Bailout procedure in obstructed supracardiac total anomalous pulmonary vein drainage / Procedimiento de rescate en drenaje venoso pulmonar anómalo total supracardíaco obstructivo

Abstract Total anomalous pulmonary venous drainage is a rare and diverse anomaly, accounting for 1% to 3% of patients with congenital heart disease. Newborns with diagnosis of an obstructed total anomalous pulmonary venous dainage are extremely ill soon after birth and often present with severe cyanosis, pulmonary hypertension and low cardiac output requiring urgent surgical intervention. Transcatheter palliative stenting of the obstructive vertical vein can be an acceptable alternative as a bailout intervention before complete surgical correction is undertaken. This report of two cases highlights the feasibility, safety and effectiveness of the inter ventional palliative procedure and confirms that this technique can be an acceptable and attractive bridge in the algorithm of medical decisions during the evaluation of these critical patients.

Resumen El drenaje venoso pulmonar anómalo total es una enfermedad poco frecuente y de presentación diversa y se observa en el 1% a 3% de las cardiopatías congénitas. Si se asocia a obstrucción, se convierte en una afección grave en el recién nacido, mostrando cianosis intensa, hipertensión arterial pulmonar y bajo gasto cardíaco con indicación de intervención quirúrgica de urgencia. El implante de stent por cateterismo de forma paliativa para aliviar la obstrucción puede ser una alternativa aceptable de tratamiento como intervención de rescate antes de la corrección quirúrgica definitiva. Presentamos dos casos de intervención percutánea paliativa mostrando que esta técnica puede ser eficaz como puente al tratamiento quirúrgico definitivo para ser incorporado en la toma de decisiones de estos pacientes críticos.

Estrategia híbrida en el manejo de cardiopatías congénitas / Hybrid Strategy in the Management of Congenital Heart Defects

RESUMEN Introducción: El abordaje híbrido implica la colaboración estrecha de los equipos quirúrgico y de hemodinamia para el tratamiento de cardiopatías congénitas complejas, con el objetivo de disminuir el número de intervenciones a través de técnicas menos invasivas y de evitar las limitaciones dadas por el tamaño de los accesos vasculares y la utilización de circulación extracorpórea. Objetivos: Evaluar indicaciones, técnicas, resultados iniciales y seguimiento a corto plazo del abordaje híbrido. Material y métodos: Revisión retrospectiva de pacientes abordados de manera híbrida desde marzo de 2014 hasta septiembre de 2020. Se realizaron 14 procedimientos en 13 pacientes. Edad media de 16,8 meses (1 día-13 años), el 50% fueron neonatos y el 57% de sexo masculino; el peso medio fue 9 kg (1,9-70 kg). Los procedimientos híbridos realizados incluyeron implante de stent en coartación de aorta (4 pacientes), implante de stent ductal (3 pacientes), implante de stent ramas pulmonares (1 paciente), valvuloplastia aórtica neonatal (4 pacientes) y cierre de comunicación interventricular muscular (2 pacientes). El acceso se realizó mediante disección carotídea en 8 procedimientos y esternotomía en los 6 restantes. Resultados: Todos los procedimientos pudieron completarse exitosamente, aunque un paciente presentó fibrilación ventricular posprocedimiento y otro falleció durante el posoperatorio inmediato debido a trastorno grave de la coagulación. El seguimiento de los 12 pacientes restantes fue en promedio de 19 meses y la evolución fue favorable. Conclusiones: Utilizando una estrategia híbrida, los resultados iniciales en términos de sobrevida y mejoramiento de parámetros hemodinámicos fueron adecuados. La selección de casos, el trabajo en equipo y el seguimiento apropiado son cruciales para lograr resultados satisfactorios.

