Características de pacientes atendidos en dos clínicas de anticoagulación de Colombia / Characteristics of patients in two anticoagulation clinics in Colombia

Resumen Objetivo: Establecer las características demográficas, clínicas y terapéuticas de los pacientes anticoagulados atendidos en las clínicas de anticoagulación del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (HUFSFB) y del Hospital Universitario San Vicente Fundación Medellín (HUSVF), en los años 2015 y 2016. Método: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. La población de referencia la conformaron los pacientes atendidos en las clínicas de anticoagulación del HUSVF y el HUFSFB en el periodo comprendido entre marzo de 2015 y marzo de 2016. La información se tomó de los registros clínicos de ambos hospitales y para el análisis se utilizó estadística descriptiva. Resultados: Se evaluaron 502 pacientes en las dos clínicas de anticoagulación, con una edad promedio de 64 años en el HUFSFB y de 61 años en el HUSVF. La principal indicación de anticoagulación fue fibrilación o flutter auricular en el HUSVF (46.5%) y enfermedad tromboembólica venosa en el HUFSFB (69.7%). El 100% de los pacientes del HUSVF fueron anticoagulados con warfarina, frente a solo el 23% de los del HUFSFB; el tiempo en rango terapéutico fue del 69% en el HUFSFB y del 55% en el HSVF. Se presentó retrombosis en tres pacientes en cada una de las instituciones, y los eventos de sangrado fueron 7 (3,8%) en el HUFSFB y 30 (9,3%) en el HUSVF. Conclusiones: Las diferencias administrativas entre las dos instituciones se ven reflejadas en los resultados obtenidos. Existe, ligada al sistema de salud de nuestro país, una gran diferencia en la población, las enfermedades y el acceso a los servicios y a los medicamentos.

Abstract Objective: To establish the demographic, clinical and therapeutic characteristics of the anticoagulated patients treated at the anticoagulation clinics of Fundación Santa Fe de Bogotá (HUSVF) and Hospital Universitario San Vicente Fundación Medellin (HUFSFB), between 2015 and 2016. Method: A transversal retrospective descriptive study was carried out. The reference population consist in patients treated in the anticoagulation clinics of the HUSVF in Medellin and the HUFSFB in Bogotá between March 2015 to 2016. The information was taken from the clinical records of both hospitals and descriptive statistics were used for the data analysis. Results: A total of 502 patients were evaluated in both anticoagulation clinics. Patients' average age in HUFSFB was 64 years while in HUSVF was 61; the main pathology that required anticoagulation was the fibrillation/auricular flutter in HUSVF (46,5%) and venous thromboembolic disease in HUFSFB (69.7%). 100% of HUSVF patients are anticoagulated using warfarin and only 23% of those in HUFSFB; the time in therapeutic range (TTR) was 69% in HUFSFB and 55% in HSVF. Re-thrombosis was presented in 3 patients in each of the institutions and the bleeding events were 7 (3.8%) in HUFSFB and 30 (9.3%) in HUSVF. Conclusions: The administrative differences between the two institutions are reflected in the results obtained; there is a great difference in the population, pathologies, access to services and medicines, linked to the health system of our country.

Elastografía por ondas de corte como herramienta en la evaluación de los nódulos tiroideos / Shear-wave elastography as a tool in the assessment of thyroid nodules

Resumen Introducción: La elastografía por ondas de corte (SWE) ha demostrado ser predictiva de malignidad en nódulos tiroideos. Objetivo: Determinar mediante SWE, el punto de corte de la rigidez con mayor especificidad y sensibilidad para detectar nódulos tiroideos que requieren cirugía. Métodos: Estudio transversal de pacientes con nódulos tiroideos evaluados ultrasonográficamente en un periodo de tres años; se empleó la clasificación TI-RADS y mediante SWE se determinó la rigidez de los nódulos. Con el sistema Bethesda se clasificaron las muestras histopatológicas y mediante curva ROC se obtuvo el punto de corte de la rigidez con mayor especificidad y sensibilidad. Resultados: 41 % de los nódulos fue TI-RADS 5 y 59 %, TI-RADS 1-4. En los TI-RADS 5, la mediana de rigidez de los nódulos con categoría IV-VI del sistema Bethesda fue de 35.9 kPa y en los nódulos con TI-RADS 1-4, 21.6 kPa. En los nódulos TI-RADS 5, la rigidez > 32.5 kPa tuvo especificidad de 75 % y sensibilidad de 57 % para detectar los que requieren cirugía; en los TI-RADS 1-4, el valor de corte de 21.5 kPa tuvo especificidad de 63 % y sensibilidad de 51 %. Conclusión: La rigidez determinada por SWE es útil para detectar nódulos que requerirán exploración quirúrgica.

Abstract Introduction: Shear-wave elastography (SWE) has been shown to be predictive of malignancy in thyroid nodules. Objective: To determine, by SWE, the stiffness cutoff point with the highest specificity and sensitivity to detect thyroid nodules that require surgery. Methods: Cross-sectional study of ultrasonographically-evaluated patients for thyroid nodules over a period of three years; the TI-RADS classification system was used, and nodule stiffness was determined by SWE. Histopathological specimens were classified using the Bethesda system, and the stiffness cutoff point with the highest specificity and sensitivity was obtained using ROC curves. Results: Forty-one percent of the nodules were classified as TI-RADS 5, and 59 %, as TI-RADS 1-4. In TI-RADS 5 nodules, median stiffness of those in Bethesda system IV-VI categories was 35.9 kPa; in nodules with TI-RADS 1-4, 21.6 kPa. In TI-RADS 5 nodules, a cutoff point > 32.5 kPa had a specificity of 75 % and sensitivity of 57 % to detect those requiring surgery; in TI-RADS 1 to 4 nodules, a cutoff point of 21.5 kPa had a specificity of 63 % and sensitivity of 51 %. Conclusion: SWE-determined stiffness is useful to detect nodules that require surgical evaluation.

