Confiabilidade de instrumentos diagnósticos: estudo do inventário de sintomas psiquiátricos do DSM-III aplicado em amostra populacional / Reability of diagnostic instruments: investigating the psychiatric DSM-III checklist applied to community samples

O objetivo foi estudar a confiabilidade do inventário de sintomas psiquiátricos do DSM-III aplicado em amostras representativas da populaçäo geral de três cidades brasileiras. Foram utilizados os métodos do entrevistador-observador e de consistência interna para medir a confiabilidade. Os diagnósticos de ansiedade generalizada, na vida (k = 0,46), no ano (k = 1,00), depressäo na vida (k = 0,77) e os diagnósticos de abuso e dependência de álcool na vida (k = 1,00) foram confiáveis de forma consistente nos dois métodos empregados. Os diagnósticos de agorafobia (k = 1,00), fobia simples (k = 0,77), transtorno psicótico näo esquizofrênico (k = 1,00) e o de fatores psicológicos que afetam o físico (1,00), todos feitos para a vida, apresentaram confiabilidade excelente medidos por meio do Kappa. O principal problema de medir a confiabilidade em estudos populacionais é a baixa prevalência de alguns diagnósticos que resulta em uma pequena variabilidade nas respostas positivas, o que impossibilita o cálculo do Kappa. Por causa disso, apenas 11 dos 39 diagnósticos que compöem o inventário puderam ser examinados. Recomenda-se a utilizaçäo do método de teste e re-teste com um tempo curto entre as entrevistas para diminuir esse problema.

Validação de escalas diagnosticas do funcionamento familiar para utilização em serviços de atenção primaria a saude / Validation of diagnostic scales of family functioning for use in primary health care services

O atendimento a pacientes em servicos primarios de saude deveria compreender uma avaliacao tanto fisica como psicologica; em muitos casos, o sucesso do tratamento depende da compreensao do individuo e de suas interacoes, em especial de sua interacao na familia. Portanto, e importante instrumentalizar os profissionais de saude para que sejam capazes de trabalhar com os individuos nesse contexto social. Estudamos tres escalas diagnosticas do funcionamento familiar consagradas na literatura internacional (FACES III, Beavers-Timberlawn e GARF), procurando valida-las para uso em nosso meio (Porto Alegre, Brasil). Comparamos os resultados do preenchimento das escalas com a avaliacao clinica, feita atraves de entrevista familiar semi-estruturada, em 31 familias clinicas. A escala auto-respondida FACES III tambem foi testada em 102 familias na comunidade. A escala FACES III mostrou uma correlacao linear positiva, porem fraca, entre coesao familiar e risco para doenca mental, mas nao em relacao a adaptabilidade. As escalas BT e GARF demonstraram forte correlacao positiva com a avaliacao clinica. A escala FACES III nao demonstrou ser adequada para uso em triagem de cuidados primarios; entretanto, as escalas BT e GARF mostratam-se muito uteis na formulacao e classificacao do diagnostico familiar

Care provided to patients in primary health services should include both a physical and a psychological assessment. In many cases treatment success depends on understanding individuals and their interactions, especially within the family; it is important for health professionals to be trained in this area. We investigated the validity of three well-known diagnostic scales of family functioning from the United States of America (FACES III, Beavers-Timberlawn, and GARF) for use in our setting in Porto Alegre, Brazil. The three scales were used with 31 families and compared to the results from clinical evaluations (semistructured family interviews), which were considered the gold standard. FACES III was also used with a sample of 102 families in the community. The Beavers-Timberlawn and GARF scales were strongly and positively correlated with the clinical evaluations. In contrast, our results suggest that FACES III is not a useful screening tool in primary care to detect the risk of psychiatric disorders. The Beavers-Timberlawn and GARF instruments showed great usefulness for formulating and classifying diagnoses of family functioning.