ABSTRACT Background: The hybrid approach implies the close collaboration between surgical and interventional cardiology teams for the treatment of complex congenital heart diseases to reduce the number of interventions by using less invasive techniques, avoid the limitations due to the size of vascular accesses and the use of cardiopulmonary bypass. Objectives: The aim of this study is to evaluate the indications, techniques, initial results and short-term follow-up of the hybrid approach. Methods: We conducted a retrospective analysis of patients treated with hybrid approach between March 2014 and September 2020. Fourteen procedures were performed in 13 patients. Mean age was 16.8 years (1 day-13 years); 50% were neonates, 57% were male and mean weight was 9 kg (1.9-70 kg). The hybrid procedures performed included stenting in coarctation of the aorta (4 patients), ductal stenting (3 patients), stenting of pulmonary artery branches (1 patient), neonatal aortic valvuloplasty (4 patients) and perventricular closure of muscular ventricular septal defect (2 patients). The access used was dissection of the carotid artery in 8 procedures and sternotomy in the remaining 6. Results: All the procedures were successfully completed, except for two patients: one died due to ventricular fibrillation after the procedure, and another in the immediate postoperative period due to severe coagulation abnormality. Mean follow-up of the remaining 12 patients was 19 months with favorable outcome. Conclusions: The initial results with the use of a hybrid strategy were satisfactory in terms of survival and improvement of the hemodynamic parameters. The selection of cases, teamwork and appropriate follow-up are key factors to achieve satisfactory results.

Implante de stent en tracto de salida de ventrículo derecho en tetrología de Fallot grave: alternativa a la anastomosis de Blalock-Taussig / Right Ventricular Outflow Tract Stenting in Severe Tetralogy of Fallot: an Option to the Blalock-Taussig Shunt

RESUMEN Introducción: El manejo inicial de pacientes con tetralogía de Fallot (TOF) asociado a una anatomía desfavorable y flujo vascular pulmonar significativamente reducido es controversial y continúa siendo un desafío clínico. Material y métodos: Estudio multicéntrico, retrospectivo, observacional. Se incluyeron pacientes consecutivos (neonatos y lactantes menores) con diagnóstico de TOF asistidos en cuatro centros diferentes de la ciudad de Córdoba, Argentina, que recibieron stent en tracto de salida de ventrículo derecho (TSVD) como abordaje inicial de su cardiopatía congénita. La indicación de intervención paliativa inicial fue consensuada en reunión del equipo cardiovascular en cada centro participante. Una anatomía compleja (ramas pulmonares con Z score ≤ -2,5), presentación en shock cardiogénico o en crisis de cianosis, bajo peso o comorbilidades significativas (enterocolitis necrotizante, prematurez, insuficiencia renal, convulsiones) inclinaron la decisión hacia un abordaje percutáneo inicial. Resultados: Entre agosto de 2017 hasta mayo de 2018, 6 pacientes con TOF sintomáticos recibieron stent en TSVD. La edad media fue 39,3 días (9-87), el peso medio fue 3,60 kg (2,2-5,4) y el 66% eran de sexo femenino. Los stents utilizados fueron coronarios o periféricos con un diámetro que varió entre 4,0 y 6,0 mm. La saturación periférica previa a la colocación del stent fue de 66,4% (42-77) incrementado a 90,6% (86-96) previo al alta (p < 0,001). No se registraron complicaciones durante la intervención. El tiempo de internación fue de 7 días (1-13) y el tiempo de seguimiento fue de 106,8 días (4-292). No hubo mortalidad a los 30 días. Conclusión: El implante de stent en TSVD en pacientes con TOF y anatomía desfavorable es una opción razonable en neonatos y lactantes menores como alternativa a la realización de una anastomosis de Blalock-Taussig modificada o corrección primaria inicial.