Desensibilización rápida en pacientes con hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico con indicación de doble antiagregación por enfermedad arterial coronaria. Una guía para el clínico en la unidad de cuidado intensivo / Rapid desensitization in patients with hypersensitivity to acetylsalicylic acid with indication for dual antiplatelet therapy due to coronary artery disease. A guide for the clinician in the intensive care unit

Resumen El ácido acetilsalicílico (Aspirina) es un inhibidor irreversible de la acetil ciclooxigenasa (COX) y su actividad no es restaurada hasta la formación de nuevas plaquetas. Sus efectos benéficos terapéuticos cardiovasculares lo han convertido en la piedra angular del tratamiento del paciente con enfermedad arterial coronaria. Existe una población de pacientes con indicación absoluta para su uso; sin embargo, la presencia o antecedente de hipersensibilidad a esta molécula conlleva un alto riesgo de complicaciones no relacionadas con enfermedad cardiovascular. En algunos de estos pacientes es crucial conocer e implementar protocolos de desensibilización para el ácido acetilsalicílico y, de esta manera, continuar con el uso de esta estrategia terapéutica necesaria e idónea en esta población.

Abstract Acetylsalicylic acid (Aspirin) is an irreversible inhibitor of acetyl cyclooxygenase (COX) and its activity is not restored until new platelets are formed. Its beneficial therapeutic cardiovascular effects have made it the cornerstone of the treatment of patients with coronary artery disease. There is a population of patients with absolute indication for its use, however, the presence or history of hypersensitivity to this molecule leads to a high risk of complications unrelated to their cardiovascular disease. It is vital to know and implement in some of these patients, desensitization protocols for acetyl salicylic acid and in this way to continue the use of this therapeutic strategy necessary and appropriate in this population.

Prevalencia de hipoacusia en una población escolar con síndrome de Down de Bogotá, Colombia / Prevalence of hearing loss in a population of schoolchildren with Down syndrome from Bogotá, Colombia

Introducción: Los niños con síndrome de Down presentan mayor prevalencia de alteraciones de la capacidad auditiva, secundaria a variaciones anatómicas y fisiológicas. En Colombia, no se realiza tamizaje auditivo universal, y no hay datos sobre la prevalencia de hipoacusia en esta población. El propósito de este estudio fue determinar la frecuencia y tipo de estas alteraciones en nuestra población por medio de evaluación audiológica.Pacientes y métodos: Se realizó un estudio de corte trasversal en dos instituciones especializadas en el acompañamiento y terapia de familias de niños con síndrome de Down en Bogotá D. C., Colombia. Entre octubre de 2017 y septiembre de 2018, se realizó audiometría comportamental y/o tonal e impedanciometría en 40 y en 37 niños respectivamente. Los sujetos asistían a las instituciones dos veces por semana y estaban integrados en diferentes grados escolares hasta quinto de primaria. Se estimó la prevalencia y se describieron las características, antecedentes clínicos e hitos del desarrollo del lenguaje. Resultados: Se obtuvo una muestra de 40 niños (22 mujeres) con edades entre 6 y 18 años (media: 11,23). Se encontró antecedente de otitis en 19 sujetos e hipoacusia de leve a moderada en 17 niños, predominantemente, conductiva. Hubo retraso en hitos del desarrollo del lenguaje, en apariencia, no asociado a hipoacusia.Conclusiones: En una muestra de niños con síndrome de Down en Bogotá, se encontró una alta prevalencia de hipoacusia, consistente con resultados de estudios previos. Estos datos resaltan la necesidad de un control estricto de la capacidad auditiva basado en parámetros y guías estandarizadas.

Introduction: Children with Down syndrome have a higher prevalence of hearing disorders, secondary to anatomical and physiological variations. No universal hearing screening is implemented in Colombia, so there are no data available on the prevalence of hearing loss in this population. The objective of this study was to determine the frequency and type of such disorders in this population based on hearing tests.Patients and methods: This was a cross-sectional study conducted at two institutions specialized in accompanying and supporting the families of children with Down syndrome in Bogotá, D.C., Colombia. Between October 2017 and September 2018, a behavioral and/or pure-tone audiometry and an impedance audiometry were done in 40 and 37 children respectively. Subjects attended the institutions twice a week and were integrated at school, up to fifth grade. Prevalence was estimated and characteristics, clinical history, and language developmental milestones were described.Results: The sample was made up of 40 children (22 girls) aged 6-18 years (mean: 11.23). A history of otitis was found in 19 children and of mild to moderate hearing loss, in 17, predominately conductive. A delay in language developmental milestones was observed, apparently not associated with hearing loss. Conclusions: A sample of children with Down syndrome from Bogotá showed a high prevalence of hearing loss, consistent with the results of previous studies. These data stress the need for a strict control of hearing status based on standardized parameters and guidelines.

