Desempenho hemodinâmico e resposta inflamatória durante o uso do DAV-InCor como ponte para o transplante / Hemodynamic performance and inflammatory response during the use of VAD-InCor as a bridge to transplant

FUNDAMENTO: O transplante cardíaco enfrenta o grave problema da escassez de doadores. Estima-se que entre 20 por cento e 40 por cento dos pacientes falecem na fila de espera. Para esses pacientes, a utilização de dispositivos de assistência circulatória é, muitas vezes, a única possibilidade de sobrevivência durante a espera do doador. No Brasil, não existe nenhum programa regular de utilização desses dispositivos como ponte para transplante. OBJETIVO: Avaliar o desempenho hemodinâmico e a resposta inflamatória durante a utilização do DAV-InCor como ponte para transplante. MÉTODOS: Entre outubro de 2003 e abril de 2006, 11 pacientes, indicados em caráter de prioridade para o transplante cardíaco, evoluíram em choque cardiogênico refratário. O implante do DAV-InCor foi realizado em sete pacientes. O diagnóstico etiológico foi cardiopatia chagásica em cinco pacientes e cardiomiopatia dilatada idiopática em dois. RESULTADOS: A assistência mecânica ao ventrículo esquerdo foi mantida nos sete pacientes por períodos entre 14 e 42 dias (média 26,2). O desempenho hemodinâmico foi adequado, com a normalização do índice cardíaco, dos níveis de saturação venosa de O2 e do lactato. O transplante foi realizado em dois pacientes, os outros cinco faleceram por infecção sistêmica ou falência de múltiplos órgãos. CONCLUSÃO: O desempenho do DAV-Incor, no comportamento hemodinâmico dos pacientes estudados, foi adequado para a manutenção de uma condição circulatória satisfatória durante o período estudado. Houve melhora dos parâmetros de perfusão tecidual e manutenção de sinais de resposta inflamatória sistêmica. Houve alta incidência de complicações; contudo, não foram demonstradas complicações relacionadas ao dispositivo que comprometam a segurança da utilização do mesmo.

BACKGROUND: Cardiac transplantation faces the serious problem of lack of donors and it is estimated that 20 to 40 percent of the patients die while waiting for heart transplantation. For these patients, the use of mechanical circulatory assist devices is the only choice of survival while waiting for a donor. In Brazil, the experience with mechanical circulatory support is limited and there is no regular program regarding the use of these devices as a bridge to heart transplantation. OBJECTIVE: To evaluate the hemodynamic performance and the systemic inflammatory response during the clinical use of the InCor-type ventricular assist device (VAD-InCor) as a bridge to heart transplantation. METHODS: Between October 2003 and April 2006, 11 patients in the waiting list for heart transplantation presented hemodynamic deterioration due to refractory cardiogenic shock. Seven of these patients were submitted to VAD-InCor implantation for left ventricular assistance. The etiologic diagnosis was Chagas' disease in 5 patients and idiopathic dilated cardiomyopathy in 2. RESULTS: The duration of left ventricular assistance ranged from 14 to 42 days (mean 26.2 days). During this period, the hemodynamic performance of the DAV-InCor was adequate to support a normal hemodynamic state. There was normalization of central venous oxygen saturation and serum lactate. Two patients were submitted to heart transplantation, while the other 5 patients died under assistance due to infection and multiple organ failure. CONCLUSION: The performance of the VAD-InCor, in the hemodynamic behavior of the studied patients, was adequate for the maintenance of a satisfactory circulatory state during the studied period. There was improvement in the tissue perfusion parameters and maintenance of systemic inflammatory response signs. There was a high incidence of complications; however, complications related to the device, which could compromise the safety of its use, were not demonstrated.

Incidência de coronariopatia após o transplante cardíaco ortotópico / Incidence of coronary disease after orthotopic heart transplantation

O presente estudo tem por finalidade analisar tardiamente o padrao anatômico evolutivo das artérias coronárias do coraçao transplantado. Para cumprir tal proposiçao foram selecionados 22 pacientes submetidos ao transplante cardíaco ortotópico, com seguimento pós-operatório superior a 36 meses. As variáveis eleitas para este fim foram aferidas anualmente até o quinto ano de pós-operatório. A análise da ventriculografia mostrou a estabilidade da fraçao de ejeçao (p=O,99) em valores normais. A cineangiocoronariografia seqüencial evidenciou incidência crescente de lesoes arteriais com comprometimento da funçao contrátii. As lesoes obstrutivas acometeram as artérias coronárias difusamente, com predomínio no território distal. Os episódios de rejeiçao aguda e a etiologia da cardiomiopatia nao modificaram a evoluçao natural da aterosclerose coronária.

