Revascularización coronaria sin circulación extracorpórea: Supervivencia alejada / Off-pump coronary revascularization. Late survival

Aunque los ensayos clínicos aleatorizados han comparado los resultados de la cirugía de revascularización coronaria (CRM) con y sin circulación extracorpórea (CEC), el efecto a largo plazo con la utilización de estas técnicas no ha sido evaluado. El objetivo del estudio fue evaluar la supervivencia alejada con la utilización de CRM con y sin CEC. Se incluyeron todos los pacientes sometidos a CRM durante el período 1996-2015 (n = 4687). La supervivencia a largo plazo y la incidencia de eventos cardíacos se compararon entre los que recibieron CRM sin-CEC (n = 3402) frente a los pacientes con-CEC (n = 1285). El punto final primario se definió como muerte por cualquier causa, analizándose la supervivencia a 10 años. Para reducir posibles sesgos se realizó un análisis ajustado por riesgo. La mortalidad hospitalaria global fue 3.1%, observándose una diferencia entre ambos grupos (2.3% vs. 5.2%, p < 0.0001) a favor de la cirugía sin-CEC. El análisis de la mortalidad no ajustada a largo plazo no mostró una diferencia significativa a 10 años (sin-CEC vs. con-CEC: 77.9% ± 1.2% vs. 80.2% ± 1.3%, p log rank = 0.361). En el análisis ajustado por riesgo tampoco se observó una diferencia significativa de supervivencia a 10 años (84.2% ± 2.9% vs. 80.3% ± 2.4%, p = 0.169). En conclusión, la CRM sin-CEC presentó una menor mortalidad hospitalaria, y no se encontró una diferencia en la mortalidad a largo plazo en comparación con CRM con-CEC.

Although randomized clinical trials have compared the short-term results of coronary revascularization with on-pump vs. off-pump, the long-term survival effect of off-pump coronary surgery has not been analyzed. The aim of this study was to compare the long-term survival of patients with coronary surgery with off-pump technique. All patients that underwent coronary revascularization from November 1996 to March 2015 were included (n = 4687). We analyzed the long-term survival and the incidence of cardiac events between patients who received off-pump coronary revascularization (n = 3402) against those revascularized with on-pump technique (n = 1285). The primary endpoint was defined as death from any cause. To reduce potential biases, risk-adjusted analysis was performed (propensity score). In-hospital mortality and during follow-up (10 years) for both groups were analyzed. The overall hospital mortality was 3.1%. A statistically significant difference between groups in favor of off-pump surgery was observed (2.3% vs. 5.2%, p < 0.0001). In the survival analysis, off-pump surgery proved to have similar long-term survival as on-pump surgery (off-pump vs. on-pump: 77.9% ± 1.2% vs. 80.2% ± 1.3%, p log rank = 0.361); even in the adjusted survival analysis (84.2% ± 2.9% vs. 80.3% ± 2.4%, p = 0.169). In conclusion, off-pump coronary surgery was associated with lower in-hospital mortality; and it was not associated with increased long-term survival compared with on-pump surgery.

Cirugía coronaria con doble arteria mamaria interna: efecto en sobrevida a largo plazo / Coronary Artery Bypass Graft Surgery with Double Internal Mammary Artery: Effect on Long-Term Survival