Predictores de mortalidad en pacientes hospitalizados con fibrilación auricular en un hospital universitario / Mortality predictors in patients with atrial fibrillation admitted into a University Hospital

Resumen Introducción: La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca sostenida más común. Se espera que su incidencia aumente mundialmente dado el envejecimiento de la población. Esta se asocia con el incremento de la morbimortalidad y las hospitalizaciones. En Colombia no se han estudiado predictores de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con fibrilación auricular, de modo que se llevó a cabo un estudio analítico que muestra las variables demográficas, clínicas y ecocardiográficas predictoras de mortalidad en esta población. Métodos: Se hizo un estudio analítico de tipo observacional. Los datos se recolectaron a través de la base de datos Registro Colombiano de Enfermedad Cardiovascular. Se tuvieron en cuenta 830 historias clínicas de pacientes hospitalizados con diagnóstico de fibrilación auricular. Para evaluar las variables relacionadas con la mortalidad intrahospitalaria se construyeron tres modelos de regresión logística multivariable. Resultados: Se obtuvieron tres modelos de regresión logística multivariable para predecir mortalidad global, por causas cardiovasculares y no cardiovasculares. El ingreso por fibrilación auricular fue un factor protector para mortalidad global (OR = 0,2 95% IC = 0,07-0,57, p .003) y no cardiovascular (OR = 0,29 95% IC = 0,09-0,99, p .048). El grosor del septum interventricular tuvo una correlación positiva con mortalidad global (OR = 5,89 95% IC = 1,46-23,66, p .013). El infarto agudo de miocardio asociado tuvo una relación positiva con mortalidad cardiovascular (OR = 5,29 95% IC = 2,05-13,70, p .001). La infección asociada fue predictora para los tres desenlaces. Conclusiones: Los resultados permiten conocer predictores de mortalidad en los pacientes hospitalizados con fibrilación auricular en nuestro medio. Los pacientes que no fueron hospitalizados por esta arritmia como causa principal tuvieron un aumento del riesgo de mortalidad global en 5 veces y de mortalidad no cardiovascular en 3,4 veces.

Abstract Introduction: Atrial fibrillation is the most common sustained cardiac arrhythmia. Its incidence is expected to increase worldwide due to the aging of the population. This is associated with an increase in morbidity and mortality and hospital admissions. In-hospital mortality predictors have not been studied in patients with atrial fibrillation. For this reason, an analytical study is carried out that shows the demographic, clinical and echocardiographic variables, predictors of mortality in this population. Methods: An observational, analytical study was conducted on data collected from the Colombian Cardiovascular Disease Registry data base. It took into account 830 medical records of patients admitted to hospital with a diagnosis of atrial fibrillation. Three logistic multivariate regression models were constructed in order to evaluate the variables associated with hospital mortality. Results: Three logistic multivariate regression models were obtained to predict the overall mortality due to cardiovascular and non-cardiovascular causes. Hospital admission due atrial fibrillation was a protective factor for overall mortality (OR = 0.2; 95% CI = 0.07-0.57, P = .003) and non-cardiovascular mortality (OR = 0.29; 95% CI = 0.09-0.99, P = .048). The thickness of the inter-ventricular septum had a positive correlation with overall mortality (OR = 5.89, 95% CI = 1.46-23.66, P = .013). The associated myocardial infarction had a positive relationship with cardiovascular mortality (OR = 5.29; 95% CI = 2.05-13.70, P = .001). The associated infection was a predictor for the three outcomes. Conclusions: The results show the predictors of mortality in patients admitted to hospital with atrial fibrillation in this region. Patients that were not admitted to hospital for this arrhythmia as a primary cause had a 5 times risk of overall mortality, and a 3.4 times risk of non-cardiovascular mortality.

Valvuloplastia mitral percutánea de emergencia en un paciente con edema pulmonar refractario / Emergency percutaneous mitral valvuloplasty in a patient with refractory pulmonary oedema

Resumen La estenosis mitral usualmente es causada por fiebre reumática. A pesar de ser una patología poco frecuente en los países desarrollados, es prevalente en los países en vía de desarrollo, donde aproximadamente dos tercios de la población mundial vive, haciendo de esta condición, una enfermedad valvular común. Es importante considerar la estenosis mitral en el diagnóstico diferencial de los pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico refractario y la valvuloplastia mitral percutánea de emergencia como el tratamiento definitivo. Se presenta el caso de un paciente femenino de 21 años, con edema agudo de pulmón cardiogénico refractario, secundario a estenosis mitral muy severa de origen reumático, tratado con valvuloplastia percutánea con balón de urgencia. Se realiza una revisión sobre la estenosis mitral y se examina el tratamiento con especial énfasis en los casos publicados en la literatura de valvuloplastia mitral percutánea de emergencia.

Abstract Mitral valve stenosis is usually caused by rheumatic fever. Although it is an uncommon disease in developed countries, it is prevalent in developing countries where approximately two-thirds of the world population lives, making this condition a common valve disease. It is important to consider mitral stenosis in the differential diagnosis of patients with acute refractory cardiogenic pulmonary oedema, and emergency percutaneous mitral valvuloplasty as the definitive treatment. The case is presented of a 21 year-old female with acute refractory cardiogenic pulmonary oedema, secondary to a very severe mitral stenosis of rheumatic origin, and who was treated with an urgent percutaneous balloon valvuloplasty. A review of mitral stenosis is presented, and the treatment is examined, with special emphasis on cases of emergency percutaneous mitral valvuloplasty published in the literature.

