Official Position of the Brazilian Association of Bone Assessment and Metabolism (ABRASSO) on the evaluation of body composition by densitometry—part II (clinical aspects): interpretation, reporting, and special situations

Abstract Objective: To present an updated and evidence-based guideline for the use of dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) to assess body composition in clinical practice. Materials and methods: This Official Position was developed by the Scientific Committee of the Brazilian Association of Bone Assessment and Metabolism ( Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo , ABRASSO) and experts in the field who were invited to contribute to the preparation of this document. The authors searched current databases for relevant publications in the area of body composition assessment. In this second part of the Official Position, the authors discuss the interpretation and reporting of body composition parameters assessed by DXA and the use of DXA for body composition evaluation in special situations, including evaluation of children, persons with HIV, and animals. Conclusion: This document offers recommendations for the use of DXA in body composition evaluation, including indications, interpretation, and applications, to serve as a guiding tool in clinical practice and research for health care professionals in Brazil.

Postural balance, handgrip strength and mobility in Brazilian children and adolescents with osteogenesis imperfecta

Abstract Objective To describe postural balance, handgrip strength and mobility in children and adolescents with different types of osteogenesis imperfecta. Methods Cross-sectional study. Fifty selected subjects diagnosed with types I (n = 11), III (n = 21), and IV (n = 18), followed up at Brazilian reference center for osteogenesis imperfecta in the Midwest region, aged 2-21 years (9.2 ± 5.0), were enrolled in this study. Children and adolescents were evaluated for postural balance in the upright position with eyes-open and eyes-closed conditions, handgrip strength and the mobility domain (Pediatric Dysfunction Assessment Inventory). Data normality and difference between groups was verified. Results Handgrip strength was significantly lower in people with type III of osteogenesis imperfecta when compared to the osteogenesis imperfecta types I and IV, and to the age-specific reference data. Center of pressure length and mean velocity in the condition with eyes closed were worse compared to the open-eyes condition for children and adolescents with type I of osteogenesis imperfecta. There were worse results in the mobility domain for the participants classified with the most severe type of osteogenesis imperfecta. Conclusions It was observed that the severity of the osteogenesis imperfecta disease affected handgrip strength and locomotor function assessed by the mobility domain. Comparing osteogenesis imperfecta types, the higher the severity of osteogenesis imperfecta, the lower the handgrip strength. These results can contribute to new strategies of treatment focused on improving functional capacity and quality of life in people with osteogenesis imperfecta.

Cetoacidose diabética e pancreatite secundárias à peg-asparaginase / Diabetic ketoacidosis and pancreatitis secondary to peg-asparaginase

RESUMO: Objetivos: Apresentar um caso raro de cetoacidose diabética (CAD) e pancreatite secundários ao uso de PEG-asparaginase em paciente pediátrico em tratamento para leucemia linfoblástica aguda (LLA) e alertar quanto aos sinais que remetem a esses diagnósticos. Descrição do caso: Adolescente do sexo feminino, 10 anos e 11 meses, em tratamento para LLA e uso prévio de PEG-asparaginase há seis dias da internação, admitida com choque hipotensivo grave e encaminhada à Unidade de Terapia Intensiva. Inicialmente o quadro foi interpretado como choque séptico. Em seguida a anamnese detalhada e os exames laboratoriais direcionaram para os diagnósticos de CAD e pancreatite, iniciando-se as intervenções específicas. Recebe alta hospitalar após 30 dias, sem necessidade de insulinoterapia, mas com reposição de enzimas pancreáticas. Comentários: Geralmente, às crianças com LLA gravemente enfermos e leucopênicos, atribui-se apenas o diagnóstico de sepse, que é um diagnóstico prioritário. Entretanto, no grupo em uso de PEG-asparaginase, o pediatra emergencista deve estar alerta ao raciocínio diferencial envolvendo CAD e pancreatite, o que pode ser bem difícil inicialmente. O alerta dos diagnósticos diferenciais do choque séptico, mesmo que raros, na assistência a pacientes oncológicos pediátricos, além da correta e pronta identificação do quadro e seu manejo apropriado, correlacionam-se diretamente ao sucesso terapêutico e, em algumas situações, à sobrevivência do paciente. (AU)