Introducción: El uso de la arteria mamaria interna (AMI) izquierda en la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) se asocia con mejor sobrevida alejada libre de eventos cardíacos tardíos; asimismo, el empleo de la AMI derecha como complemento de la izquierda ha mostrado resultados favorables. Sin embargo, aún no queda claro si la revascularización con doble AMI es una mejor opción para los pacientes a largo plazo. Objetivo: Analizar la sobrevida a largo plazo de pacientes con CRM con doble arteria mamaria interna (2AMI) en comparación con pacientes con una AMI (1AMI) en la enfermedad de múltiples vasos. Material y métodos: Se revisaron CRM consecutivas realizadas entre 1996 y 2014 de pacientes con 2AMI (n = 2.098) y con 1AMI (n = 1.659). Se comparó la sobrevida a largo plazo entre los grupos en forma global y entre 485 pares de pacientes ajustados por un puntaje de riesgo. Se generaron modelos de riesgos proporcionales de Cox. Resultados: Los pacientes con 2AMI eran más jóvenes (63,7 ± 9,1 años 2AMI vs. 65,0 ± 9,9 años 1AMI; p < 0,0001). La mortalidad hospitalaria global fue menor en el grupo 2AMI (1,2% 2AMI vs. 4,4% 1AMI; p < 0,0001). A los 10 años, la sobrevida no ajustada fue superior en el grupo 2AMI (82,6% ± 1,8% 2AMI vs. 76,1% ± 1,3% 1AMI; p = 0,001). El análisis de regresión logística de Cox en el grupo global demostró mayor sobrevida en los pacientes con 2AMI (HR 0,71, IC 95% 0,58-0,87; p < 0,001). En el análisis ajustado por puntaje de riesgo, la mortalidad hospitalaria fue similar en ambos grupos (1,6% 2AMI vs. 2,9% 1AMI; p = 0,196). La sobrevida alejada a los 10 años fue significativamente superior en el grupo de pacientes con 2AMI que en el grupo con 1AMI (81,0% ± 4,1% vs. 71,8% ± 2,5%, respectivamente; p = 0,039). Conclusión: Los pacientes con CRM y 2AMI presentaron mejor sobrevida alejada que los pacientes con 1AMI más otro tipo de conducto.

Background: Utilization of the left internal mammary artery (IMA) in coronary artery bypass graft surgery (CABG) is associated with long-term survival free from late cardiac events; moreover, use of the right IMA as a complement of the left artery has shown favorable results. However, it is not yet clear whether double IMA revascularization is a better long-term option. Objective: The aim of this work was to analyze long-term survival of patients with multi-vessel disease undergoing double IMA (2IMA) compared with single IMA (1IMA) CABG. Methods: Consecutive 2IMA (n=2,098) and 1IMA (n=1,659) CABG surgeries performed between 1996 and 2014 were reviewed, comparing overall long-term survival between groups and between 485 pairs of patients matched by propensity score. Cox proportional hazard models were generated. Results: Patients with 2IMA CABG were younger (2IMA: 63.7±9.1 years vs. 1IMA: 65.0±9.9 years; p<0.0001). Overall in­hospital mortality was lower in the 2IMA group (2IMA: 1.2% vs. 1IMA: 4.4%; p<0.0001). At 10 years, unadjusted survival was higher in the 2IMA group (2IMA: 82.6%±1.8% vs. 1IMA: 76.1%±1.3%; p=0.001). Overall Cox logistic regression analysis showed higher survival in patients with 2IMA CABG (HR 0.71, 95% CI 0.58-0.87; p<0.001). In the propensity score adjusted analysis, in-hospital mortality was similar in both groups (2IMA: 1.6% vs. 1IMA: 2.9%; p=0.196), but the 2IMA group still had higher long-term survival at 10 years (2IMA: 81.0%±4.1% vs. 1IMA: 71.8%±2.5%; p=0.039). Conclusion: Patients with 2IMA CABG evidenced better long-term survival than patients with 1IMA plus another type of conduit.

