Modelo del queso suizo para el sustento de la cultura de seguridad del paciente en un hospital

Algunos de los roles que desarrollan las personas, coinciden en el espacio físico y mental de otros actores; estas acciones están en correspondencia con diferentes esferas temporales de la vida, como se visualiza en el modelo del queso suizo de James Reason. Esta revisión tiene el propósito de sistematizar en los supuestos teóricos del modelo del queso suizo para el sustento de la cultura de seguridad del paciente en un hospital. El modelo sostiene que cada sistema de atención posee una serie de muros o espacios que separan los elementos de la exposición a daños, ubicadas paralelamente unas con otras; sin embargo, se comunican a través de agujeros que pueden convertirse en fuentes de exposición. En la cultura justa, la persona debe conocer qué tipos de comportamientos inseguros son aceptados y cuáles no. Se concluye que la cultura de seguridad del paciente debe ser entendida como un sistema no punitivo que trata de cobrar conciencia de que las cosas pueden ir mal, que es capaz de reconocer los errores, de aprender de ellos y de actuar para mejorar, en tal sentido el modelo del queso suizo sustenta estos elementos.

Some of the roles that people develop coincide in the other actors' physical and mental space; these actions are in correspondence with different temporal spheres of life, as visualized in James Reason's Switzerland cheese model. This review purpose of systematizing the theoretical assumptions of the Switzerland cheese model for the patient safety culture support in hospitals. The model maintains that each care system has a series of walls or spaces that separate the elements of exposure to damage, located parallel to each other; however, they communicate through holes that can become sources of exposure. In the fair culture, the person must know what types of unsafe behavior are accepted and what are not. It is concluded that the patient safety culture must be understood as a non-punitive system that tries to become aware that things can go wrong, that it is capable of recognizing mistakes, learning from them and acting to improve, in this sense, the Switzerland cheese model supports these elements.