ya ha sufrido un infarto de miocardio. La mortalidad posinfarto de miocardio oscila entre 5 por ciento a 11 por ciento, dentro de los seis a 12 meses luego del alta y 20 por ciento a los cinco años. Numerosos marcadores se han identificado, pero su valor predictivo positivo es relativamente bajo. El más importante es la disfunción ventricular izquierda. Otras variables: clínicas, basadas en imágenes, autonómicas, electrocardiográficas, además de algunos biomarcadores, métodos invasivos y combinación de variables, se han descripto para estratificar el riesgo y se comentan en este trabajo. Desafortunadamente, aún desconocemos cuál es la combinación que tiene la capacidad predictiva más poderosa. Actualmente, la estratificación del riesgo de muerte súbita se lleva a cabo utilizando solamente la historia clínica, la clase funcional y la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). En principio, los pacientes de alto riesgo deben recibir betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora, espironolactona y antitrombóticos. En casos seleccionados se deberá considerar el implante de un cardiodesfibrilador. Otras variables se incorporarán para identificar mejor a los grupos de mayor riesgo.

Embolias de colesterol: Caso clínico / Cholesterol embolism: Report of one case

We report a 72 year-old male, that after a coronary angiogram presented pain, reduced distal skin temperature of both limbs, cyanosis of toes with preserved peripheral pulses and a rapidly progressive renal failure. Afterwards, the patient suffered a sudden bilateral amblyopia and hematochezia. Cholesterol embolism was confirmed with a skin biopsy and fundoscopy. A colonoscopy showed a possible ischemic colitis. After six months of follow up, the patient lost the distal phalanges of three toes, and renal failure stabilized, with a serum creatinine of 2.5 mg/dl. The diagnosis of cholesterol embolism is often missed, but it has a one year mortality of 80 percent and the presence of renal failure is the main prognostic indicator. Other prognostic indicators are the presence of high blood pressure, previous renal failure and peripheral artery disease.

Arteritis de Takayasu. Revisión de criterios diagnósticos y terapéuticos a propósito de un caso clínico / Takayasu Arteritis. Review of diagnostic and therapeutic criteria in relation to a clinical case

Se presenta el caso clínico de una paciente portadora de arteritis de Takayasu con lesiones coronarias. Se enuncian los criterios del Colegio Americano de Reumatología y las pautas diagnósticas de Ishikawa, cumpliendo la paciente con cinco de los seis primeros y los dos mayores y cinco de los siete menores del segundo. La paciente ingresa por sintomatología coronaria, un angor inestable de alto riesgo, se realiza cineangiocoronariografía que evidencia lesiones coronarias significativas, por lo que se colocan dos "stent" en las arterias afectadas Analizamos como posible la asociación lesional con enfermedad degenerativa arterioesclerótica dada la profusión de factores de riesgo vascular que presenta la paciente: diabetes, hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo. Al plantear la coexistencia de ambas enfermedades degenerativa e inflamatoria, es innegable que la historia clínica se adapta a un predominio de las lesiones inflamatorias sobre las degenerativas. La evolución postratamiento corticoideo contribuye a acreditar nuestro planteo: franca mejoría del estado general, disminución de la velocidad de eritro sedimentación, mejoría de la anemia No fue posible demostrar una mejoría de las lesiones vasculares ya que la aortografía efectuada luego de varios meses de tratamiento esteroideo no arroja cambios significativos. Esto es congruente con la experiencia internacional, al tratarse de lesiones evolucionadas y con un componente fibroso cicatrizal, no pasible de mejoría con el tratamiento antiinflamatorio.

Aspectos microbiológicos de interés en el diagnóstico de la peritonitis bacteriana espontánea del paciente con cirrosis hepática / Microbiological aspects of interest in the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis

La peritonitis bacteriana espontánea es una complicación grave del paciente cirrótico, con elevada mortalidad intrahospitalaria y pobre pronóstico a corto plazo. Su diagnóstico requiere un elevado índice de sospecha, la realización precoz de paracentesis abdominal para recuento del número de polimorfonucleares en líquido de ascitis y estudio bacteriológico. El cultivo en frascos de hemocultivo ha sustituido al método tradicional en placa de agar por su mayor rendimiento diagnóstico y su menor demora. La importancia de los estudios bacteriológicos tiene un renovado interés debido a los cambios reportados en la literatura en la causa de la infección en relación al uso de antibioticoterapia profiláctica, al aumento de infecciones nosocomiales, y al bajo rendimiento del estudio directo del líquido de ascitis. Esta metodología de estudio del líquido de ascitis ha permitido mejorar el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea en el Hospital Pasteur. En medios sanitarios de escasos recursos económicos, podría ser apropiado cultivar el líquido de ascitis de pacientes cirróticos en frascos de hemocultivo sólo en casos de sospecha clínica o analítica de peritonitis bacteriana espontánea, o de inicio de terapéutica antibiótica, disminuyendo así el costo asistencial en relación a esta técnica de cultivo microbiológica.