Características clínicas de pacientes con falla cardiaca aguda según la función ventricular izquierda / Clinical characteristics of acute heart failure patients according to left ventricular function

Resumen Introducción: la insuficiencia cardiaca aguda es la causa más frecuente de hospitalización en pacientes mayores de 65 años. A la fecha se han publicado pocos estudios descriptivos en la población colombiana, por lo que se realizó un estudio observacional que expone las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de falla cardiaca aguda en Colombia. Métodos: se hizo un estudio observacional tipo corte-transversal con información obtenida de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de falla cardiaca aguda entre los años 2011 a 2015 en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Estos datos se recolectaron a través del Registro Colombiano de Enfermedad Cardiovascular (RECODEC). Resultados: se analizaron los datos de 550 pacientes, con un promedio de edad de 77 años. El análisis univariado evidenció mayor prevalencia de la enfermedad en hombres (55%) y una importante relación con hipertensión arterial (78,2%), enfermedad coronaria (31,8%) y fibrilación auricular (29,6). En cuanto a la estancia hospitalaria, se observó un promedio de 8 días en hospitalización general y de 1 día en la unidad de cuidado intensivo. En el análisis bivariado se dividieron los pacientes en tres grupos según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo: disminuida (<40%), limítrofe (41-49%) y preservada (>50). Como desenlaces finales se evaluaron mortalidad (8,4%) y aparición de arritmias (22,5%). Conclusiones: el análisis de la base de datos de RECODEC se ha utilizado para evaluar los aspectos epidemiológicos y clínicos de la enfermedad cardiovascular. Existe la necesidad de crear registros nacionales que en general permitan analizar el comportamiento de la población colombiana.

Abstract Introduction: Acute heart failure is the most frequent cause of hospital admissions in patients over 65 years-old. Only few descriptive studies have been published on the Colombian population. The aim is to carry out an observational study that determines the clinical characteristics of patients with acute heart failure in a hospital in Colombia. Methods: An observational, cross-sectional study was conducted using information from clinical records of patients diagnosed with acute heart failure between 2011 and 2015 in our Foundation. These data were collected using the Colombian Registry of Cardiovascular Disease (RECODEC). Results: The analysis was performed on the data from 550 patients, with a median age of 77 years. The univariate analysis showed a higher prevalence of the disease in men (55%), and a significant association with hypertension (78.2%), coronary disease (31.8%), and atrial fibrillation (29.6%). In the bivariate analysis, the patients were divided into three groups according to their left ventricular ejection fraction: decreased (<40%), restricted (41%-49%), and preserved (> 50%), with the preserved ejection fraction being the most prevalent. The main outcomes were mortality (8.4%) and the occurrence of arrhythmias (22.5%). Conclusions: It is important to take into account that the analysis of the RECODEC database has been used to evaluate the epidemiological and clinical aspects of cardiovascular disease. However, there is a need to create registries at a national level in order to analyse the general characteristics of the Colombian population.

Frecuencia de los tipos de infarto agudo de miocardio según la tercera definición / Frequency of myocardial infarction according to the third universal definition

Resumen Introducción y objetivos: El infarto agudo de miocardio (IAM) es una patología muy prevalente con una morbimortalidad significativa en Colombia y en el mundo. Es por esto, que desde el 2011 en la Fundación Santa Fe de Bogotá se inició la recolección de datos demográficos y clínicos de pacientes con patologías cardiovasculares en una base de datos denominada, Registro Colombiano de Enfermedades Cardiovasculares. Actualmente se tienen 736 registrados según el tipo de IAM que presentan de acuerdo a la tercera clasificación de infarto. Por lo anterior, se quiso conocer la frecuencia de cada tipo de infarto en nuestra población y su asociación con diferentes variables. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo observacional de corte transversal en el cual se revisaron los datos de los pacientes pertenecientes a RECODEC, evaluando el tipo de IAM que presentaba. Resultados: Se encontró una alta frecuencia para el infarto tipo 1, intermedia para el tipo 2 y baja para los otros tipos de infarto; además una asociación positiva entre ser hombre y presentar infarto tipo 1 (n=427, 85.7% con un OR 1.91 IC95% 1.29-2.82) y una asociación entre infarto tipo 2 y ser mujer (n=51, 21.4% con un OR 0.51 IC95% 0.33-0.76). Conclusiones: Una adecuada clasificación del tipo de infarto permite definir una mejor ruta terapéutica para el paciente y predecir posibles complicaciones. Con este estudio se logró realizar la caracterización de la población en cada grupo establecido por la tercera definición.

Abstract Introduction and objectives: Acute myocardial infarction is a disease associated with a high prevalence and morbidity in Colombia and worldwide. Since 2011, at the Fundación Santa Fe de Bogotá, a registry known as RECODEC began to be used to collect data in order to characterise the population with cardiovascular diseases. A total of 736 patients have currently been registered according to the type of myocardial infarction, taking into account its third universal definition. The application of this definition has been related with an increase in the number of cases diagnosed, with prediction of 10 year mortality, and with improvement of care. The prevalence is presented of each type of infarction and its association with different kind of variables. Methods: A descriptive, observational, cross sectional study was conducted using the patient data from RECODEC registry, in order to evaluate the type of infarction each patient presented. Results: A high prevalence was found for type 1 infarction, with intermediate for type 2, and low for the other types of myocardial infarction. A positive association was also found between being male and having a type 1 infarction (n=427, 85.7% and OR: 1.91, 95% CI: 1.29-2.82, P<.001) and an association between being female and type 2 infarction (n=51, 21.4% and OR: 0.51, 95% CI: 0.33-0.76, P<.001). Conclusions: It is important to classify the type of infarction presented by the patients, so that the type of population that suffers from each type could be characterised, so that it may be possible to offer a more specific treatment for each disease.

