Avaliação prognóstica individual na UTI: é possível diferenciar insistência terapêutica de obstinação terapêutica? / Individual prognostic assessment in the intensive care unit: can therapeutic persistence be distinguished from therapeutic obstinacy?

OBJETIVOS: A disponibilidade de alta tecnologia na unidade de terapia intensiva tem-se transformado, muitas vezes, em instrumento potencializador de sofrimento ao aumentar o tempo do processo de morrer. Diferenciar insistência terapêutica de obstinação terapêutica tem sido um grande desafio da medicina atual. O objetivo deste estudo foi avaliar a relação benefício versus malefício do uso de terapias que sustentam as funções vitais por meio de um sistema evolutivo de avaliação prognóstica individual. MÉTODOS: Estudo de coorte, prospectivo, observacional, desenvolvido na unidade de tratamento intensivo do Hospital Universitário São Francisco de Paula da UCPel, Pelotas, RS no período de 1° de março de 2006 a 31 de agosto de 2007. Foram registradas: a avaliação prognóstica individual por meio de um sistema evolutivo, utilizando o índice UNICAMP II associado aos níveis séricos de albumina, transferrina e linfócitos; as terapias mantenedoras das funções vitais; o desfecho. A análise estatística foi realizada utilizando o teste t de Student, a ANOVA, o teste do Qui-quadrado, o teste exato de Fisher, o teste de correlação de Spearman e a curva ROC. Foi considerado estatisticamente significativo um valor p < 0,05. RESULTADOS: Avaliaram-se 447 pacientes durante o período de estudo. A prevalência de óbito foi significativamente maior entre os que iniciaram as terapias mantenedoras das funções vitais na fase tardia de intervenção e também entre aqueles que pioraram seu índice prognóstico e seu estado nutricional ao longo da fase precoce de intervenção. CONCLUSÃO: A avaliação evolutiva prognóstica individual mostrou-se um método útil para subsidiar, de forma objetiva, tomadas de decisões éticas no referente à diferença entre insistência terapêutica e obstinação terapêutica.

OBJECTIVES: Availability of state-of-the-art technology at intensive care units has often turned into a tool aggravating suffering by prolonging the end-of-life process. Distinguishing therapeutic persistence from therapeutic obstinacy has become a great challenge for present-day medicine. The aim of this study was to assess the benefit-harm relation in the use of life-sustaining therapies by means of an evolutionary system of individual prognostic assessment. METHODS: A cohort, prospective, observational study at the intensive care unit of the São Francisco De Paula University Hospital of UCPel, Pelotas RS from March 2006 to August 31, 2007. Individual prognostic assessments were recorded by using an evolutionary system, the UNICAMP II index, associated with albumin transferrin and lymphocytes serum levels, life- sustaining therapies and the outcome. Statistical analysis was carried out by the Student's t-test, ANOVA test, Chi-square test, Fisher's exact test, Spearman's correlation test and area under the receiver-operating characteristic curve. A p value < 0.05 was considered statistically significant. RESULTS: Four hundred forty seven patients were assessed during the study. Prevalence of death was significantly higher among those who received life-sustaining therapies at a later stage of the intervention, and those whose prognostic index and nutritional status worsened at an early stage of intervention. CONCLUSION: Assessment of individual evolutionary prognostic proved to be a useful method to objectively subsidize ethical decisions related to therapeutic persistence and therapeutic obstinacy.

Futilidade terapêutica e insuficiência respiratória: realização de um estudo de coorte prospectiva / Medical futility and respiratory failure: a prospective cohort study

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A necessidade de reformular as metas dos cuidados intensivos, partindo muitas vezes da cura para o conforto, torna-se necessário nos dias atuais. O médico intensivista, freqüentemente está diante da decisão de suspender ou não oferecer determinado tratamento, apesar de ele estar disponível. O objetivo deste estudo foi estimar o risco evolutivo de probabilidade de morte individual para pacientes internados com insuficiência respiratória na unidade de terapia intensiva (UTI), identificar quais os tratamentos mantenedores da vida foram administrados, o tempo de internação e o desfecho, comparar o desfecho "morte" em relação aos modelos UNICAMP II e APACHE II, bem como verificar se os tratamentos mantenedores da vida podem ser limitados ou suspensos. MÉTODO: Trata-se de um estudo de coorte prospectiva, observacional envolvendo 150 pacientes com insuficiência respiratória internados na unidade de tratamento intensivo. A análise estatística foi realizada por meio dos Modelos Lineares Generalizados. RESULTADOS: Idade, sexo, raça ou morbidade não mostrou estatística significativa para predizer o desfecho. Essa predição foi mais bem averiguada por meio da evolução do índice prognóstico individual nos primeiros sete dias de internação na UTI. A piora do prognóstico em 10 por cento para pacientes com risco inicial entre 70 por cento e 80 por cento, utilizando o modelo UNICAMP II, mostrou especificidade de 97,4 por cento a 98,6 por cento. CONCLUSÕES: A evolução prognóstica dos pacientes, nos primeiros sete dias de internação na UTI, é de grande auxílio do ponto de vista objetivo para a tomada de decisões éticas em torno da não-oferta de novos tratamentos mantenedores da vida.