Summary Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a serious complication in cirrhotic patients, provoking high rates of in-hospital mortality and bad short-term prognosis. Diagnosis needs high level suspect, early abdominal paracentesis to count neutrophils in ascitic fluid and bacterial analysis. Blood culture flasks have replaced traditional agar plate technique since diagnostic determination is more reliable and faster. The importance of bacterial studies has have a renewable interest since literature included data from antibiotic therapy, increase in hospitalization-related infections and low performance of direct analysis of ascitic fluid. This technique has improved diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in the Hospital Pasteur. Health centers with low financial resources should implement this technique in cases of clinical or analytical suspicion of SBP or antibiotic therapy to diminish costs.

Résumé La péritonite bactérienne spontanée est une complication grave du patient cirrhotique qui a une mortalité intrahospitalière élevée et un pauvre pronostic à court terme. Son diagnostic exige un taux élevé de soupçon, la réalisation précoce de paracentèse abdominale pour comptabiliser le nombre de polymorphonucléaires en liquide d'ascite et étude bactériologique. La culture en flacons d'hémoculture a remplacé la méthode traditionnelle en plaque d'agar, vu son grand rendment diagnostique et son court délai. L'importance des études bactériologiques ont un plus grand intérêt vues les nouveautés publiées dans la littérature sur l'etiologie de l'infection en ce qui concerne l'emploi d'antibioticothérapie prophylactique, l'augmentation des infections hospitalières et le bas rendement de l'etude directe du liquide d'ascite. Cette méthodologie d'étude du liquide d'ascite a permis d'améliorer le diagnostic de péritonite bactérienne spontanée à l'Hôpital Pasteur. Dans un moyen sanitaire à pauvres ressources économiques, il pourrait être convenable de cultiver le liquide d'ascite des patients cirrhotiques dans des flacons d'hémoculture seulement en cas de soupçon clinique ou analytique de péritonite bactérienne spontanée, ou en cas de signe de thérapie antibiotique, ce qui diminuerait le coût d'assistance en ce qui concerne cette technique de culture microbiologique.

Osteomielitis esternal primaria / Primary sternal osteomyelitis

La Osteomielitis Esternal Primaria (OEP) es una afección muy poco frecuente.En la biografía consultada se recogen solamente 57 casos desde 1918 que fue la primer serie publicada en Alemania hasta 1989.En la bibliografía nacional no encontramos ningún caso publicado hasta el momento.La OEP se puede presentar bajo la forma aguda o crónica, que no son más que dos etapas evolutivas de un mismo proceso, como está comprobado por estudios anatomopatológicos donde coexisten elementos inflamatorios agudos y crónicos.El diagnóstico exige el aislamiento del germen patógeno y la demostración de la lesión esternal.El Tratamiento de la OEP no se aparta de las directivas para las otras localizaciones de osteomielitis

El traumatizado grave: definición, aspectos pronósticos y evolutivos / The severe trauma patient: definition, prognosis and evolutive aspects

El traumatizado, y particularmente el traumatizado grave, continúa siendo un desafio diagnóstico, terapéutico y pronóstico. En el análisis de 37 traumatizados que ingresaron en una unidad de cuidados intensivos se realizó: a) la comparación de la capacidad predictiva de mortalidad intrahospitalaria de los índices de cuantificación anatómica de la injuria (ISS) y de los de alteración fisiologica secundaria al trauma (APACHE II) versus su combinación ("Doble Producto" = ISS X APACHE II al ingreso). Se confirmó que el "Doble Producto" mejora la especificidad de aquéllos por separado. b) la identificación de las complicaciones más destacables y la frecuencia de presentación de la Falla Orgánica Múltiple (FOM) y su vinculación con la mortalidad. Pasada la etapa de resucitación, la causa más frecuente de FOM fue la sepsis que, a su vez, fue la responsable final de la mayor parte de las muertes. La FOM se asoció significativamente con la mortalidad. Lo que antecede pretende mejorar la definición del traumatizado grave y basar los criterios pronósticos en datos objetivos y dinámicos

Diagnóstico y certificación de la muerte cerebral / Diagnosis and certification of brain death

