Registro Multicêntrico de Takotsubo (REMUTA) - Aspectos Clínicos, Desfechos Intra-Hospitalares e Mortalidade a Longo Prazo / Takotsubo Multicenter Registry (REMUTA) - Clinical Aspects, In-Hospital Outcomes, and Long-Term Mortality

Resumo Fundamento A síndrome de takotsubo (takotsubo) é uma forma de cardiomiopatia adquirida. Dados nacionais sobre essa condição são escassos. O Registro REMUTA é o primeiro a incluir dados multicêntricos dessa condição no nosso país. Objetivo Descrever as características clínicas, prognóstico, tratamento intra-hospitalar e mortalidade hospitalar e em 1 ano de seguimento. Métodos Estudo observacional, retrospectivo, tipo registro. Incluídos pacientes internados com diagnóstico de takotsubo ou que desenvolveram esta condição durante internação por outra causa. Os desfechos avaliados incluíram fator desencadeador, análise dos exames, uso de medicações, complicações e óbito intra-hospitalar e em 1 ano de seguimento. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados Foram incluídos 169 pacientes, em 12 centros no Estado do Rio de Janeiro. A idade média foi de 70,9 ± 14,1 anos e 90,5% eram do sexo feminino; 63% dos casos foram de takotsubo primário e 37% secundário. Troponina I foi positiva em 92,5% dos pacientes e a mediana de BNP foi de 395 (176,5; 1725). Supradesnivelamento do segmento ST esteve presente em 28% dos pacientes. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo teve mediana de 40 (35; 48)%. Observamos taxa de 25,7% de ventilação mecânica invasiva e 17,4% de choque. Suporte circulatório mecânico foi utilizado em 7,7%. A mortalidade intra-hospitalar foi de 10,6% e a mortalidade ao final de 1 ano foi de 16,5%. Takotsubo secundário e choque cardiogênico foram preditores independentes de mortalidade. Conclusão Os resultados do REMUTA mostram que takotsubo não se trata de patologia benigna como se pensava, especialmente no grupo de takotsubo secundário que acarreta elevada taxa de complicações e de mortalidade. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):207-216)

Abstract Background Takotsubo syndrome (TTS) is an acquired form of cardiomyopathy. National Brazilian data on this condition are scarce. The Takotsubo Multicenter Registry (REMUTA) is the first to include multicenter data on this condition in Brazil. Objective To describe the clinical characteristics, prognosis, in-hospital treatment, in-hospital mortality, and mortality during 1 year of follow-up. Methods This is an observational, retrospective registry study including patients admitted to the hospital with diagnosis of TTS and patients admitted for other reasons who developed this condition. Evaluated outcomes included triggering factor, analysis of exams, use of medications, complications, in-hospital mortality, and mortality during 1 year of follow-up. A significance level of 5% was adopted. Results The registry included 169 patients from 12 centers in the state of Rio de Janeiro, Brazil. Mean age was 70.9 ± 14.1 years, and 90.5% of patients were female; 63% of cases were primary TTS, and 37% were secondary. Troponin I was positive in 92.5% of patients, and median BNP was 395 (176.5; 1725). ST-segment elevation was present in 28% of patients. Median left ventricular ejection fraction was 40 (35; 48)%. We observed invasive mechanical ventilation in 25.7% of cases and shock in 17.4%. Mechanical circulatory support was used in 7.7%. In-hospital mortality was 10.6%, and mortality at 1 year of follow-up was 16.5%. Secondary TTS and cardiogenic shock were independent predictors of mortality. Conclusion The results of the REMUTA show that TTS is not a benign pathology, as was once thought, especially regarding the secondary TTS group, which has a high rate of complications and mortality. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):207-216)

Análise comparativa de segurança e eficácia entre as vias de acesso radial e femoral na realização de intervenção coronária percutânea no infarto agudo do miocárdio / Safety and efficacy of radial versus femoral approach in percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction

INTRODUÇÃO: A intervenção coronária percutânea é a estratégia mais adequada de reperfusão no infarto agudo do miocárdio. A intervenção coronária percutânea pela via radial nas síndromes estáveis é uma alternativa efetiva, comparativamente ao acesso pela via femoral, com redução do risco de complicações hemorrágicas e vasculares. Este estudo teve como objetivo avaliar a segurança e a efetividade da intervenção coronária percutânea pela via radial no infarto agudo do miocárdio em uma série consecutiva de pacientes. MÉTODO: Entre janeiro de 1997 e julho de 2009, 387 pacientes foram tratados por intervenção coronária percutânea nas primeiras 12 horas de infarto agudo do miocárdio, sendo excluídos os pacientes em choque cardiogênico e aqueles submetidos a angioplastia de ponte de safena e angioplastia com balão. Foram realizadas 132 angioplastias transluminais coronárias por via radial (34,8%) e 247 por via femoral (65,2%). RESULTADOS: Obteve-se elevado sucesso angiográfico (95,6% vs. 96,8%; P = 0,57), com o mesmo porcentual de perfusão miocárdica pós-procedimento, independentemente da via de acesso utilizada. Aos 30 dias de evolução, observou-se tendência a menor incidência de eventos no grupo em que foi utilizada a via radial (1,5% vs. 6,9%; P = 0,07), possivelmente pela menor ocorrência de trombose do stent nesse grupo (0,8% vs. 4,9%; P = 0,04) e pela menor necessidade de nova revascularização percutânea do vaso-alvo (0,8% vs. 4,9%; P = 0,04). Não foram observadas diferenças na incidência de hemorragias maiores entre os dois grupos (2,3% vs. 2%; P > 0,99). CONCLUSÕES: O presente estudo sugere que o acesso pela via radial na angioplastia primária em pacientes elegíveis é seguro e eficaz quando o procedimento é realizado por intervencionistas "radialistas", sendo uma alternativa atrativa ao acesso femoral, especialmente naqueles pacientes com alto risco de complicações vasculares associadas à via de acesso, como os obesos e os que recebem inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e trombolíticos.

BACKGROUND: Percutaneous coronary intervention (PCI) is the most appropriate reperfusion strategy in acute myocardial infarction. PCI by the radial approach in stable coronary syndromes is an effective alternative when compared to the femoral approach, with reduced risk of bleeding and vascular complications. This paper is aimed at evaluating the safety and efficacy of PCI in acute myocardial infarction by the radial approach in a series of consecutive patients. METHOD: From January 97 to July 2009, 387 patients were treated by PCI within 12 hours of acute myocardial infarction. Patients with cardiogenic shock and those undergoing balloon angioplasty or saphenous vein graft PCI were excluded. One hundred and thirty-two PCI by radial approach (34.8%) and 247 by femoral approach (65.2%) were carried out. RESULTS: High angiographic success (95.6% vs. 96.8%; P = 0.57) was observed with the same rate of post-procedure myocardial perfusion, regardless of the approach used. After 30 days, there was a trend towards lower incidence of events in the radial approach group (1.5% vs. 6.9%; P = 0.07), possibly due to the lower occurrence of stent thrombosis in this group (0.8% vs. 4.9%; P= 0.04) and less need of target vessel revascularization (0.8% vs. 4.9%; P = 0.04). There was no difference in the incidence of major bleeding between the two groups (2.3% vs. 2%; P > 0.99). CONCLUSIONS: The present study suggests that the radial approach in primary angioplasty is safe and effective when performed by interventional "radialists" in eligible patients, and is an attractive alternative to the femoral approach, especially in patients at high risk of vascular complications such as obese patients and those receiving glycoprotein IIb/IIIa inhibitors or thrombolytics.

Utilização off-label dos stents farmacológicos nas intervenções coronárias percutâneas: registro da Clínica São Vcente / Off-label utilization of drug-eluting stents in percutaneous coronary intervention: Clinica São Vicente registry

Fundamentos: Estudos clínicos randomizados indicam que os stents farmacológicos reduzem a taxa de reestenose e a necessidade de procedimentos de revascularização. Objetivo: Avaliar o desempenho dos stents farmacológicos no mundo-real, comparando a evolução dos pacientes elegíveis nos estudos randomizados (on-label) com aqueles inelegíveis para intervenção coronária percutânea com stents farmacológicos (off-label). Método: Entre junho de 2002 e dezembro de 2007, 653 pacientes foram tratados por intervenção coronária percutânea somente con stents farmacológicos: 309 pacientes com stents farmacológicos em indicações on-label (309 stents) e 344 pacientes com presença de ao menos uma indicação off-label (654 stents). Foram consideradas indicações off-label: fração de ejeção < 25 por cento, múltiplos stents, oclusão crônica, tronco não protegido, bifurcação, ponte de safena, infarto agudo, lesão ostial e lesão reestenótica. Avaliamos a evolução hospitalar e no período médio de 23,2 meses após o procedimento. Resultados: Sucesso angiográfico elevado, com maior ocorrência de no-reflow (0 por cento vs. 1,5 por cento; p = 0,04) e mionecrose (1,9 por cento vs. 5,2 por cento; p = 0,022), foi observado nos pacientes off label, porém sem diferença na mortalidade (0,3 por cento vs. 0,9 por cento; p = 0,3). No seguimento tardio de 80 por cento dos pacientes...