Confiabilidade diagnóstica dos transtornos mentais da versäo para cuidados primários da Classificaçäo Internacional das Doenças / Diagnostic reliability of mental disorders of the International Classification of Diseases - primary care

Objetivo: Avaliar a confiabilidade da versäo para teste do capítulo V - "Transtornos Mentais e do Comportamento", da décima revisäo da Classificaçäo Internacional das Doenças, Versäo para Cuidados Primários (CID-10 CP), preparado pela Divisäo de Saúde Mental da Organizaçäo Mundial da Saúde (OMS). Métodos: Durante os meses de setembro e outubro de 1994 foram treinados médicos gerais comunitários (MGC) da Secretaria da Saúde e do Meio Ambiente do Estado do Rio Grande do Sul, no uso da citada versäo, preparada para teste de campo, conforme o delineamento proposto pela OMS. Resultados: Os resultados referem-se ao estudo sobre concordância dos diagnósticos atribuídos por 9 duplas de MGC a 440 pacientes de primeira consulta. O Kappa de Cohen para Transtorno de Saúde Mental, presente ou ausente, foi de 0,79 (IC 95 por cento: 0,69-0,88). Conclusäo: O uso da CID-10 CP dará maior especificidade às informaçöes e permitirá maior comunicaçäo entre as equipes de saúde em nível de cuidados primários

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: revisando conhecimentos / Attention deficit hyperactivity disorder: an update

Tem-se dado crescente importância ao Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), visto que ele associa-se com comorbidades importantes, bem como com uma maior frequência de desfechos relevantes, tais como déficit de funcionamento acadêmico e social ao longo do ciclo de vida do indivíduo. Recentemente, inúmeras pesquisas têm demonstrado que o transtorno ultrapassa os limites da infância, sendo prevalente em adolescente e mesmo em adultos. Esta é uma revisão atual e crítica dos principais aspectos do histórico, epidemiologia, etiologia, quadro clínico, comorbidades, diagnóstico, evolução e tratamento do transtorno

Psiquiatria social e comunitária / Social and community psychiatry

O objetivo deste ensaio é definir a área de atuação da psiquiatria comunitária, bem como discutir a viabilidade da implantação de seus conceitos no panorama da administração da saúde no Brasil

Postpartum blues syndrome in Brazilian women: an investigation of associated factors

OBJETIVOS: Determinar as associaçöes entre Síndrome de Depressäo Pós-parto e fatores sociodemográficos, obstétricos e psiquiátricos numa amostra de mulheres brasileiras. PACIENTES E MÉTODOS: Neste estudo, comparamos uma amostra de 86 mulheres no pós-parto com uma mostra de 75 mulheres no final do puerpério, utilizando o Blues Questionnaire. RESULTADOS: As mulheres no pós-parto e as mulheres no final do puerpério apresentaram uma distribuiçäo significativamente diferente nos percentis da escala (P<0.01). Os fatores de risco sócio-demográficos, obstétricos e psiquiátricos pesquisados näo apresentaram Odds Ratios significativos em relaçäo ao Blues Questionnaire. CONCLUSÄO: a Síndrome de Depressäo Pós-parto em mulheres brasileiras parece ser caracterizada por alteraçöes da situaçäo mental da mäe que ocorrem no terceiro, quarto e quinto dias após o parto mas os resultados da aplicaçäo do Blues Questionnaire näo parecem estar associados com os fatores sócio-demográficos, obstétricos e psiquiátricos pesquisados

Desafio na Psiquiatria: um Ensino Mais Humanístico

Resumo: Tendo sentido a necessidade de suprir algumas deficiências culturais do curso médico da Fundação Faculdade Federal de Clínicas Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA), os professores e monitores da disciplina de Psiquiatria e Psicologia Médica I propuseram profundas alterações cm sua forma e conteúdo. Constituiu-se, assim, um grupo de estudos com o objetivo de construir uma visão mais humana do indivíduo e fugir das técnicas de ensino compartimentalizadas. Considerando ser a Psiquiatria um forte elo entre a Medicina, a Filosofia e a Política, incluiu-se tópicos atuais destes assuntos sob a forma de palestras e mesas redondas. O Ciclo Vital, assunto central da disciplina, será ilustrado com a utilização de filmes além das técnicas didáticas habituais.

Summary: Feeling the necessity to supply some cultural deficiencies of the FFFCMPA Medical course, the teachers and monitors of Psychiatry and Medical Psychology have propose deep alterations in it shape and content. A study group was made with the aim to improve the students's human view and trying to scape of the compartimentalized teaching techniques. Considering the Psychiatry like a strong link among Medicine, Philosophy and Politics, new actual topics were included into the course. The life Cicle, main topic of the matter, will be show with movies.