Se analizaron prospectivamente 15 pacientes (13 con patología estructural encefálica irreversible y 2 con patología no estructural por agravio encefálico post-paro cardiorrespiratorio) que presentaron coma arreactivo (Muerte Cerebral Aparente) en algún momento de su evolución en una Unidade de Cuidados Intensivos. Se llegó al diagnóstico de Muerte Cerebral aplicando una metodología sistemática que permitió demostrar la existencia de coma arreactivo apneico. El denominado "Test de Apnea" se reveló como una maniobra útil y segura, en las condiciones regladas en que se realizó. La certificación de la Muerte Cerebral supone distintas exigencias según se trate de patología estructural o no estructural. Se destaca que la confirmación de coma arreactivo apneico en la primera no va necesariamente acompañada de EEG isoeléctrico y la presencia de éste (si bien habla de alteración encefálica extrema) no va seguida en todos los casos de coma arreactivo apneico. El EEG no es un requisito diagnóstico imprescindible en la patología estructural. La certificación de la Muerte Cerebral obliga a considerar la posibilidad de la donación de órganos de aquellos pacientes sin condiciones excluyentes para la donación. Un número reducido (4/15) de ellos eran "donantes potenciales" de riñon cadavérico y sólo 2/4 se convirtieron en "donantes efectivos". Dada la importante. proyección social del tema, es obligatorio mejorar la eficiencia del sistema. La interrupción de la Asistencia Respiratoria Mecânica en pacientes con certificación de Muerte Cerebral y en los que fue considerada la donación de órganos debe realizarse en todos los casos. Sin embargo, 3/8 persistieron hasta la asístole en ARM lo que habla de la falta de convicción del grupo médico encargado de tomar esta decisión (AU) &P

Traumatismo encefalocraneano y síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) / Craniocerebral injuries and inappropriate secretion of antidiuretic hormone

La presentación clínica del sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética secundária al traumatismo de cráneo encefálico es muy infrecuente. A propósito del mismo, los autores revisan los actuales conceptos de fisiopatología y los aspcetos diagnósticos y terapéuticos del sindrome

Manejo intra y postoperatorio del enfermo quirúrgico de alto riesgo / Intra and postoperative management of the surgical patients of high risk

Se aborda el problema del paciente de alto riesgo quirúrgico para tratarlo con un enfoque dinámico, por parte de un equipo multidisciplinario, donde el papel del Cirujano es oficiar como coordinador. Se analizan sólo aspectos parciales del preoperatorio (función circulatoria, respiratoria y renal). Se discute la adecuación del acto anestésico-quirúrgico y el problema de la infección pre y postoperatoria. Desde el punto de vista hemodinâmico, el riesgo por terreno lo dan fundamentalmente la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca descompensada. Estos pacientes bien preparados tienen una franca mejoría de los resultados postoperatórios. Pero también el paciente quirúrgico puede sufrir graves alteraciones hemodinámicas como el shock (en especial el shock séptico) que pueden llevarlo a la muerte, con o sin alteración cardiovascular previa. A nível renal, corresponde efectuar la profilaxis de la insuficiencia renal aguda (proteger al riñon del shock, sepsis, drogas nefrotóxicas) y el control estrecho de la función del punto de vista paraclínico durante el postoperatório. En lo respiratorio se destaca la importancia de una ajustada valoración en el preoperatorio y se enfatizan simples y efectivas medidas de preparación. Se analizan también distintos mecanismos fisiopatológicos que llevan a hipoxemia postoperatoria. En el plano quirúrgico, no se discute el riesgo por causa quirúrgica, sino las repercusiones que sobre diversos sectores puede tener una intervención y así ajustar lo mejor posible la técnica quirúrgica a un enfermo dado. Por último, se trata la infección como uno de los tópicos que acarrea por sí mismo alto riesgo al paciente quirúrgico, con un elevado costo económico y en vidas humanas. Queda planteado con este problema aún no satisfactoriamente resuelto un reto a la Cirugía moderna

Factores pronosticos en la sepsis.Analisis estadistico de 100 pacientes. / Prognostic factors in sepsis. Statistical analysis of 100 patients

Se estudio en un grupo de 100 pacientes septicos ingresados en el Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital de Clinicas de Montevideo la significacion estadistica de diversos hechos clinicos y de laboratorio, como factores pronosticos. Se tuvo en cuenta la distibucion por edad y sexo, la duracion de la sepsis, la existencia de repercusion sobre los sistemas fisiologicos mayores, y la topografia del foco inicial. Tambien la presencia de hemorragia digestiva y de leucopenia. Resulto mui significativo como elemento de mal prognostico el compromiso pulmonar. No asi las otras afectaciones parenquimatosas, necesitadas para probar su importancia de una serie mayor. La prolongacion de la sepsis, la edad mayor de 40 anos, el origem quirurgico-abdominal del proceso - y la existencia de leucopenia tambien fueron estadisticamente significativos con agravantes de la evolucion La mortalidad general de la serie fue del 63