Comportamento da funçäo do ventrículo esquerdo a longo prazo no transplante cardíaco ortotópico / Long-term behaviour of left ventricular function in ortothopic heart transplantation

No InCór-FMUSP, no período de março de 1985 a fevereiro de 1993 (75 meses), 110 pacientes portadores de miocardiopatia terminal foram submetidos a transplante cardíaco ortotópico (TCO). Desta série, foram selecionados 24 pacientes, com sobrevida superior a 36 meses, para análise da funçäo do ventrículo esquerdo (VE) a longo prazo. O período de seguimento clínico esteve compreendido entre 36 meses e 78 meses (56 meses). A idade variou de 27 a 60 anos (44,3 anos) sendo 21 (87,5 por cento) do sexo masculino. As etiologias da doença cardíaca que motivaram a indicaçäo dos transplantes foram: miocardiopatia dilatada em 13 (54,2 por cento) pacientes, isquêmica em 8 (33,3 por cento) e chagásica em 3 (12,5 por cento). Todos encontravam-se, inicialmente, em classe funcional IV (NYHA). A cinecoronariografia e as variáveis hemodinâmicas e ecocardiográficas foram aferidas, no pós-operatório, anualmente até o quinto ano de evoluçäo. Os resultados obtidos permitem concluir que: 1) o VE, em todos os casos, apresenta hipertrofia como mecanismo de adaptaçäo; 2) a hipertensäo arterial esteve presente desde o primeiro ano de evoluçäo; 3) as rejeiçöes agudas e a etiologia da miocardiopatia näo interferiram na funçäo do VE; 4) a aterosclerose acelerada exerce efeito negativo na funçäo do VE; 5) do ponto de vista ecocardiográfico e hemodinâmico, a funçäo do VE manteve-se estável até o quinto ano de evoluçäo pós-operatória; o aparecimento de reduçäo significativa do índice cardíaco (IC) associado à incidência crescente de resultados anormais nas variáveis analisadas, sugere tendência à depressäo tardia do seu desempenho.

Limitaçöes da cardiomioplastia no tratamento das cardiomiopatias / Cardiomyoplasty limitations in the treatment of cardiomyopathies

A cardiomioplastia melhora a funçao ventricular esquerda e a sobrevida de pacientes portadores de cardiomiopatas severas. O objetivo deste estudo é identificar os fatores que influenciaram os resultados da cardiomioplastia em 22 pacientes operados entre maio de 1988 e dezembro de 1991. Todos os pacientes estavam em classe funcional III ou IV, apesar do uso de terapêutica clínica otimizada. Dezoito pacientes tinham diagnóstico de cardiomiopatia idiopática, a cardiomiopatia era chagásica em 2 e isquêmica em 2. Nao houve óbitos no período pós-operatório imediato e os pacientes foram seguidos por um período médio de 20,5 meses. Nove pacientes faleceram tardiamente e a sobrevida atuarial foi 76,1 por cento no primeiro ano e 63,8 por cento no segundo ano de seguimento. Seis pacientes estao, atualmente, em classe funcional I, e 7 em classe II. A mortalidade e a manutençao dos sintomas, no primeiro ano pós cardiomioplastia, foi relacionada a ocorrência de tromboembolismo pulmonar e a progressao da insuficiência cardíaca em pacientes com alteraçoes isquêmicas do enxerto muscular, no pós-operatório imediato (pico de liberaçao plasmática da creatinoquinase > 1500 U.I.) (p=O,O3). Paralelamente, a elevaçao da fraçao de ejeçao do ventrículo esquerdo, documentada aos seis meses de seguimento, foi mais importante em pacientes que apresentaram valores menores de liberaçao da creatinoquinase após a operaçao(p=O,O2). Já o tamanho da cavidade ventricular esquerda pareceu influenciar a variaçao da fraçao de ejeçao apenas quando foram retirados da análise os pacientes com comprometimento importante do enxerto muscular (p=O,O6). Apesar de nao ter havido influência da classe funcional pré-operatória sobre esse parâmetro e sobre a evoluçao clínica, no primeiro ano de seguimento, os pacientes operados em classe funcional IV apresentaram uma sobrevida, no segundo ano de pós-operatório, significativamente inferior à dos pacientes operados em classe III (33,3 por cento versus 78,1 por cento, p=O,O4). Em conclusao, a melhora da funçao ventricular esquerda e a melhor evoluçao clínica após a cardiomioplastia podem ser limitadas pela ocorrência de lesao isquêmica do enxerto muscular. A condiçao clínica pré-operatória, bem como o grau de dilataçao das câmaras ventriculares, sao, também, fatores importantes para o sucesso deste procedimento no tratamento das cardiomiopatias.

Evoluçäo tardia do transplante cardíaco na doença de Chagas / Long-term evolution of heart transplantation in Chagas disease

Nas formas cardíacas da doença de Chagas que evoluem com insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico, o transplante é a única alternativa, ao lado da cardiomioplastia. Os autores apresentam a evoluçao tardia de seis pacientes com miocardiopatia chagásica terminal submetidos a transplante cardíaco ortotópico. O período médio de observaçao foi de 25,2 meses. O diagnóstico de reativaçao da doença de Chagas apoiou-se na observaçao clínica, na investigaçao laboratorial do parasita, nas biopsias endomiocárdicas e dos nódulos de subcutâneo. A análise dos resultados demonstra que: 1) os testes laboratoriais mostraram-se ineficazes no diagnóstico da reativaçao da doença, sendo que as biopsias mostraram maior índice de positividade; 2) a pulsoterapia com corticóide predispoe à reativaçao; 3) a doença linfoproliferativa apresenta alta incidência na doença de Chagas, sendo a principal complicaçao tardia. Possivelmente, o benzonidazol apresente seu efeito oncogênico potencializado. Tendo em vista o caráter endêmico da doença e a falta de alternativa terapêutica, tornou-se obrigatória a analise do esquema imunossupressor, do tratamento da reativaçao e a maior experiência clínica, para posiçoes mais definidas.