Comorbidade nos transtornos depressivos na população de três centros urbanos brasileiros / Comorbidity of depressive disorders in the population of three Brazilians cities

Os transtornos depressivos apresentam elevadas taxas de comorbidade, particularmente com os transtornos de ansiedade, fóbicos, abuso e dependência de álcool e drogas e entre os próprios quadros depressivos ®double depression¼. Estudos do ®Epidemiologic Catchment Area Study¼ demonstram uma prevalência superior a 60 por cento de comorbidade entre os transtornos psiquiátricos; essas taxas säo ainda mais elevadas quando se consideram apenas os transtornos depressivos (75 por cento) e tendem a complicar o desfecho clínico desses quadros, aumentando as taxas de depressäo persistentes e piorando a resposta ao tratamento. O presente trabalho tem por fim avaliar a frequência de comorbidade entre os transtornos depressivos e outros transtornos psiquiátricos em um estudo multicêntrico realizado em três centros urbanos brasileiros (Säo Paulo, Porto Alegre e Brasília) e avaliar a associaçäo entre a comorbidade e algumas variáveis sócio-demográficas. Os dados forem retirados de um estudo populacional, com desenho corte-transversal, realizado em amostras representativas das cidades de Säo Paulo, Porto Alegre e Brasília, com o objetivo de conhecer a prevalência de transtornos psiquiátricos nessa populaçäo. Para isso, foram atilizadas duas escalas psiquiátricas, na primeira fase, uma de rastreamento - o ®Questionário de Morbidade Psiquiátrica do Adulto - QMPA¼. Na segunda fase, foram selecionados 775 indivíduos e submetidos ao inventário de sintomas do DSM-III. No presente trabalho, foram analisados os dados dessa segunda etapa para avaliar o padräo de comorbidade nos indivíduos que apresentaram diagnóstico principal de depressäo maior ou distimia. Observou-se que 92 por cento dos indivíduos com diagnóstico principal de depressäo maior (n=96) e 90 por cento dos com distimia (n=38) tinham pelo menos mais um diagnóstico associado, de acordo com os critérios do DSM-III. Desses, os mais freqüentes foram os transtornos de ansiedade, fóbicos e abuso/dependência de álcool e substâncias. Quanto à associaçäo com as variáveis sócio-demográficas, apenas a situaçäo conjugal e o local de residência mostraram-se associadas com a comorbidade. Os dados obtidos no presente trabalho säo semelhantes aos descritos no ECA demonstrando haver uma elevada frequência de comorbidade entre os transtornos depressivos também no nosso meio. Isso deve ser levado em consideraçäo na prática clínica, näo apenas pela possibilidade dos indivíduos com mais de um diagnóstico apresentarem um pior prognóstico, mas também pelo fato do diagnóstico secundário raramente ser avaliado pelo profissional de saúde mental

Estudo caso-controle de alteraçöes tomográficas em esquizofrenia / Case control study of tomographic alterations in schizophrenia

Foi efetuado um estudo caso-controle balanceado para avaliar a possível associaçäo entre esquizofrenia e alteraçöes tomográficas em Tomografia Computadorizada de Crânio, em adultos de sexo masculino, no Ambulatório de Esquizofrenia do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Os casos (n=38) foram definidos como adultos de sexo masculino com critérios clínicos de diagnóstico DSM-III-R de esquizofrenia com mais de dois anos de evoluçäo. Os controles (n=35) foram adultos de sexo masculino que se ofereceram como voluntários a anúncios verbais e escritos divulgados em boletins do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Casos e controles foram submetidos à entrevista clínica, entrevista de aplicaçäo do inventário da 3ª ediçäo revisada do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associaçäo Americana de Psiquiatria (DSM-III-R) e Tomografia Computadorizada de Crânio (TCC). A média de idade dos dois grupos foi de 30,5 e 32,9 anos para controles e casos, respectivamente (p=0,11). A Tomografia Computadorizada de Crânio foi avaliada de forma cega (com desconhecimento da idade, data do exame, identidade e pertinência de grupo dos sujeitos) por um juiz (PSBA) treinado especialmente para avaliaçäo dos parâmetros cerebrais e que obteve escores prévios de confiabilidade inter e intra-juízes com coeficiente de correlaçäo r>0,90. Os resultados obtidos mostram que a proporçäo de esquizofrênicos com alteraçöes tomográficas cerebrais em área correpondente à Razäo da Cisterna Supra-Selar (RCSS) foi de 73,7 por cento para casos e 11,4 por cento para controles, com Risco-Relativo estimado pela Razäo de Chances de 21,70 (p=0,00001). De maneira geral, foi obtido um reforço para a evidência da existência de fatores cerebrais estruturais de risco para a esquizofreni (alteraçöes tomográficas), especialemente as medidas mais próximas de lobo temporal (cisterna supra-selar, cornos temporais de ventrículos laterais e terceiro ventrículo)