BACKGROUND AND OBJECTIV, ES: Currently, the reformulation of intensive care goals, often shifting from the search for a cure to offering comfort, has become more and more necessary. The intensivist is frequently confronted with the decision to suspend or not offer a specific therapy, despite its availability. The objective of this study was to estimate the developing risk of probability of death for individual ICU patients with respiratory failure, identify which life-sustaining therapies were administered, time of internment and outcome. Compare the death outcome in relation to UNICAMP II and APACHE II models, as well as verify if the life-sustaining therapies may be limited or suspended. METHODS: It is the observational, prospective cohort study of 150 patients with respiratory failure confined to the intensive care unit. Statistical analysis was carried out using Generalized Linear Models. RESULTS: Age, sex, race or morbidity did not reveal statistical significance in predicting outcome. This prediction was confirmed more accurately by means of changes in the individual prognostic index of death probability during the first seven days of ICU internment. A 10 percent worsening prognosis in patients who presented initial death risk of 70 percent to 80 percent, utilizing the UNICAMP II Model, showed a specificity of 97.4 percent - 98.6 percent. CONCLUSIONS: Prognostic changes in patients during the first seven days of ICU internment are of great aid, from an objective point of view, for ethical decision-making in relation to not-offering new life-sustaining therapies.

Bioética clínica: ciência e humanidade / Clinical bioethics: science and humanity

A medicina pré-moderna tinha por enfoque a harmonia entre o universo e a natureza e tudo era aparentemente possível para os médicos aptos a interpretarem sinais sintomas. A partir da invenção do estetoscópio inicia-se o processo de investigação do interior dos corpos vivos. Ao longo medicina foi sendo impregnada com a tecnologia e, nos dias atuais, a chamada tecnociência se faz unipresente deixando em segundo plano, ou até mesmo ausente, a interação médico-paciente. Urge a criação de uma nova indústria intelectual com a capacidade de criticar essa nova forma praticar medicina embasadaembasada principalemte na tecnologia. O objetivo do presente artigo é fazer uma reflexão , por meio da bioética clínica, dessa nova forma de praticar a medicina na tentativa de resgatar o lado humano da ciência médica. Foi realizada uma consulta na base de dados da Medline e Lilacs nos últimos dez anos uma revisão da literatura nacional em torno do tema medicina, bioética, ciência e humanidade. Nossa conclusão é de a medicina não ser apenas uma ciência, mas também uma arte. Ela exige, em situações particulares, elaborar julgamentos de valor. A bioética clínica, surge para guiar caminhos combinando o conhecimento técnico-científico das ciências biomédicas com o conhecimento filosófico. por meio da bioética clínica é possível resgatar os aspectos humanos da arte da medicina.

Síndrome do desconforto respiratório agudo / Acute respiratory distress syndrome

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) compreende uma manifestação clínica severa, caracterizada por lesão pulmonar aguda, edema pulmonar não-cardiogênico, hipoxia refratária e diminuição da complacência pulmonar. O objetivo dos autores é revisar a literatura sobre os principais aspectos relacionados com a síndrome do desconforto respiratório agudo e com a lesão pulmonar aguda (LPA). Os autores revisaram artigos publicados em periódicos disponíveis na base de dados MEDLINE, compreendidos entre 1985 e 2002. As palavras-chaves utilizadas na busca foram: síncrome do desconforto respiratório agudo, lesão pulmonar aguda e choque pulmonar. Existem critérios diagnósticos definidos para síndrome do desconforto respiratório agudo e lesão pulmonar aguda (começo agudo, relação PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrados bilaterais na visão frontal da radiografia de tórax e pressão capilar pulmonar ≤ 18mmHg). A atividade endotelial é considerada o principal mecanismo no complexo de eventos patológicos que resultam na SDRA. O balanço entre fatores pró-inflamatórios e entiinflamatórios influencia na resposta inflamatória pulmonar. O objetivo da ventilação em pacientes com SDRA e LPA é manter a adequada troca gasosa e evitar a selão pulmonar induzida pelo ventilador. Ainda não há consenso quanto à melhor forma de definir os níveis de PEEP a serem empregados no tratamento da SDRA. Estudos nível II com baixas doses de corticosteróides na fase fibroproliferativa da SDRA têm demonstrado algum benefício, recebendo nível de recomendação C

Cordoma sacrococcígeo - relato de caso / Sacrococcygeal chordoma - case report

Os cordomas são tumores malignos raros, de crescimento lento, mas localmente agressivos. O intervalo de tempo entre o começo dos sintomas e o diagnóstico é em média de 1 ano. A incidência anual destes tumores é de 0,5 por milhão e 50 por cento têm origem na região sacrococcígea. A análise deste caso tem por objetivo enfatizar a importância da inclusão de neoplasias raras no diagnóstico diferencial das doenças que acometem a região sacrococcígea, visando estabelecer diagnóstico precoce bem como revelar as dificuldades encontradas para estabelecer o diagnóstico. É feito o relato de caso de paciente com 80 anos de idade com cordoma sacrococcígeo, diagnosticado no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Pelotas. Cordoma sacrococcígeo é um tumor maligno raro, de crescimento lento, insidioso, que apresenta desafio para o diagnóstico. A cura da doença, está relacionada com diagnóstico precoce. Portanto, ele deve ser incluído no diagnóstico diferencial em pacientes com sintomas de dores na região sacrococcígea sem alívio com uso de antinflamatórios.