ABSTRACT Background: The initial management of patients with Tetralogy of Fallot (TOF) associated with unfavorable anatomy and significantly reduced pulmonary blood flow is controversial and still a clinical challenge. Methods: We conducted a multicenter, retrospective and observational study in consecutive neonates and young infants with diagnosis of TOF treated at four different centers of the city of Cordoba, Argentina, who underwent RVOT stenting as the first approach to alleviate their congenital heart defect. The indication of a primary palliative intervention was decided by the cardiovascular surgery team in each participating center. An initial percutaneous approach was considered under the following circumstances: complex anatomy (pulmonary branches with Z score ≤-2.5), cardiogenic shock, cyanotic spells, low weight or significant comorbidities (necrotizing enterocolitis, prematurity, kidney dysfunction or convulsions). Results: From August 2017 to May 2018, 6 patients with symptomatic TOF underwent RVOT stenting. Mean age was 39.3 days (9-87), mean weight was 3.60 kg (2.2-5.4) and 66% were girls. Coronary or peripheral stents were used with diameter between 4.0 mm and 6.0 mm. Systemic arterial oxygen saturation was 66.4% (42-77) before the procedure and increased to 90.6% (86-96) before discharge (p<0.001) There were no complications during the procedure. Patients were hospitalized for an average of 7 days (1-13) and mean follow-up was 106.8 days (4-292). There were no deaths at 30 days. Conclusions: Right ventricular outflow tract stenting in patients with TOF and unfavorable anatomy is a reasonable option for neonates and young infants as an alternative to the modified Blalock-Taussig shunt or initial primary corrective surgery.

Cuantificación de resultados en cirugía de cardiopatía congénita 2012-2015: cuatro años de experiencia con el programa colaborativo internacional de mejoría de calidad / Quantification of Outcomes in Surgery for Congenital Heart Diseases in 2012-2015: a Four-Year Experience with the International Quality Improvement Collaborative Program

RESUMEN Introducción: El sistema de salud experimenta un creciente interés en cruzar el abismo de calidad. La cirugía de cardiopatías congénitas ha mejorado en resultados y calidad de vida; no obstante tiene riesgo de mortalidad e infección que requieren cuantificación. El objetivo de este trabajo fue cuantificar sus resultados a través del Programa Colaborativo Internacional para Mejoría de Calidad en cirugía de cardiopatías congénitas para mejorar. Material y métodos: Estudio prospectivo intervencionista, en Hospital Público Terciario de Niños, Córdoba, Argentina. Se incluyeron pacientes con cirugía de cardiopatías congénitas desde el 1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2015; se cuan-tificó sexo, edad y peso en cirugía de cardiopatías congénitas, riesgo ajustado a complejidad, porcentaje no ajustado e índices estándar de mortalidad intrahospitalaria e infección estándar (índice observado/índice esperado) con intervalos de confianza del 95% y se comparó con el estándar del Programa Colaborativo para Mejoría de Calidad (1,0 = estándar, < 1= mejoría). Como intervención se introdujeron las guías conductoras: prácticas perioperatorias seguras, control de infección y trabajo en equipo. Resultados: Se efectuaron 373 cirugías de cardiopatías congénitas en 203 varones, 170 mujeres con porcentaje con porcentaje de distribución RACHS-1 : I:28,4%, II:44%, III:24,4% y IV-VI 3,2%. El porcentaje semestral de mortalidad no ajustado fue del 6%, 3%, 8%, 9%, 11%, 0%, 0% y 5%, respectivamente (estándar 4-6%). El índice estándar de mortalidad intrahospitalaria y el intervalo de confianza fueron 0,85 (0,23-2,18), 1,82 (0,79-3,59), 1,07 (0,39-2,34), 0,36 (0,04-1,29), respectivamente. El porcentaje semestral de infección no ajustado fue 24%, 23%, 25%, 14%, 13%, 6%, 9% y 16%, respectivamente (estándar 5-7%). El índice de infección estándar y el intervalo de confianza fueron 1,89 (1,12-2,99), 1,87 (1,17-2,83), 2,0 (1,20-3,12), 1,22 (0,61-2,18). Conclusiones: La implementación del Programa Colaborativo para Mejoría de Calidad en cirugía de cardiopatías congénitas del Hospital Público Terciario de Niños, Córdoba, Argentina contribuyó a cuantificar resultados e introducir la implementación de guías conductoras para mejorarlos. Se logró la reducción en mortalidad, en tanto la infección continúa por mejorar.