Cardiomiopatía periparto / Peripartum cardiomyopathy

Resumen La cardiomiopatía periparto es una causa poco común de la insuficiencia cardiaca aguda por la disfunción sistólica ventricular izquierda en las mujeres que se encuentran en el tercer trimestre del embarazo o durante los meses siguientes al puerperio. Se expone el caso de una paciente de 37 años de edad primigestante con fertilización in vitro que ingresa con cuadro clínico de preeclampsia severa y estado fetal insatisfactorio, llevada a cesárea de emergencia, presentando posteriormente clínica de insuficiencia cardiaca aguda calientehúmeda. Se presenta una revisión de la literatura de esta patología con el diagnóstico, las manifestaciones clínicas, el tratamiento y el pronóstico.

Abstract Peripartum cardiomyopathy is a rare cause for acute heart failure caused by left ventricular systolic dysfunction in women in their third trimester of pregnancy or during the months of the postpartum period. The case of a 37 year-old primiparous patient with in vitro fertilisation is presented; she was admitted with symptoms of severe preeclampsia and fetal distress, hence she was taken for emergency c-section, later showing symptoms of hot-humid acute heart failure. A literature review of this condition with the diagnosis, clinical manifestations, treatment and prognosis is presented.

Cuidado paliativo en falla cardiaca / Palliative care in heart failure

Resumen La falla cardiaca avanzada se caracteriza por un compromiso circulatorio clínicamente significativo que requiere opciones de manejo avanzadas como el trasplante cardiaco, la inotropía intravenosa continua o intermitente, la asistencia ventricular o la terapia paliativa. El paciente con falla cardiaca avanzada no candidato a trasplante o asistencias ventriculares, es terminal y hace parte de un grupo heterogéneo con una condición clínica que fluctúa, con síntomas que condicionan el deterioro de la calidad de vida, y finalmente la muerte. El cuidado paliativo hace parte de las opciones de tratamiento avanzado cuyo objetivo principal es el control de los síntomas en el paciente con enfermedad avanzada, la planificación de los cuidados del final de la vida y los que permiten tener una muerte digna. No es una estrategia reservada para el paciente agónico. Es importante tener una comunicación asertiva con el paciente y su familia, y contar con las herramientas adecuadas para tomar decisiones y comunicarlas. Este documento presenta de forma concreta y práctica la forma de identificar y manejar el paciente con falla cardiaca terminal, con estrategias farmacológicas y no farmacológicas para el control de los síntomas más comunes en esta etapa de la enfermedad, así como de los aspectos relevantes sobre el manejo de dispositivos y conceptos sobre la transición del cuidado y la sedación paliativa.

Abstract Advanced heart failure is characterised by a clinically significant circulatory involvement that requires advances management options such as cardiac transplantation, continuous or intermittent inotropic infusions, ventricular assist devices or palliative therapy. Patients with advanced heart failure who are not candidate for a transplant or ventricular assist devices are terminal and belong to an heterogeneous group with a fluctuating clinical condition, with symptoms that impart their quality of life and eventually cause death. Palliative care is a part of the advanced therapy options whose main goal is to control symptoms in the patient with advanced disease, to plan care in the final stage of life and to allow for a dignified death. It is not a strategy limited to terminal patients. It is important to maintain assertive communication with the patient and their relatives, and to have the necessary tools to make and communicate decisions. This document presents in a concrete and practical manner the way of identifying and managing patients with terminal heart failure, with pharmacological and non-pharmacological strategies to control the most common symptoms at this stage of the disease, as well as therelevant aspects on handling devices and concepts about care transition and palliative sedation.

Inhibición dual de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI): una alternativa en los pacientes con falla cardiaca / Dual angiotensin receptor and neprilysin inhibition (ARNI): an alternative for patients with cardiac failure

La falla cardiaca (FC) es la causa más común de admisión hospitalaria en adultos en el mundo. Además, de su importante prevalencia la FC tiene un alta tasa de mortalidad, se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes con FC mueren a los 5 años posterior al egreso hospitalario. Esto ha motivado el desarrollo de nuevas terapias seguras y efectivas para el manejo de esta entidad. El LCZ696 es un inhibidor dual de la neprilisina y del receptor de angiotensina II que demostró en estudios de fase III disminuir el desenlace primario de muerte cardiovascular y hospitalización por empeoramiento de la FC y muerte global. Probablemente el LCZ696 se convertirá en la piedra angular del manejo en pacientes con FC con fracción de eyección deprimida.

Cardiac failure (CF) is the most common cause of hospital admission in adults all over the world. In addition to its important prevalence, CF presents a high mortality rate. It is estimated that approximately 59% of patients with CF die within 5 years after the admission. This has been the motivation for the development of new, safe and effective therapies aimed at the management of this disease. LCZ696 is an angiotensin II receptor-neprilysin inhibitor; phase III studies have shown it decreases the primary outcome of cardiovascular death and admission due to worsening of the CF and global death. LCZ696 could probably become the cornerstone of the management of patients with CF with depressed ejection fraction.