Background: Randomized clinical trials indicate that drugeluting stents (DES) reduce the rates of restenosis and need for subsequent revascularization procedures. Objective: This study examined the performance of DES in a 'real world' setting comparing the outcomes of trial-eligible (on-label) versus ineligible (off-label) patients undergoing percutaneous coronary interventions. Methods: From June 2002 to December 2007, 653 patients underwent percutaneous coronary intervention exclusively using DES: 309 patients (309 stents) with on-label indications, and 344 patients (654 stents) with at least one off-label indication. Off-label indications were considered ejection fraction < 25%, multiple DES, chronic total occlusions, unprotected left main coronary artery, bifurcations, saphenous vein grafts, acute myocardial infarction, ostial or restenotic lesions. We evaluated in-hospital as well as late follow-up events. Results: A high angiographic success, but with higher in-hospital myonecrosis (1.9% vs 5.2%; p = 0.02) and noreflow phenomenon (0% vs 1.5%; p = 0.04), was observed with off-label use; the incidence of death (0.3% vs 0.9%; p = 0.3) was not statistically different between groups. Data obtained from 80% of the patients over an average 23.2-month follow-up period showed a low incidence of major adverse cardiac events (8% vs. 8.1%; p = 0.5) and target vessel revascularization procedures (6.8% vs. 5.1%; p = 0.2). Conclusion: Off-label implantation of DES is safe, with a low mortality rate. DES use in this complex cohort of patients does not confer a higher risk of late adverse cardiac events or repeat revascularizations when compared to on-label indications.

Implante contemporâneo de stents convencionais: comparação dos stents de hastes finas de aço inoxidável versus cromo-cobalto / Contemporary bare metal stents implantation: comparison of stainless steel versus cobalt chromium coronary stents

Introdução: A maior espessura das hastes dos stents coronários está associada a maior risco de reestenose pós-implante de stents convencionais. Novos stents convencionais com hastes finas têm sido desenvolvidos, porém poucos estudos comparando esses novos dispositivos estão disponíveis. Método: No período de fevereiro de 2004 a janeiro de 2007, 475 pacientes consecutivos foram tratados exclusivamente com stents convencionais de hastes finas: 111 com stents de aço inoxidável (Liberté® - grupo I) e 364 com implante de stents de liga de cromo-cobalto (Driver® - grupo II). Foram abordadas lesões de novo em vasos nativos, sendo excluídos enxertos de safena, reestenoses de stent e pacientes em choque cardiogênico. Os pacientes foram avaliados quanto à evolução tanto hospitalar como tardia. Resultados: Sucesso angiográfico foi obtido na quase totalidade dos casos, com reduzida ocorrência de complicações cardíacas na fase hospitalar. No período médio de 18 meses, não foram observadas diferenças entre os stents, com baixa incidência de eventos cardíacos maiores (10,1% vs. 7,3%; p = 0,2) e da necessidade de revascularização do vaso-alvo (8,6% vs. 6,9%; p = 0,3). Conclusão: O implante da nova geração de stents coronários convencionais com hastes de fina espessura, no tratamento de lesões de novo em população selecionada, reduz a necessidade de reintervenção para níveis abaixo de 10%, com resultados similares entre os dispositivos avaliados.

Introduction: Higher strut thickness of coronary bare metal stents is associated with restenosis risk after bare metal stent implantation. New bare metal stents with thin struts have been developed, but there have been few studies comparing these new devices. Methods: from February 2004 until January 2007, 475 consecutive patients underwent percutaneous coronary intervention treating “de novo” coronary lesions exclusively using BMS. One hundred and eleven patients with stainless steel stent (Liberté® - group I) and 364 with cobalt chromium stent (Driver® - group II). Bypass venous graft, cardiogenic shock and restenosis were excluded. Patient progress was evaluated during their hospital stay and an average 18-month outpatient follow-up. Results: Angiographic success in almost all cases, with reduced in-hospital cardiac complications. Over an average 18-month period we found a low incidence of major adverse cardiac events (10.1 vs 7.3%; p=0.2) and a reduction in target vessel revascularization procedures (8.6 vs 6.9%; p=0.3). Conclusion: Implantation of new generation BMS with thinner-struts to treat “de novo” coronary lesions, in a select population, reduces target vessel revascularization to below 10%, with both devices achieving similar results.

Experiência com transplante cardíaco na cidade do Rio de Janeiro / Cardiac transplantation experience in Rio de Janeiro city

O transplante cardíaco evoluiu como modalidade de tratamento para a insuficiência cardíaca terminal, que apresenta elevada mortalidade apesar do tratamento farmacológico atual. O surgimento da ciclosporina na década de 80 possibilitou a realizaçäo de milhares de transplantes com sobrevida maior que 80 'por cento' no primeiro ano. No Rio de Janeiro foi criado, em 1994, o Gaveatransplante, na tentativa de preencher uma lacuna existente na atividade transplantadora cardíaca na cidade. Foram realizados até o momento três transplantes cardíacos. O programa conta com uma equipe multidisciplinar na assistência aos pacientes candidatos e no seguimento a longo prazo dos transplantados. Os cuidados com a imunossupressäo e a biópsias endomiocárdicas seriadas säo os alicerces para a sustentaçäo do transplantado.