ABSTRACT Background: The health care system is undergoing an increasing interest in crossing the quality chasm. Surgery for congenital heart defects has improved in terms of outcomes and quality of life; however, the risk of mortality and infection requires to be quantified. The goal of this study was to quantify the outcomes of surgery for congenital heart diseases following the International Quality Improvement Collaborative (IQIC) for Congenital Heart Disease program. Methods: This observational and interventional study was conducted at a tertiary children's hospital in Cordoba, Argentina. Patients undergoing surgery for congenital heart defects between January 1, 2012, and December 31, 2015, were included. The following variables were quantified: sex, age, weight, risk-adjusted congenital heart surgery score, non-adjusted risk, standardized in-hospital mortality ratios and standardized infection ratio (observed rate/expected rate) with their correspond-ing 95% confidence intervals. The results were compared with the IQIC for Congenital Heart Disease program standards (1.0=standardized rates, <1=improvement). The IQIC guidelines based on key drivers -safe perioperative practice, reduction of infections and team-based practice- were implemented as intervention for improvement. Results: A total of 373 surgical procedures for congenital heart defects were performed on 203 male patients and 170 female patients assigned to the following RACHS-1 categories: I: 28.4%, II: 44%, III: 24.4% and IV-VI 3.2%. Non-adjusted mortality rate at 6 months was of 6%, 3%, 8%, 9%, 11%, 0%, 0% and 5%, respectively (standardized rates 4-6%). Standardized in-hospital mortality ratios and their corresponding confidence intervals were 0.85 (0.23-2.18), 1.82 (0.79-3.59), 1.07 (0.39-2.34), and 0.36 (0.04-1.29), respectively. Non-adjusted infection rate at 6 months was of 4%, 23%, 25%, 14%, 13%, 6%, 9% and 16%, respectively (standardized rates 5-7%). Conclusion: The implementation of the International Quality Improvement Collaborative for Congenital Heart Disease program with the use of guidelines based on key drivers in a public tertiary hospital in Cordoba, Argentina, contributed to quantifying and improving the outcomes. While mortality decreased, the rate of infections is still to be improved.

Estudio colaborativo multicéntrico sobrereanimación cardiopulmonar en nueveunidades de cuidados intensivos pediátricos de la República Argentina / Cardiopulmonary resuscitation in nine pediatric intensive care units of the Argentine Republic: a multicentric study

La reanimación cardiopulmonar(RCP) es una práctica común en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), pero poco evaluada.Objetivos. 1) Identificar etiología y epidemiología del paro cardiorrespiratorio (PCR) en UCIP.2) Describir la forma de realización de la RCP.3) Describir los fármacos utilizados. 4) Conocer la evolución de los pacientes. 5) Conocer la formación en RCP de los médicos de las UCIP. Pacientes y métodos. Pacientes internados entre 01/04/2004-31/03/2005 que presentaron PCR. Estudio descriptivo, prospectivo.Resultados. En 9 UCIP, hubo 2065 admisiones y 132 PCR (6,39 por ciento). Las etiologías más frecuentes del PCR fueron hipoxia e hipotensión arterial (65,9 por ciento del total). Los ritmos iniciales del PCR fueron: bradicardia 43,94 por ciento, asistolia 43,18 por ciento, arritmias ventriculares 9,85 por ciento.Requirieron fármacos 131 pacientes; el número (media) de dosis de adrenalina fue 4,03. El mayor número de dosis de adrenalina se asoció con una menor posibilidad de recuperación de circulación espontánea (ROSC, por su sigla en inglés). La duración de la RCP se asoció en forma inversa y ignificativa con el hecho de lograr la ROSC. Fallecieron 104 pacientes (78,79 por ciento), sobrevivieron 28. Todos egresaron de UCIP y 26 del hospital; 22 egresaron con estado neurológico normal o incapacidad ligera. Conclusiones. Las etiologías más frecuentes del PCR fueron hipoxia y shock. La mayoría de los niños recibieron fármacos. Los compuestos más utilizados fueron la asociación adrenalina-bicarbonato y adrenalina sola. Las posibilidades de recuperación fueron escasas cuando se administróRCP durante más de sesenta minutos omás de seis dosis de adrenalina. La mortalidad fue elevada. La mayoría de los pacientes que egresaron del hospital tenían estado neurológico normal o incapacidad ligera. Los médicos delas UCIP tenían alto nivel de capacitación con cursos de reanimación.