Riesgo inmediato y alejado de la cirugía de revascularización miocárdica en el síndrome coronario agudo / Short and Long-term Risk of Coronary Artery Bypass Graft Surgery in Acute Coronary Syndrome

Introducción: En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), la angioplastia transluminal coronaria es el método de revascularización más utilizado; sin embargo, la cirugía de revascularización miocárdica es una alternativa terapéutica que permite tratar a este tipo de pacientes con buenos resultados. Objetivos: Comparar la evolución hospitalaria y alejada de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica según el cuadro clínico de presentación. Material y métodos: Entre enero de 1998 y julio de 2013 se realizó cirugía de revascularización miocárdica aislada en 3.604 pacientes en forma consecutiva. La población se dividió en pacientes con SCASEST (Grupo SCA, n = 2.079) o con angina crónica estable (Grupo ACE, n = 1.525). Se efectuó un análisis de la morbimortalidad posoperatoria y al seguimiento. Resultados: El Grupo ACE tuvo mayor uso de mamaria bilateral (58,2% vs. 50,3%; p = 0,001) y mayor tiempo operatorio (211 min vs. 203 min; p = 0,002). El Grupo SCA presentó más bajo gasto cardíaco posoperatorio (4,5% vs. 3,1%; p = 0,043). La mortalidad hospitalaria fue mayor en los pacientes con SCA (2,8% vs. 1,8%; p = 0,046). Luego de ajustar por puntaje de riesgo no hubo diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad hospitalaria (1,3% en ACE vs. 1,6% en SCA; p = 0,681) ni en la tasa de complicaciones posoperatorias. La sobrevida global alejada en el seguimiento a 10 años no fue diferente entre grupos (ACE 85% ± 1,3% vs. SCA 83% ± 1,1%; p = 0,363). El tiempo libre de reintervención a los 10 años fue similar entre ambos grupos (ACE 89,5% ± 1,2% vs. SCA 89,1% ± 0,9%; p = 0,1680). Estos resultados se mantuvieron luego de ajustar por puntaje de riesgo. Conclusiones: Los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica en el contexto de un SCASEST presentaron una mortalidad perioperatoria mayor, pero con una evolución a largo plazo similar a la de los pacientes intervenidos en forma electiva. No hubo diferencias en la mortalidad perioperatoria cuando se ajustó por puntaje de riesgo.

Background: Percutaneous coronary intervention is the revascularization procedure most widely used in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS). However, coronary artery bypass graft surgery is a therapeutic alternative which allows treating these patients with a favorable outcome. Objectives: The aim of this study was to compare in-hospital and long-term outcome of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery according to their clinical presentation. Methods: Between January 1998 and July 2013, 3604 consecutive patients underwent isolated coronary artery bypass graft surgery. The population was divided in patients with NSTEACS (ACS Group, n = 2079) or with chronic stable angina (CSA Group, n = 1525). Postoperative and at follow-up morbidity and mortality were analyzed. Results: The CSA Group had greater use of double mammary artery (58.2% vs. 50.3%; p = 0.001) and longer operative time (211 min vs. 203 min; p = 0.002). The ACS Group presented lower postoperative cardiac output (4.5% vs. 3.1%; p = 0.043) and higher in-hospital mortality (2.8% vs. 1.8%; p = 0.046). After adjusting for risk score, there were no statistically significant differences in in-hospital mortality (1.3% in CSA vs. 1.6% in ACS; p = 0.681) or in the rate of postoperative complications between the two groups. Overall long-term survival at 10 years was not different between groups (CSA 85% ± 1.3% vs. ACS 83% ± 1.1%; p = 0.363). The time-related freedom from reintervention was similar for both groups (CSA 89.5% ± 1.2% vs. ACS 89.1% ± 0.9%; p = 0.1680). These results did not change after adjusting for risk score. Conclusions: Patients with NSTEACS submitted to coronary artery bypass graft surgery presented greater perioperative mortality, but a long-term outcome similar to patients undergoing elective surgery. No difference in perioperative mortality was found between both groups after adjusting for risk score.