Tratamento a longo prazo de pacientes psicóticos com a risperidona: um estudo brasileiro multicêntrico aberto / Long-term treatment of psychotic patients with risperidone: an open Brazilian multicentre study

Em um estudo aberto multicêntrico, 154 esquizofrênicos (DSM-III - R) com um escore total > 60 na PANSS foram tratados durante 7 meses com a risperidona depois de um período de "wash-out". As doses foram aumentadas até 3 mg duas vezes por dia na primeira semana e de forma flexível, de acordo com a ICG, a dose podia ser aumentada até 16 mg/dia no final do primeiro mês. A partir daí, foi recomendado manter-se dose estável nos próximos 6 meses do tratamento. Os parâmetros de eficácia foram: ICG aplicada mensalmente e PANSS aplicada nos meses 1, 4 e 7. A segurança da risperidona foi avaliada por meio de exame físico, testes laboratoriais, ECG e sinais vitais (PS,PD e FC). As reaçoes adversas foram registradas em todas as visitas do estudo, os sintomas extrapiramidais (SEP) foram avaliados segundo a Extrapyramidal Symptom Rating Scale (ESRS) e também ICG para gravidade de parkinsonismo e discinesia. Cerca de 77 porcento dos pacientes completaram o estudo e em apenas 9 porcento o térmico precoce foi atribuído a falta de eficácia. De uma maneira geral, a risperidona foi eficaz (diminuiçao da sintomatologia > 20 porcento) em cerca de 70 porcento dos pacientes. As reaçoes adversas mais freqüentes foram insônia (14,1 porcento ) e ganho de peso (10,9 porcento). A risperidona nao causou nenhuma alteraçao importante nos testes laboratoriais realizados antes do início e no final do tratamento. Durante o período de tratamento houve uma diminuiçao dos SEP apesar de ter havido um aumento da dose média diária. Isto foi atribuído à tolerância. A dose ótima foi de 6 a 8 mg/dia, contudo, para alguns pacientes mais pode ser necessário se aumentar a dose. Em conclusao, nossos dados sugerem que a risperidona é um medicamento seguro, tem um rápido início de açao e na dose média de 6 a 8 mg/dia foi eficaz tanto em sintomas positivos como negativos; a resposta terapêutica tende a aumentar ao longo do tratamento enquanto que os SEP, além de poucos, mant6em-se estáveis ou tendem a diminuir.

Estudo comparativo duplo-cego da buspirona e alprazolam: avaliaçåo de eficácia e tolerância em pacientes ambulatoriais com ansiedade / A double-blind comparison study of buspirone and alprazolam: evaluation of efficacious and tolerability in outpatients with anxiety

Este é um estudo clínico comparativo duplo-cego sobre a eficácia e segurança da buspirona e alprazolam. Trinta e nove pacientes com diagnóstico de distúrbio de ansiedade generalizado (DSM-III American Psychiatric association, 1980) foram randomizados para tratamento com uma das duas substâncias durante 4 semanas. Este estudo mostra que a terapia com buspirona pode ser iniciada com doses de 10 mg três vezes ao dia. A eficácia e segurança constatadas com essa dose såo comparáveis com as de alprazolam 0,5 mg três vezes ao dia

Estrutura fatorial do questionário de morbidade psiquiátrica de adultos aplicado em amostras populacionais de cidades brasileiras / The factor structure of the adult psychiatry morbidity questionnarie (QMPA) in a community sample of Brazilian cities