ABSTRACT: Objectives: We present a rare case of diabetic ketoacidosis (DKA) and pancreatitis secondary to the use of PEG-asparaginase in a pediatric patient being treated for acute lymphoblastic leukemia (ALL) and draw attention to the signs that refer to these diagnoses. Case description: A female adolescent, aged 10 years and 11 months, undergoing treatment for ALL, used PEG-asparaginase for 6 days prior to admission. She was hospitalized due to severe hypotensive shock and was then referred to the intensive care unit. Initially, the clinical condition was interpreted as septic shock. However, detailed anamnesis and results of laboratory tests led to the diagnoses of DKA and pancreatitis; hence, appropriate interventions were initiated. She was discharged after 30 days without the need for insulin therapy but received pancreatic enzyme replacement therapy. Comments: Generally, diagnosing severely ill and leukopenic children with ALL is only attributed to sepsis, which is a priority diagnosis. However, in the group treated with PEG-asparaginase, the pediatric emergency specialist should consider differential reasoning in patients with DKA and pancreatitis, which can be quite difficult to assess initially. Alertness towards the differential diagnoses of septic shock, although rare, in the care of pediatric oncology patients, in addition to the correct and prompt identification of the condition and provision of appropriate management, directly correlates with treatment success and, in some situations, the improvement in patient's survival. (AU)

Diagnosis and management of primary hyperparathyroidism: a scientific statement from the Department of Bone Metabolism, the Brazilian Society for Endocrinology and Metabolism / Diagnóstico e manejo do hiperparatireoidismo primário: uma posição científica do Departamento de Metabolismo Ósseo, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo

OBJECTIVE: To conduct a literature review on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism including the classical hipercalcemic form as well as the normocalcemic variant. MATERIALS AND METHODS: This scientific statement was generated by a request from the Brazilian Medical Association (AMB) to the Brazilian Society for Endocrinology as part of its Clinical Practice Guidelines program. Articles were identified by searching in PubMed and Cochrane databases as well as abstracts presented at the Endocrine Society, Brazilian Society for Endocrinology Annual Meetings and the American Society for Bone and Mineral Research Annual Meeting during the last 5 years. Grading quality of evidence and strength of recommendation were adapted from the first report of the Oxford Centre for Evidence-based Medicine. All grades of recommendation, including "D", are based on scientific evidence. The differences between A, B, C and D, are due exclusively to the methods employed in generating evidence. CONCLUSION: We present a scientific statement on primary hyperparathyroidism providing the level of evidence and the degree of recommendation regarding causes, clinical presentation as well as surgical and medical treatment.

OBJETIVO: Conduzir uma atualização das últimas evidências científicas a respeito da apresentação, do diagnóstico e do manejo clínico e cirúrgico do hiperparatireoidismo primário clássico e normocalcêmico. MATERIAIS E MÉTODOS: Este documento foi concebido pelo Departamento de Metabolismo Ósseo da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) a partir daquele oriundo do Programa de Diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB) da SBEM. Realizamos uma revisão dos artigos mais relevantes obtidos nos bancos de dados PubMed e Cochrane, além de abstracts apresentados nos encontros anuais da Endocrine Society, da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e da American Society for Bone and Mineral Research dos últimos cinco anos, e classificamos as evidências em níveis de recomendações de acordo com a força científica por tipo de estudo, adaptando o primeiro relato do "Oxford Centre for Evidence-based Medicine". Todos os graus de recomendação, incluindo-se o "D", foram basea-dos em evidência científica, sendo as diferenças entre o A, B, C e D devidas exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência. CONCLUSÃO: Apresentamos uma atualização científica a respeito do hiperparatireoidismo primário, classificando e graduando em níveis de recomendações as principais evidências científicas sobre as suas causas, as variadas formas de apresentação, seu diagnóstico e tratamento.

Frasier syndrome: four new cases with unusual presentations / Síndrome de Frasier: quatro novos casos com apresentação atípica

Frasier syndrome (FS) is characterized by gonadal dysgenesis and nephropathy. It is caused by specific mutations in the Wilms' tumor suppressor gene (WT1) located in 11p23. Patients with the 46,XY karyotype present normal female genitalia with streak gonads, and have higher risk of gonadal tumor, mainly, gonadoblastoma. Therefore, elective bilateral gonadectomy is indicated. Nephropathy in FS consists in nephrotic syndrome (NS) with proteinuria that begins early in childhood and progressively increases with age, mainly due to nonspecific focal and segmental glomerular sclerosis (FSGS). Patients are generally unresponsive to steroid and immunosuppressive therapies, and will develop end-stage renal failure (ESRF) during the second or third decade of life. We report here four cases of FS diagnosis after identification of WT1 mutations. Case 1 was part of a large cohort of patients diagnosed with steroid-resistant nephrotic syndrome, in whom the screening for mutations within WT1 8-9 hotspot fragment identified the IVS9+5G>A mutation. Beside FS, this patient showed unusual characteristics, such as urinary malformation (horseshoe kidney), and bilateral dysgerminoma. Cases 2 and 3, also bearing the IVS9+5G>A mutation, and case 4, with IVS9+1G>A mutation, were studied due to FSGS and/or delayed puberty; additionally, patients 2 and 4 developed bilateral gonadal tumors. Since the great majority of FS patients have normal female external genitalia, sex reversal is not suspected before they present delayed puberty and/or primary amenorrhea. Therefore, molecular screening of WT1 gene is very important to confirm the FS diagnosis. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):525-32.