Resultados a largo plazo de la plástica mitral en enfermedad degenerativa: prolapso posterior versus anterior o bivalvar / Long-Term Outcomes of Mitral Valve Repair in Degenerative Valve Disease: Comparison Between Posterior and Anterior or Bileaflet Mitral Valve Prolapse

Objetivo: Comparar la evolución clínica y ecocardiográfica de la plástica mitral secundaria a insuficiencia mitral degenerativa en pacientes con prolapso de la valva posterior versus prolapso anterior o bivalvar. Material y métodos: Entre abril de 1997 y julio de 2013 fueron intervenidos 255 pacientes por insuficiencia mitral moderada/ grave degenerativa. De ellos, 175 tenían compromiso de la valva posterior exclusivamente (Grupo 1) y 80 de la valva anterior 0 bivalvar (Grupo 2). No hubo diferencias en edad ni predominio de sexo entre los grupos. El seguimiento clínico se completó en el 95% de los casos con un promedio de 5,6 ± 3,8 años y el ecocardiográfico en el 77% con un promedio de 4,8 ± 3,7 años. Resultados: El éxito del procedimiento se alcanzó en el 87% de los casos (33 conversiones intraoperatorias a reemplazo valvular) (Grupo 1: 98% vs. Grupo 2: 62,5%; p < 0,01). La mortalidad hospitalaria global fue del 2,3% (6/255). La sobrevida a los 10 años fue del 92,0 ± 2,1% (Grupo 1: 94,4% ± 2,2% vs. Grupo 2: 86,3 ± 5,1%; p = 0,036). La libertad de reoperación a 10 años de seguimiento fue del 95,6 ± 1,6% (Grupo 1: 97,1 ± 1,4% vs. Grupo 2: 89,7 ± 5,0%; p = 0,035). La libertad de insuficiencia mitral moderada/grave en el ecocardiograma a los 10 años fue del 79,0 ± 4,4% (Grupo 1: 80,8 ± 4,8% vs. Grupo 2: 71,9 ± 9,6%; p = 0,14). El 91,2% de los pacientes se encontraban libres de síntomas a los 10 años (92% Grupo 1 vs. 89,3% Grupo 2; p = 0,5). Conclusiones: Los pacientes con plástica mitral secundaria a enfermedad degenerativa de la valva posterior tuvieron mayor sobrevida y una incidencia menor de reoperación en el seguimiento alejado. No hubo diferencias en libertad de insuficiencia mitral moderada/grave entre ambos grupos a 10 años de seguimiento.

Objective: The aim of this study is to compare the clinical and echocardiographic outcome of mitral valve repair secondary to degenerative mitral valve regurgitation in patients with posterior versus anterior or bileaflet mitral valve prolapse. Methods: Between April 1997 and July 2013, 255 patients underwent surgery for moderate to severe degenerative mitral valve regurgitation: 175 had posterior mitral valve prolapse (Group 1) and 80 had anterior or bileaflet mitral valve prolapse (Group 2). There were no differences in age or sex between the groups. Clinical follow-up was completed in 95% of the cases with a mean follow-up period of 5.6 ± 3.8 years and 77% completed echocardiographic follow-up with a mean of 4.8 ± 3.7 years. Results: The procedure was successful in 87% of cases (33 intraoperative conversions to mitral valve replacement) (Group 1: 98% vs. Group 2: 62.5%; p < 0.01). Overall in-hospital mortality was 2.3% (6/255), and 10-year survival was 92.0 ± 2.1% (Group 1: 94.4% ± 2.2% vs. Group 2: 86.3 ± 5.1%; p = 0.036). At 10-year follow-up, 95.6 ± 1.6% of patients were free from reoperation (Group 1: 97.1 ± 1.4% vs. Group 2: 89.7 ± 5.0%; p = 0.035), 79.0 ± 4.4% remained free from moderate to severe mitral regurgitation (Group 1: 80.8 ± 4.8% vs. Group 2: 71.9 ± 9.6%; p = 0.14) and 91.2% were asymptomatic (92% Group 1 vs. 89.3% Group 2; p = 0.5). Conclusions: Patients undergoing mitral valve repair secondary to degenerative posterior mitral valve prolapse had higher survival and lower incidence or reoperation in the long-term follow-up. There were no differences in freedom from moderate to severe mitral regurgitation between both groups at 10-year follow-up.