Utilización del "balón con cuchillas" para ampliación de comunicación interauricular restrictiva en lactantes menores de 6 meses: resultados inmediatos y a mediano plazo / Blade Balloon Septostomy to Enlarge a Restrictive Atrial Septal Defect in Infants under 6 Months: Immediate and Medium-Term Outcomes

Los pacientes con cardiopatías congénitas complejas requieren con cierta frecuencia una comunicación interauricular no restrictiva para mantener una saturación de oxígeno arterial y un gasto cardíaco adecuados. En este trabajo se describen seis pacientes menores de 6 meses con cardiopatías congénitas cianóticas graves, en los cuales se realizó dilatación de una comunicación interauricular restrictiva utilizando un balón con cuchillas. Se presentan los resultados inmediatos y a mediano plazo. En todos los pacientes se logró un incremento importante y duradero del tamaño del defecto interauricular y una mejoría clínica sostenida posprocedimiento. Se resalta la utilización de la ecocardiografía intraprocedimiento para guiar y evaluar los resultados. Consideramos que, utilizada con cautela en casos seleccionados, la ampliación de una CIA restrictiva con balón con cuchillas en lactantes menores de 6 meses es una alternativa segura y eficaz, con resultados satisfactorios. La monitorización ecocardiográfica es muy importante para el éxito del procedimiento.

A nonrestrictive atrial septal defect is mandatory in order to maintain adequate arterial oxygen saturation and cardiac output in patients with complex congenital heart defects. We describe six patients under 6 months with severe cyanotic congenital heart defects in whom blade balloon septostomy was performed to enlarge a restrictive atrial septal defect. Immediate and medium-term outcomes are presented. The procedure was successful in all patients, producing a larger and long-lasting atrial septal defect and sustained clinical improvement. The use of intraprocedure echocardiography to guide and evaluate the results is highlighted. We consider that balloon septostomy is a safe and effective option to enlarge a restrictive ASD in carefully selected cases in infants less than 6 months old, with satisfactory outcomes. Echocardiography guidance is very important to warrant success of the procedure.

Saturación venosa central de oxígeno. Su valor en el monitoreo cardiovascular pediátrico / Central venous oxygen saturation. Its importance in pediatric cardiovascular monitoring

Introducción. El gasto cardíaco puede valorarseclínicamente o medirse mediante estudios que presentanlimitaciones de interpretación. La saturaciónvenosa central de oxígeno es un indicadorindirecto del gasto cardíaco. Propósito del estudio:evaluar la utilidad de la saturación venosa centralde oxígeno en el monitoreo posoperatorio de cardiocirugíapediátrica.Población, material y métodos. Estudio observacionalretrospectivo de 70 pacientes operados entre1998-2001. Al ingreso a unidad de cuidados intensivosse clasificaron en 4 grupos según su gastocardíaco interpretado por frecuencia cardíaca, presiónarterial, diuresis, pulso y temperatura: estables(I), bajo gasto leve (II), moderado (III) y severo(IV). Se instituyó tratamiento de acuerdo con lagravedad. Se obtuvieron gases arteriales y venososregularmente.Resultados. Edades: 18 meses(5,5 menos 29,2). Los tiemposde circulación extracorpórea y de clampeo aórticofueron más prolongados para los grupos II, IIIy IV respecto del I (p igual 0,03). Las variables a las 24horas que mostraron diferencias significativas fueron:saturación venosa central de oxígeno (I: 73,8 por ciento;II: 69 por ciento; III: 63 por ciento; IV: 59 por ciento) (p mayor 0,001; mayor 0,001 y 0,03 al comparar I menos II, II menos III, III menos IV); temperatura y frecuenciacardíaca mayores en grupos II, III y IV respectodel I (p igual 0,008 y mayor 0,001 respectivamente); dosis de dopamina, adrenalina y milrinona más elevadas enlos grupos de mayor gravedad. No hubo diferenciassignificativas respecto de hematócrito, saturaciónarterial de oxígeno ni presión arterial media.Conclusión. Luego de 24 horas de posoperatorio,los valores más bajos de saturación venosa centralde oxígeno en los grupos III y IV nos indicarían unaalteración de la oxigenación tisular como expresiónde bajo gasto cardíaco