A síndrome de Frasier (SF), caracterizada por disgenesia gonadal e nefropatia, é causada por mutações específicas no gene supressor do tumor de Wilms (WT1) localizado em 11p23. Pacientes com cariótipo 46,XY apresentam genitália feminina normal com gônadas disgenéticas e alto risco de tumor gonadal, principalmente o gonadoblastoma. Por isso, a gonadectomia bilateral eletiva está indicada. A nefropatia na SF consiste de síndrome nefrótica com proteinúria que se inicia na infância e aumenta progressivamente com a idade, principalmente devido à glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF). Esses pacientes não respondem ao tratamento com esteroides e imunossupressores e desenvolverão insuficiência renal crônica durante a segunda ou terceira década de vida. Neste trabalho, são relatados quatro casos de SF cujo diagnóstico foi definido após o rastreamento molecular do gene WT1. O caso 1 faz parte de um grande grupo de pacientes que tiveram diagnóstico de síndrome nefrótica corticorresistente e no qual o rastreamento de mutações no fragmento 8-9 do gene WT1 identificou a mutação IVS9+5G>A. Além da SF, essa paciente apresentou características incomuns, tais como malformação urinária (rins em ferradura) e disgerminoma bilateral. Os casos 2 e 3 também apresentaram a mutação IVS9+5G>A, e, no caso 4, foi identificada a mutação IVS9+1G>A, sendo que esses três casos foram encaminhados para estudo molecular em decorrência de GESF e/ou atraso no desenvolvimento puberal. Além disso, as pacientes 2 e 4 desenvolveram tumor gonadal bilateral. Visto que a maioria dos pacientes com SF apresenta genitália externa feminina, não há suspeita de sexo reverso até apresentarem atraso puberal e/ou amenorreia primária. Portanto, o rastreamento molecular do gene WT1 é de fundamental importância para se confirmar o diagnóstico de SF. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):525-32.

O sistema endocrinológico vitamina D / The vitamin D endocrine system

O sistema endocrinológico vitamina D é constituído por um grupo de moléculas secosteroides derivadas do 7-deidrocolesterol, incluindo a forma ativa 1,25-diidroxi-vitamina D (1,25(OH)2D), seus precursores e metabólitos, sua proteína transportadora (DBP), seu receptor nuclear (VDR) e as enzimas do complexo do citocromo P450 envolvidas nos processos de ativação e inativação dessas moléculas. Os efeitos biológicos da 1,25(OH)2D são mediados pelo VDR, um fator de transcrição ativado por ligante, presente em quase todas as células humanas, e que pertence à família de receptores nucleares. Além dos clássicos papéis de reguladora do metabolismo do cálcio e da saúde óssea, as evidências sugerem que a 1,25(OH)2D module direta ou indiretamente cerca de 3 por cento do genoma humano, participando do controle de funções essenciais à manutenção da homeostase sistêmica, tais como crescimento, diferenciação e apoptose celular, regulação dos sistemas imunológico, cardiovascular e musculoesquelético, e no metabolismo da insulina. Pela influência crítica que esse sistema exerce em vários processos do equilíbrio metabólico sistêmico, é importante que os ensaios laboratoriais utilizados para sua avaliação apresentem alta acurácia e reprodutibilidade, permitindo que sejam estabelecidos pontos de corte que, além de serem consensualmente aceitos, expressem adequadamente o grau de reserva de vitamina D do organismo e reflitam os respectivos impactos clínico-metabólicos na saúde global do indivíduo.

The vitamin D endocrine system comprises a group of 7-dehydrocholesterol-derived secosteroid molecules, including its active metabolite 1,25-dihydroxy-vitamin D (1,25(OH)2D), its precursors and other metabolites, its binding protein (DBP) and nuclear receptor (VDR), as well as cytochrome P450 complex enzymes participating in activation and inactivation pathways of those molecules. The biologic effects of 1,25(OH)2D are mediated by VDR, a ligand-activated transcription factor which is a member of the nuclear receptors family, spread in almost all human cells. In addition to its classic role in the regulation of calcium metabolism and bone health, evidence suggests that 1,25(OH)2D directly or indirectly modulates about 3 percent of the human genome, participating in the regulation of chief functions of systemic homeostasis, such as cell growth, differentiation and apoptosis, regulation of immune, cardiovascular and musculoskeletal systems, and insulin metabolism. Given the critical influence of the vitamin D endocrine system in many processes of systemic metabolic equilibrium, the laboratory assays available for the evaluation of this system have to present high accuracy and reproducibility, enabling the establishment of cutoff points that, beyond being consensually accepted, reliably express the vitamin D status of the organism, and the respective clinical-metabolic impacts on the global health of the individual.