Nueva era de la anticoagulación Resurgimiento de las clínicas de anticoagulación / New era of anticoagulation Resurgence of anticoagulation clinics

La anticoagulación es uno de los tratamientos más ampliamente utilizados y tiene indicaciones que comprometen diversas especialidades. Este tratamiento requiere un control y seguimiento muy cuidadoso para evitar complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente. Las clínicas de anticoagulación han surgido como un mecanismo para reducir estas complicaciones. Tienen menor número de hospitalizaciones por año, menor número de consultas al servicio de urgencias y menor número de hemorragias. Adicionalmente se ha demostrado una reducción significativa de costos y una reducción de mortalidad (1). La terapia anticoagulante requiere una educación exhaustiva e individualizada del paciente y su familia que no puede obtenerse en una consulta habitual debido a las restricciones del sistema de salud en nuestro país (1, 2). La warfarina, la heparina no fraccionada, y las heparinas de bajo peso molecular han representado por muchos años la base de la terapia de anticoagulante. Los anticoagulantes tradicionales afectan a múltiples objetivos en la cascada de la coagulación y tienen ciertas limitaciones que hacen compleja su utilización en el ámbito clínico. Los esfuerzos recientes se han centrado en el desarrollo de anticoagulantes con objetivos más específicos tales como los inhibidores del Factor Xa y los inhibidores directos de la trombina. Sin embargo, estos nuevos medicamentos sólo han sido aprobados en algunas indicaciones específicas y el resto de patologías aún requieren del uso de los anticoagulantes tradicionales, en especial antagonistas de la vitamina K (4).

Neuroestimulador espinal para el tratamiento de la angina cardiaca refractaria / Spinal neurostimulator for the treatment of refractory cardiac angina

La angina refractaria es una condición clínica frecuente y debilitante en la que los síntomas persisten a pesar de la terapia médica óptima, cuando la intervención coronaria percutánea o la revascularización miocárdica es inviable o sus riesgos injustificados. La supervivencia de los pacientes con este diagnóstico es similar a la descrita para enfermedad isquémica coronaria crónica. Las opciones terapéuticas deben enfocarse en el alivio de la angina y en la mejoría de la calidad de vida. Recientemente se han propuesto varias alternativas para el tratamiento de la angina refractaria. Se reporta la experiencia de un grupo multidisciplinario en Colombia referente al implante de un neuroestimulador medular para el manejo de la angina refractaria.

Refractory angina (RA) is a common and debilitating clinical condition, characterized by the persistence of symptoms despite optimal medical therapy, along with unfeasible percutaneous coronary interventions or myocardial revascularization. The survival of patients with this diagnosis is similar to that of patients with chronic ischemic heart disease. Therapeutic options should focus on relieving angina and improving quality of life. Recently, several alternatives have been proposed for the treatment of RA. We describe the experience led by a Colombian multidisciplinary group, regarding the placement of a spinal neuro-stimulator for the management of a patient with RA.

Experiencia de una clínica de anticoagulación / Experience of an anticoagulation clinic

Introducción: La Clínica de Anticoagulación de la Fundación Santa Fe surgió como una estrategia para reducir las complicaciones asociadas a la anticoagulación. En ella se evalúan las indicaciones, contraindicaciones e interacciones farmacológicas que potencialmente pueden desencadenar desenlaces incapacitantes en los pacientes que reciben esta terapia. Objetivo: Describir la demografía, las indicaciones y el comportamiento de la terapia anticoagulante de los pacientes de la Clínica de Anticoagulación del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo que incluyó a 257 pacientes tratados en la Clínica de Anticoagulación entre abril de 2008 y diciembre de 2013, que recibieron terapia anticoagulante con warfarina, enoxaparina, rivaroxabán, apixabán o dabigatrán. Resultados: El 62,6% correspondía a mujeres con un promedio de edad de 65,3 años (DE 17,38); 71,20% recibió warfarina, 5,05% enoxaparina, 14,78% rivaroxabán, 8,17% dabigatrán y 0,77% apixabán. Las principales indicaciones de anticoagulación fueron trombosis venosa (47,08%) y fibrilación auricular (36,96%). Las complicaciones asociadas fueron sangrado mayor en el 1,16%, sangrado no mayor en el 8,17% y eventos trombóticos en el 3,5%. El tiempo en el rango terapéutico con INR 2-3 fue del 53,5% en los pacientes tratados con warfarina. Conclusión: Este estudio concuerda con la literatura internacional al proponer que la selección de la terapia anticoagulante y su vigilancia pueden disminuir la frecuencia de efectos adversos (sangrado y trombosis). La clínica de anticoagulación también permite optimizar el tiempo en rango terapéutico de los pacientes tratados con warfarina.

Introduction: The anticoagulation clinic emerged as a strategy to reduce the complications associated with anticoagulation therapy. There, the indications, contraindications and drug interactions that could cause potential functional disabilities of individual patients receiving this treatment are evaluated. Objective:To describe the demographic profile and pharmacologic indications and to determine the behavior of anticoagulant therapy of patients consulting at the Anticoagulation Clinic of the University Hospital Fundación Santa Fe de Bogotá. Methods: A descriptive retrospective study was carried out that included 257 patients of the anticoagulation clinic between April 2008 and December 2013, who received anticoagulation therapy with warfarin, enoxaparin, rivaroxaban, apixaban or dabigatran. Results: 62.6% were female; the average age was 65.3 years old; 71.20% received warfarin, 5.05% enoxaparin, rivaroxaban 14.78%, 8.17% dabigatran and 0.77% apixaban. The chief indications for anticoagulation were venous thrombosis (47.08%) and atrial fibrillation (36.96%.) Leading complications associated with total anticoagulant strategy were: major bleeding (1.16%), mild bleeding (8.17%) and re-thrombotic events (3.5%). The time spent in therapeutic range (INR 2-3) was 53.5% in the warfarin group. Conclusion: This study is consistent with international literature in suggesting that the selection and monitoring of anticoagulation therapy could reduce the frequency of adverse effects (bleeding and thrombosis). The anticoagulation clinic also allows to optimise the time in the therapeutic range of the patients treated with warfarin.