A análise de componentes principais é uma técnica de estatística multivariada utilizada para examinar a interdependência entre variáveis. A sua principal característica é a capacidade de reduzir dados, e tem sido usada para o desenvolvimento de instrumentos de pesquisas psiquiátricas e na classificaçäo dos transtornos psiquiátricos. Esta técnica foi utilizada para estudar a estrutura fatorial do Questionário de Morbidade Psiquiátrica do Adulto (QMPA). O questionário foi composto de 45 questöes de resposta sim/näo que identificam sintomas psiquiátricos, uso de serviço e de drogas psicotrópicas. O questionário foi aplicado em 6.470 indivíduos maiores de 15 anos, em amostras representativas da populaçäo de três cidades brasileiras (Brasília, Säo Paulo e Porto Alegre). Objetiva comparar a estrutura fatorial do questionário nas três regiöes urbanas. Sete fatores foram encontrados que explicam 42,7 por cento da variância total da amostra. O fator 1, Ansiedade/Somatizaçäo ("eigenvalue" (EV) = 3.812 e varância explicada (VE) = 10,9 por cento); o fator 2, Irritabilidade/Depressäo (EV = 2.412 e VE = 6,9 por cento); o fator 3, deficiência mental (EV = 2.014 e VE = 5,8 por cento); o fator 4, alcoolismo (EV = 1.903 e VE = 5,4 por cento); o fator 5, Exaltaçäo do Humor (EV = 1.621 e VE = 4,6 por cento); o fator 6, Transtorno de Percepçäo (EV = 1.599 e VE = 4,6 por cento) e o fator 7, Tratamento (EV = 1.592 e VE = 4,5 por cento). O QMPA apresentou estruturas fatoriais semelhantes nas três cidades. Baseados nos achados, säo feitas sugestöes para que algumas questöes sejam modificadas e para a exclusäo de outras em uma futura versäo do questionário

Morbidade psiquiátrica na populaçäo urbana de Porto Alegre / Psychiatric morbidity of urban population in Porto Alegre

O presente trabalho descreve a metodologia e os resultados do segmento de Porto Alegre, Rio Grande do Sul do Estudo Multicêntrico de Morbidade Neurológica e Psiquiátrica em Areas Urbanas Brasileiras. É a primeira experência em nosso meio de ampla investigaçäo de diagnósticos psiquiátricos em populaçöes urbanas. Realizada de julho de 1990 a janeiro de 1991, determinou através de um instrumento de screening (QMPA), na sua 1§ fase, e com IS-DSM-III na 2§ fase, a prevalência de diagnósticos psiquiátricos nesta populaçäo. A prevalência estimada de morbidade psiquiátrica nessa amostra foi de 49 por cento, sendo os três diagnósticos mais frequentemente encontrados: transtornos do uso de substâncias psicoativas (24,6 por cento), transtornos de ansiedade (23 por cento) e transtornos afetivos (10,7 por cento)

Morbidade psiquiátrica na populaçäo urbana de Porto Alegre / Psychiatric morbidity on the urban population in the city of Porto Alegre

O presente trabalho descreve a metodologia e os resultados do segmento de Porto Alegre, Rio Grande do Sul do Estudo Multicêntrico de Morbidade Neurológica e Psiquiátrica em Areas Urbanas Brasileiras. É a primeira experiência em nosso meio de ampla investigaçäo de diagnósticos psiquiátricos em populaçöes urbanas. Realizada de julho de 1990 a janeiro de 1991, determinou, através de um instrumento de screening (QMPA), na sua 1ª fase, e com IS-DSM-III na 2ª fase, a prevalência de diagnósticos nesta populaçäo. A prevalência estimada de morbidade psiquiátrica nessa amostra foi de 49//, sendo os três diagnósticos mais frequentemente encontrados: transtornos do uso de substâncias psicoativas (24,6//), transtornos de ansiedade (23//) e transtornos afetivos (10,7//)

Estudo multicêntrico de morbidade psiquiátrica em áres urbanas brasileiras (Brasília, Säo Paulo, Porto Alegre) / Psychiatric morbidity survey in urban areas in Brazil (Brasília, São Paulo, Porto Alegre)

