Tuberculose e silicose: epidemiologia, diagnóstico e quimioprofilaxia / Tuberculosis and silicosis: epidemiology, diagnosis and chemoprophylaxis

A silicose, a mais prevalente das pneumoconioses, é provocada pela inalação de partículas de sílica cristalina. Indivíduos expostos à sílica, com ou sem silicose, apresentam risco aumentado de tuberculose e de micobacterioses não-tuberculosas. O risco de silicóticos desenvolverem tuberculose em relação a controles sadios varia de 2,8 a 39 vezes, em conformidade com a gravidade da doença de base. Têm sido estudados diferentes esquemas de quimioprofilaxia para tuberculose em silicóticos, todos com eficácia semelhante e com redução final de risco para cerca da metade em relação ao uso de placebo. São, no entanto, esquemas de longa duração, o que, acrescido dos possíveis efeitos colaterais (particularmente hepatotoxicidade), podem prejudicar a aderência. As diretrizes atuais recomendam a realização de prova tuberculínica e, se positiva, a instituição de quimioprofilaxia. São vários os esquemas possíveis, tanto em termos de drogas quanto de duração. Nossa recomendação é de que se use isoniazida na dose de 300 mg/dia (ou 10 mg/kg/dia) por seis meses para os indivíduos com silicose ou sadios com exposição superior a 10 anos, se forem reatores fortes à prova tuberculínica (induração > 10 mm). São necessários, no entanto, novos estudos para que indicações, drogas, doses e duração da profilaxia sejam definidas mais apropriadamente.

Silicosis, the most prevalent of the pneumoconioses, is caused by inhalation of crystalline silica particles. Silica-exposed workers, with or without silicosis, are at increased risk for tuberculosis and nontuberculous mycobacteria-related diseases. The risk of a patient with silicosis developing tuberculosis is higher (2.8 to 39 times higher, depending on the severity of the silicosis) than that found for healthy controls. Various regimens for tuberculosis chemoprophylaxis in patients with silicosis have been studied, all of which present similar efficacy and overall risk reduction to about one half of that obtained with placebo. Long-term regimens have potential side effects (particularly hepatotoxicity). In addition, the use of such regimens can jeopardize adherence to treatment. The current guidelines recommend that tuberculin skin tests be performed, and, if positive, that chemoprophylaxis be instituted. There are several possible regimens, varying in terms of the drugs prescribed, as well as in terms of treatment duration. We recommend the use of isoniazid at 300 mg/day (or 10 mg/kg/day) for six months for patients with silicosis, as well as for healthy patients with periods of exposure to silica longer than 10 years and strongly positive tuberculin skin test results (induration > 10 mm). Nevertheless, further studies are necessary so that indications, drugs, doses and duration of chemoprophylaxis regimens can be more properly defined.

Doença veno-oclusiva pulmonar: alternativas diagnósticas e terapêuticas / Pulmonary veno-occlusive disease: diagnostic and therapeutic alternatives

A doença veno-oclusiva pulmonar (DVOP) é uma causa rara de hipertensão pulmonar. A biópsia cirúrgica era usualmente necessária para seu diagnóstico; entretanto, sua morbidade, mortalidade e seu impacto limitado levantou a discussão sobre o diagnóstico não-invasivo. Apresentamos um caso de uma paciente com dispnéia progressiva, hipoxemia e hipertensão pulmonar no cateterismo. A tomografia computadorizada revelou espessamento septal e micronódulos difusos. O lavado broncoalveolar revelou hemorragia alveolar oculta. Iniciou-se tratamento com antagonista da endotelina, que resultou em melhora clínica e funcional. A hemorragia alveolar oculta é uma característica da DVOP capaz de diferenciá-la da hipertensão pulmonar idiopática. Acreditamos que sua presença, associada à tomografia característica, seja suficiente para o diagnóstico de DVOP.

Pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) is a rare cause of pulmonary hypertension. Surgical biopsy was usually required for diagnostic confirmation. However, the morbidity, mortality and limited benefit of this procedure have generated discussion regarding noninvasive diagnostic techniques. We present the case of a female patient with progressive dyspnea, hypoxemia and pulmonary hypertension, the last diagnosed via catheterization. Computed tomography revealed septal thickening and diffuse micronodules. Bronchoalveolar lavage revealed occult alveolar hemorrhage. Treatment with an endothelin antagonist was started, resulting in symptomatic and functional improvement. Occult alveolar hemorrhage differentiates PVOD from idiopathic pulmonary hypertension. We believe that this finding, in combination with characteristic tomographic findings, is sufficient to establish a diagnosis of PVOD.

Deficiência de alfa-1 antitripsina: diagnóstico e tratamento / Alpha-1 antitrypsin deficiency: diagnosis and treatment

A deficiência de alfa-1 antitripsina é um distúrbio genético de descoberta recente e que ocorre com freqüência comparável à da fibrose cística. Resulta de diferentes mutações no gene SERPINA1 e tem diversas implicações clínicas. A alfa-1 antitripsina é produzida principalmente no fígado e atua como uma antiprotease. Tem como principal função inativar a elastase neutrofílica, impedindo a ocorrência de dano tecidual. A mutação mais freqüentemente relacionada à doença clínica é o alelo Z, que determina polimerização e acúmulo dentro dos hepatócitos. O acúmulo e a conseqüente redução dos níveis séricos de alfa-1 antitripsina determinam, respectivamente, doença hepática e pulmonar, sendo que esta se manifesta principalmente sob a forma de enfisema de aparecimento precoce, habitualmente com predomínio basal. O diagnóstico envolve a detecção de níveis séricos reduzidos de alfa-1 antitripsina e a confirmação fenotípica. Além do tratamento usual para doença pulmonar obstrutiva crônica, existe atualmente uma terapia específica com infusão de concentrados de alfa-1 antitripsina. Essa terapia de reposição, aparentemente segura, ainda não teve a eficácia clínica definitivamente comprovada, e o custo-efetividade também é um tema controverso e ainda pouco abordado. Apesar da sua importância, não existem dados epidemiológicos brasileiros a respeito da prevalência da doença ou da freqüência de ocorrência dos alelos deficientes. O subdiagnóstico também tem sido uma importante limitação tanto para o estudo da doença quanto para o tratamento adequado dos pacientes. Espera-se que a criação do Registro Internacional de Alfa-1 venha a resolver essas e outras importantes questões.

Alpha-1 antitrypsin deficiency is a recently identified genetic disease that occurs almost as frequently as cystic fibrosis. It is caused by various mutations in the SERPINA1 gene, and has numerous clinical implications. Alpha-1 antitrypsin is mainly produced in the liver and acts as an antiprotease. Its principal function is to inactivate neutrophil elastase, preventing tissue damage. The mutation most commonly associated with the clinical disease is the Z allele, which causes polymerization and accumulation within hepatocytes. The accumulation of and the consequent reduction in the serum levels of alpha-1 antitrypsin cause, respectively, liver and lung disease, the latter occurring mainly as early emphysema, predominantly in the lung bases. Diagnosis involves detection of low serum levels of alpha-1 antitrypsin as well as phenotypic confirmation. In addition to the standard treatment of chronic obstructive pulmonary disease, specific therapy consisting of infusion of purified alpha-1 antitrypsin is currently available. The clinical efficacy of this therapy, which appears to be safe, has yet to be definitively established, and its cost-effectiveness is also a controversial issue that is rarely addressed. Despite its importance, in Brazil, there are no epidemiological data on the prevalence of the disease or the frequency of occurrence of deficiency alleles. Underdiagnosis has also been a significant limitation to the study of the disease as well as to appropriate treatment of patients. It is hoped that the creation of the Alpha One International Registry will resolve these and other important issues.