Nuevos agentes para el tratamiento de la hipertensión pulmonar / New agents for the treatment of pulmonary hypertension

La hipertensión pulmonar es un desorden complejo que requiere manejo multidisciplinario. Recientes avances médicos han llevado al reconocimiento de nuevas terapias que ofrecen alternativas de tratamiento, como se concluye a partir de estudios clínicos publicados en el último año. Esta revisión del tema discute los ensayos clínicos que han dado lugar a la aprobación de nuevos fármacos para el tratamiento de la hipertensión pulmonar. Dos estudios clínicos fase tres, controlados, aleatorizados demostraron que el riociguat, un estimulador de la guanilato ciclasa soluble, mejoró significativamente la capacidad de ejercicio, la resistencia vascular pulmonar, el nivel de NT-proBNP y la clase funcional tanto en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica sin indicación de manejo quirúrgico, como en pacientes con hipertensión arterial pulmonar sintomática sin tratamiento o que estaban recibiendo antagonistas del receptor de la endotelina o prostanoides. Así mismo, el macitentán, un antagonista dual del receptor de endotelina redujo la morbimortalidad en forma dosis-dependiente en pacientes con hipertensión arterial pulmonar en un periodo de 3,5 años. Los resultados de estas investigaciones adicionan alternativas a la aproximación terapéutica de la hipertensión arterial pulmonar como se observa en las nuevas guías de hipertensión pulmonar realizadas en Niza, Francia, publicadas en 2013. Aún es indispensable conducir nuevos ensayos clínicos que comparen estas moléculas con el tratamiento recomendado hoy en día.

Pulmonary hypertension is a complex disorder that requires a multidisciplinary approach. Recent medical advances have led to the recognition of new therapies that offer management alternatives as concluded from clinical studies published in the past year. This topic review discusses the clinical trials that led to approval of new drugs for the management of pulmonary hypertension. Two phase three trials showed that riociguat, a stimulator of soluble guanylate cyclase, significantly improved exercise capacity, pulmonary vascular resistance, NT-proBNP levels and functional class both in patients with thromboembolic pulmonary hypertension without indication of surgical treatment and in symptomatic pulmonary arterial hypertension patients who were receiving endothelin receptor antagonists or prostanoids. Macitentan, a dual endothelin receptor antagonist reduced morbidity and mortality in a dose dependent manner in patients with hypertension in a period of 3.5 years. The results of these investigations offer an alternative therapeutic approach to pulmonary arterial hypertension as outlined in the new guidelines for pulmonary hypertension performed in Nice, France published in 2013. It is still necessary to conduct new clinical trials comparing these new molecules with the treatment that is currently recommended.

Implicaciones del endotelio en la insuficiencia cardiaca / Implications of endothelium dysfunction in heart failure

El papel del endotelio en la insuficiencia cardíaca (IC) ha sido el centro de intensa investigación, puesto que tiene importantes implicaciones sistémicas expresadas en su efecto vasomotor, hemostático e inflamatorio. Existen diferencias individuales en el patrón de la disfunción endotelial de acuerdo a la etiología y severidad de la IC. La disfunción endotelial tiene un importante valor pronóstico en la IC y, aunque aún necesitamos conocer más aspectos de relevancia clínica, es evidente que esta condición se relaciona con desenlaces negativos en estos pacientes. Estamos a la espera de nuevos agentes farmacéuticos dirigidos específicamente al endotelio vascular. En esta revisión, nuestro objetivo es ofrecer un análisis crítico y contemporáneo de la evidencia disponible sobre las consecuencias patológicas y pronóstico de las anomalías endoteliales que definen el inicio, la historia natural y, en última instancia, los desenlaces en la IC...

The role of the endothelium in heart failure has been the focus of intense research, since it has important biologic implications. There are individual differences in the pattern of endothelial dysfunction according to the etiology and severity of heart failure. Endothelial dysfunction is also associated with negative outcomes. We are eagerly waiting for new pharmacological agents targeted specifically to the vascular endothelium. In this review, we aim to provide a critical analysis of the available evidence on the pathological consequences and prognosis of endothelial abnormalities as related to the onset and natural history of heart failure...

Infarto agudo de miocardio inducido por heroína / Heroin induced myocardial infarction

El uso mundial de drogas recreativas ha alcanzado proporciones preocupantes, al punto de amenazar la estabilidad socioeconómica de los países. Se estima que en los países desarrollados una de cada 4 personas ha utilizado drogas recreativas en algún momento de su vida. Por tanto, es frecuente que los médicos se enfrenten a cuadros de intoxicación secundaria al abuso de estas drogas. Además de sus efectos en el sistema nervioso central, también producen cambios significativos a nivel cardiovascular, responsables de una cantidad no despreciable de morbimortalidad relacionada con estas. En este artículo se expone un caso de infarto agudo de miocardio secundario al consumo de heroína, se revisan los efectos sistémicos de esta droga y se examinan el manejo y los mecanismos estudiados que explican esta relación.

