Rede de infarto com supradesnivelamento de ST: sistematização em 205 casos diminui eventos clínicos na rede pública / ST-Elevation myocardial infarction network: systematization in 205 cases reduced clinical events in the public health care system

FUNDAMENTO: A principal causa de óbitos na cidade de São Paulo (SP) é por eventos cardíacos. Em hospitais periféricos de São Paulo estima-se a mortalidade hospitalar no infarto agudo entre 15% e 20%, pelas dificuldades existentes. OBJETIVO: Descrever a mortalidade intra-hospitalar do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento de ST (IAMCSST) de pacientes admitidos via ambulância ou hospitais periféricos, como resultado da organização de uma estruturada rede de treinamento. MÉTODOS: Equipes de quatro prontos-socorros (Ermelino Matarazzo, Campo Limpo, Tatuapé e Saboya) e das ambulâncias avançadas do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) foram treinadas para uso de tenecteplase (TNK) ou para encaminhamento para angioplastia primária. Uma central de leitura de eletrocardiogramas foi usada quando necessário. Após uso de trombolítico, um hospital terciário recebia o paciente que era submetido a cinecoronariografia imediata (trombólise sem sucesso) ou entre 6 e 24 h, caso estável. Variáveis quantitativas, qualitativas foram avaliadas em análise uni e multivariável. RESULTADOS: De janeiro 2010 a junho 2011, 205 pacientes consecutivos utilizaram a rede de atendimento, ocorrendo 87 infartos de parede anterior, 11 bloqueios de ramo esquerdo, 14 bloqueios atrioventricular total, e em 14 houve reanimação pós-parada cardiorrespiratória inicial. A mortalidade intra-hospitalar foi de 6,8% (14 casos), a maioria por choque cardiogênico, um por acidente vascular encefálico hemorrágico e um por sangramento. CONCLUSÃO: A organização em instituições públicas de uma rede de tratamento, envolvendo diagnóstico, reperfusão, transporte imediato e hospital de retaguarda resultou em melhora imediata dos resultados de IAMCSST.

BACKGROUND: The major cause of death in the city of São Paulo (SP) is cardiac events. At its periphery, in-hospital mortality in acute myocardial infarction is estimated to range between 15% and 20% due to difficulties inherent in large metropoles. OBJECTIVE:To describe in-hospital mortality in ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) of patients admitted via ambulance or peripheral hospitals, which are part of a structured training network (STEMI Network). METHODS: Health care teams of four emergency services (Ermelino Matarazzo, Campo Limpo, Tatuapé and Saboya) of the periphery of the city of São Paulo and advanced ambulances of the Emergency Mobile Health Care Service (abbreviation in Portuguese, SAMU) were trained to use tenecteplase or to refer for primary angioplasty. A central office for electrocardiogram reading was used. After thrombolysis, the patient was sent to a tertiary reference hospital to undergo cardiac catheterization immediately (in case of failed thrombolysis) or in 6 to 24 hours, if the patient was stable. Quantitative and qualitative variables were assessed by use of uni- and multivariate analysis. RESULTS: From January 2010 to June 2011, 205 consecutive patients used the STEMI Network, and the findings were as follows: 87 anterior wall infarctions; 11 left bundle-branch blocks; 14 complete atrioventricular blocks; and 14 resuscitations after initial cardiorespiratory arrest. In-hospital mortality was 6.8% (14 patients), most of which due to cardiogenic shock, one hemorrhagic cerebrovascular accident, and one bleeding. CONCLUSION: The organization in the public health care system of a network for the treatment of STEMI, involving diagnosis, reperfusion, immediate transfer, and tertiary reference hospital, resulted in immediate improvement of STEMI outcomes.

Sangramento com o uso de antitrombóticos nas síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis com e sem supradesnível do segmento ST: análise crítica / Bleeding with the use of antithrombotics in acute coronary syndromes: critical analysis

A terapêutica antiplaquetária e antitrombótica agressiva, com agentes combinados, mostrou-se altamente eficaz no tratamento de síndromes coronárias agudas e propiciou redução significante dos principais eventos isquêmicos (óbito, reinfarto ou novos episódios isquêmicos, acidente vascular cerebral) ao longo dos últimos anos. Entretanto, o outro lado da moeda foi o desenvolvimento de um número significativamente maior de episódios hemorrágicos, acidente vascular cerebral hemorrágico, sendo o mais grave o que levou à necessidade de identificar melhor o risco de sangramento no início do processo. A utilização de diversos escores e fatores de risco e de diversas combinações terapêuticas complica a análise dos resultados obtidos e e isso tende a ficar mais complicado com novas substâncias disponíveis a cada dia. A boa notícia é que alguns produtos recentes parecem mudar o paradigma antes existente de maior sangramento sempre que se aumentava o efeito antitrombótico, o que permitiria manter eficácia e diminuir sangramentos, especialmente os graves, Hoje, de todo modo, deve-se tomar uma série de cuidados para minimizar o risco de sangramentos, especialmente nos que realizam intervenções.

Aggressive antiplatelet and antithrombotic therapy, with combined agents, has been extremely effective in the treatment of acute coronary syndromes with a significant reduction of main ischemic primary events (death, reinfarction or new ischemic episodes and stroke episodes) in the last years. However, on the other hand there has been a significantly higher number of serious bleeding events, hemorrhagic stroke, which requires better identification of the risk of bleeding early on. The use of several different risk scores, risk factors and different therapeutic combinations makes the analysis of results more difficult, which tends to get more complicated as new compounds are available in the market. The good news is that some recent products seem to be changing the paradigm of more bleeding events whenever the antithrombotic effect is increased, which would enable to maintain efficacy while decreasing bleeding events, especially serious bleeding events. Today, one must be careful to minimize the risk of bleeding, especially in those requiring intervention.

Sinusite complicada ou algo mais? Relato de caso / Complicated sinusitis or something else? Case report.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O linfoma periférico de células NK e T tipo nasal é de difícil diagnóstico, em se considerando vários aspectos tais como a relativa raridade da doença, diversidade dos achados clínicos, necessidade de exames complementares sofisticados, amostras adequa­das para biópsia e, ainda, um confuso padrão morfológico celular. Este cenário propicia retardo de tempo para obten­ção do diagnóstico final, tempo este precioso, em se consi­derando a agressividade e refratariedade aos tratamentos. O objetivo deste artigo foi relatar um caso deste tipo de linfoma "mascarado" por sinusite e que, ainda com trata­mento instituído, motivou o óbito do paciente. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 22 anos, apresentando sinusite havia seis meses sem resposta ao tra­tamento com antibióticos e procedimentos cirúrgicos com biópsia. Internado na enfermaria de Clínica Médica, devi­do a persistência de sintomas sugestivos de sinusite crônica, apresentando edema periorbitário à direita, lesão ulcerada na hemiface direita e ausência de linfonodos. Os exames de imagem foram compatíveis com sinusite e biópsia prévia demonstrou processo inflamatório inespecífico, sem células atípicas. Foi realizado ultra-sonografia (US) de abdômen que demonstrou hepatoesplenomegalia. O paciente apresentou pneumonia nosocomial, hemorragia digestiva alta piora da função renal e hepática; após o resultado do exame ­anatomopatológico da biópsia de pele compatível com linfoma, foi iniciado tratamento com imunossupressor, porém sem resposta adequada e consequente evolução ao óbito. CONCLUSÃO: O diagnóstico precoce do linfoma periférico de células NK e T tipo nasal a despeito de sua raridade é de extrema relevância pela necessidade de tratamento precoce.