O estudo de morbidade psiquiátrica de adultos realizado em três áreas urbanas brasileiras (Brasília, Säo Paulo e Porto Alegre), teve como objetivos estimar as prevalências globais de distúrbios psiquiátricos (EPG) na populaçäo e estimar as prevalências de demanda potencial (DPE) de serviços destinados a tratamento dos distúrbios psiquiátricos. Usou, em sua metodologia, um desenho do tipo corte transversal numa amostra de casas randomicamente selecionadas em cada cidade. Foi conduzido em duas etapas: na primeira, foi aplicado o instrumento de triagem (QMPA) em 6.470 indivíduos maiores de 15 anos, para determinar os suspeitos de serem casos e näo casos. Na segunda etapa, uma subamostra randomicamente selecionada de 30 por cento de casos e 10 por cento de näo casos foi submetida a um inventário de sintomas do DSM-III, para definiçäo do diagnóstico. Como resultados, encontramos que as estimativas de demanda potencial (DPE) variaram de 20 a 35 por cento, enquanto que as taxas de prevalências globais (EPG), incluindo qualquer nível de sintomatologia, situaram-se entre 30 e 50 por cento. Os achados por grupo diagnóstico mostram que ansiedade e fobias constituem os principais problemas de saúde mental da populaçäo urbana brasileira, com EPG variando de 8 a 18 por cento e DPE de 5 a 12 por cento. Também ocupam posiçäo importante as depressöes näo psicóticas para o sexo masculino, com prevalências de até 9 por cento. Em conclusäo, o presente estudo evidencia perfis diversificados de morbidade psiquiátrica nas cidades, refletindo as diferenças socioculturais e os distintos níveis de desenvolvimento de cada regiäo. A padronizaçäo dos intrumentos, da coleta e a avaliaçäo do impacto metodológico sobre os resultados evidenciam a aplicabilidade da metodologia utilizada, recomendando sua replicaçäo em outras regiöes do país. As estimativas de demanda potencial poderäo ser úteis em projeçöes epidemiológicas da saúde da populaçäo mais embasadas cientificamente. Dessa forma, será possível cumprir um dos objetivos mais nobres da epidemiologia psiquiátrica aplicada, que é o apoio ao planejamento e organizaçäo de programas de assistência psiquiátrica

Avaliaçao terapêutica da tioridazina em comparaçao com a clorpromazina em pacientes esquizofrênicos estabilizados / Therapeutic evaluation of tioridazine in comparacion with chlorpromazine in stabilized

Foram estudados 60 pacientes internados com diagnóstico de esquizofrenia crônica. Os pacientes foram divididos em dois grupos e tratados respectivamente com tioridazina e clorpromazina na dose de 100mg ao dia, durnante o período de seis meses. Para avaliaçao de variância (ANOVA) mostrou diversas mudanças de comparaçao aos sintomas em estudo. Em momentos mostrou diferenças significantes somente entre os grupos e meses decorrentes do ensaio, ora somente entre meses, por vezes somente entre grupos e em outros casos nenhuma diferença, tanto para os grupos quanto para os meses. A característica encontrada quase predominante a todos sintomas foi a tendência à melhora no decorrer do ensaio. Quanto à avaliaçao da tolerabilidade, utilizou-se a Escala de Bordeleau para sintomas/sinais extrapiramidais enquanto em oito casos (13,7 por cento) do grupo da clopromazina ainda persistiam

O futuro da CID / The future of the ICD-10

Como membro do Comite da OMS para revisao do diagnostico psiquiatrico, nomenclatura e classificaçao em saude mental, o autor apresenta sua contribuiçao

Psicose induzida por corticoides / Corticoid induced psychosis

O transtorno mental induzido por corticoides e um dos efeitos colaterais mais frequentemente associados ao uso destas drogas. Tende a ocorrer nos primeiros dias de terapia, sendo principal fator de risco o uso de doses superiores a 40 mg/dia de prednisona ou equivalente. O quadro psicotico tende a apresentar-se com grande variedade de sintomas esquizofrenicos, afetivos, ou cerebrais organicos, podendo alterar seu padrao durante a mesma crise, nao havendo uma forma tipica. A profilaxia, utilizando a menor dose de esteroides compativel com o efeito clinico desejado, e fundamental. Com o desenvolvimento do surto, esta indicada a retirada do farmaco. Abordam-se as possibilidades terapeuticas, caso a retirada do corticoide seja contra-indicada ou inefetiva. Tambem sao discutidas outras medidas profilaticas.