Global recreational drug use has reached worrying proportions, to the point of threatening socio-economic stability of the countries. It is estimated that in developed countries one in four people have used recreational drugs at some point in their lives. Therefore, it is common that physicians be confronted with clinical pictures secondary to drug abuse. In addition to its central nervous system effects, these drugs also produce significant cardiovascular changes, responsible for a not negligible related morbidity and mortality. In this article a case of acute myocardial infarction secondary to heroin consumption is exposed, the systemic effects of this drug are reviewed, and the management and the mechanisms underlying this relationship are discussed.

Indicadores de calidad en la atención de pacientes con infarto agudo de miocardio / Quality indicators in the care of patients with acute myocardial infarction

Objetivo: Describir el cumplimiento de los indicadores de calidad en la atención del infarto agudo de miocardio en un hospital de cuarto nivel en Bogotá, Colombia. Métodos: Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo, en el que se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, de acuerdo con la Tercera Definición Universal del Infarto, que ingresaron a la Fundación Santa Fe de Bogotá desde enero de 2011 hasta abril de 2013. Resultados: El 99% de los pacientes recibió aspirina al ingreso y al 98% se le formuló durante el egreso. El 97% de los pacientes tuvo valoración intrahospitalaria de la fracción de eyección. El 93% fue dado de alta con betabloqueador y el 88% con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina II. El 98% recibió orden de rehabilitación cardiaca. La mortalidad por cualquier causa fue del 6%. Conclusiones: Existe adherencia adecuada a los indicadores de calidad en la atención del infarto agudo de miocardio, comparable con estándares internacionales, hecho del que hasta el momento no se tiene documentación alguna en Colombia.

Objective: Describe the quality of care in patients presenting with acute myocardial infarction in a fourth level hospital in Bogotá, Colombia. Methods; Observational, retrospective, descriptive study. From January 2011 to April 2013, all patients arriving to Hospital Fundación Santa Fe de Bogotá with acute myocardial infarction according to the Third Universal Definition of Myocardial Infarction were included. Results: Aspirin at arrival was given to 99% of patients. Aspirin at discharge was given to 98%. Evaluation of left ventricular ejection fraction was performed in 97% of patients. Ninety three percent received beta-blocker at discharge, 88% received angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers. Ninety eight percent were enrolled in a cardiac rehabilitation program. All-cause mortality was 6%. Conclusions: Quality performance indicators are fulfilled and our results are comparable to those of international standards. Actually there is no record of this information in Colombia.

Diagnóstico hemodinámico de pericarditis constrictiva: presentación de un caso y revisión de la literatura / Hemodynamic diagnosis of constrictive pericarditis: case report and literature review

La pericarditis constrictiva es una entidad clínica que en ocasiones puede representar un reto diagnóstico. Teniendo en cuenta que la presentación clínica es usualmente la de una falla cardiaca derecha, es necesario hacer diagnóstico diferencial con otras entidades que puedan causar un cuadro clínico similar. El diagnóstico adecuado de la pericarditis constrictiva implica alta sospecha clínica e interpretación acertada de las ayudas diagnósticas. El objetivo de este artículo es abordar el diagnóstico hemodinámico de esta entidad describiendo los parámetros convencionales y aquellos afectados por la dinámica respiratoria, que cuentan con mayor sensibilidad y especificidad para este diagnóstico.

Constrictive pericarditis is a clinical entity that can be sometimes a diagnostic challenge. Given that the clinical presentation is usually that of a right heart failure, it is necessary to make a differential diagnosis with other entities that can cause a similar clinical picture. Proper diagnosis of constrictive pericarditis implies a high clinical suspicion with a correct interpretation of diagnostic aids. The aim of this article is to approach the hemodynamic diagnosis of this entity describing the conventional parameters and those affected by respiratory dynamics, which have higher sensitivity and specificity for this diagnosis.

Aneurisma coronario en un paciente con síndrome coronario agudo secundario a cocaína / Coronary aneurysm in a patient with acute coronary syndrome secondary to cocaine

La prevalencia actual del consumo de cocaína hace necesario conocer las complicaciones cardiovasculares derivadas de su uso, como lo es el síndrome coronario agudo, condición que se presenta en personas jóvenes que consultan a los servicios de Urgencias con dolor torácico y alteraciones electrocardiográficas. El consumo de esta sustancia se asocia con aterosclerosis acelerada, vasoconstricción de arterias coronarias, vasoespasmo, arritmias, miocardiopatía, endocarditis, disección y ruptura aórtica, y muerte cardiaca súbita. Aunque la incidencia de aneurismas de arterias coronarias es extremadamente baja en la población general, existe una asociación con el consumo de cocaína que debe ser considerada en estos pacientes.

The current prevalence of cocaine use makes necessary to know the cardiovascular complications derived from its use such as acute coronary syndrome, a condition that occurs in young people who consult the emergency departments with chest pain and electrocardiographic alterations. The consumption of this substance is associated with accelerated atherosclerosis, coronary artery vasoconstriction, vasospasm, arrhythmias, cardiomyopathy, endocarditis, aortic dissection and rupture, and sudden cardiac death. Although the incidence of coronary artery aneurysms is extremely low in the general population, there is an association with cocaine consumption that must be considered in these patients.