Ruptura de aurícula derecha por traumatismo toracoabdominal no penetrante / Rigth atrial rupture following blunt thoracoabdominal injury

Se presenta una niña de 5 años que sufrió un traumatismo no penetrante, por la caída de una pileta de lavar sobre su región toracoabdominal. Tenía lesiones múltiples, siendo la más importante, por su compromiso vital, la ruptura de la aurícula derecha (AD). Se analizan los hallazgos clínicos y quirúrgicos, haciéndose hicapié en los mecanismos que obraron para producir la disrupción auricular. Las lesiones abdominales y la cuestionable laparotomía exploradora exceden los límites del presente análisis

Mediastinitis necrotizante descendente / Descending necrotizing mediasstinitis

Se presenta un niño de 3 años que a consecuencia de una herida punzante en la pared posterior de la faringe, desarrolló un absceso retrofaríngeo, el cual por vía descendente invadió mediatino y ambas cavidades pleurales. A pesar de la antibioticoterapia agresiva, drenaje toráxico bilateral, y drenaje del espacio retrovisceral, el paciente falleció. La mediastinitis Necrotizante Descendente (MND) ocurre como complicacion de un proceso infeccioso localizado en orofaringe, y en esta presentación se discuten problemas etiológicos, fisiopatológicos y terapeúticos

Fiebre: su significado en la meningitis bacteriana / Fever: its significance in bacterial meningitis

Se revisaron, 309 historias clínicas de pacientes con meningitis bacteriana en el Hospital de Niños de Córdoba, entre los años 1970-1979. Fue documentado el tipo de fiebre y sus causas y su relación con el germen etiológico. De los 66 episodios febriles "no habituales" en la evolución de una meningitis, 44 (43,6%) se presentaron como fiebre secundaria, siendo la causa más frecuente la flebitis (18 casos); en segundo término se asoció a infecciones intercurrentes (9 casos) y la sufusión subdural en 8 casos. La distribución por germen fue sensiblemente igual. La fiebre prolongada ocurrió en 12 pacientes (11,9%), siendo en 4 casos la sufusión subdural, resultando más frecuente en las infecciones de haemophylus influenzae (7/21). En los 10 pacientes (9,9%) cuya fiebre persistió hasta el noveno día, no se observó asociación con alguna causa en particular; siendo registrada en forma más frecuente en la meningitis por bacilos gram negativos (3/8). El curso de fiebre "habitual" en una meningitis ocurrió en 35 pacientes (34,6%)

Evaluacion prospectiva del estado nutricional del nino hospitalizado. / Prospective evaluation of nutrional status of the hospitalized child

Se evaluo en forma prospectiva el efecto de la hospitalizacion sobre el estado nutricional del lactante hospitalizado por patologia de moderada intensidad. A los 14 dias de internacion, la mitad de los ninos (16/32) mostraban deterioro del estado nutricional evaluado por medio del examen antropometrico.Entre el 54 y 60% lo expresaron en los valores de albumina serica, hematocrito y concentracion hemoglobinica corpuscular media (CHCM). El mayor deterioro se presento en el recuento de linfocitos: 69%; el 18,7% de los ninos mostraban un recuento inferior a 1500/ mm3. A los 21 dias de internacion presentaban deterioro del peso, peso para la altura y pliegue subcutaneo del triceps (PST) el 33% de los ninos aun internados. Un mayor deterioro mostraban la circunferencia del brazo, circunferencia muscular del brazo (CMB) y recuento de linfocitos: 50%. Se concluye que el estado nutricional del lactante se deteriora durante la internacion. Se sugiere una actitud nutricional prioritaria