Screening for celiac disease among patients with Turner syndrome in Brasília, DF, midwest region of Brazil / Triagem para doença celíaca em pacientes com síndrome de Turner em Brasília, DF, região centro-oeste do Brasil

CONTEXT: Several studies have demonstrated a higher prevalence of celiac disease (CD) among females with Turner syndrome when compared to the general population. Nevertheless, there is no record in literature concerning this investigation among Brazilian patients. OBJECTIVE: To assess the prevalence of CD among a group of Brazilian patients with Turner syndrome. METHODS: Fifty-six females with Turner syndrome and on gluten-containing diet were screened for CD utilizing immunoglobulin A antiendomysium (IgA-EMA) and immunoglobulin A anti-tissue transglutaminase (IgA-tTG) antibody assays. Additionally, they were genotyped for CD human leukocyte antigen (CD-HLA) predisposing alleles. Patients showing positivity in serological testing were offered to perform small intestine biopsy for histological confirmation. RESULTS: Mean age at diagnosis of Turner syndrome was 5.5 ± 4.4 years; mean age at screening for CD was 17.0 ± 9.3 years (from 10 months of age to 52 years). Two girls were positive for IgA-EMA and IgA-tTG, presented predisposing HLA-DQ2 alleles and both had the diagnosis of CD confirmed by jejunal biopsy. CONCLUSION: The 3.6 percent prevalence of biopsy-proven CD among this group of females with Turner syndrome is 10 times higher than the one among females from the general population of the same geographical area. This result provides additional support to an association between these two disorders and restates that girls and women with Turner syndrome represent a high risk population for developing CD.

CONTEXTO: Alguns estudos têm demonstrado maior prevalência de doença celíaca entre mulheres com síndrome de Turner, quando comparadas com a população geral. Entretanto, não há registro na literatura desta investigação em pacientes brasileiras. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de doença celíaca entre um grupo de pacientes brasileiras com síndrome de Turner. MÉTODOS: Cinquenta e seis pacientes com síndrome de Turner recebendo dieta contendo glúten foram triadas para doença celíaca, utilizando-se ensaios sorológicos com anticorpos imunoglobulina A antiendomísio (IgA-EMA) e imunoglobulina A antitranslgutaminase tecidual (IgA-tTG). Adicionalmente, elas foram genotipadas para os alelos predisponentes para doença celíaca de antígenos leucocitários humanos (doença celíaca-HLA). Às pacientes que mostraram positividade no teste sorológico, propôs-se a realização de biopsia do intestino delgado para confirmação histológica. RESULTADOS: A idade média ao diagnóstico de síndrome de Turner foi 5,5 ± 4,4 anos; idade média durante a triagem da doença celíaca foi 17,0 ± 9,3 anos (abrangendo dos 10 meses de idade aos 52 anos). Duas meninas foram positivas para IgA-EMA e IgA-tTG, apresentaram os alelos predisponentes para doença celíaca HLA-DQ2 e tiveram o diagnóstico de doença celíaca confirmado por biopsia jejunal. CONCLUSÃO: A prevalência de 3,6 por cento de doença celíaca confirmada por biopsia neste grupo de pacientes com síndrome de Turner, foi 10 vezes maior que aquela encontrada entre mulheres da população geral da mesma área geográfica. Este resultado contribui para corroborar a associação entre estas duas doenças e reforça que meninas e mulheres com síndrome de Turner constituem uma população de risco aumentado para desenvolver doença celíaca.

Serologic screening and genetic testing among brazilian patients with celiac disease and their first degree relatives / Rastreamento sorológico e tipagem genética em pacientes com doença celíaca e em seus parentes de primeiro grau

CONTEXT: Celiac disease susceptibility has been shown to be associated with the HLA alleles DQA1*0501 and DQB1*0201 (together encoding the DQ2 heterodimer) that are present in practically all celiac disease patients. The DQ8 heterodimer (coded by DQA1*03-DQB1*0302), which is carried on a DRB1*04 (DR4) haplotype, is commonly encoded for by the few celiacs who do not carry the DQ2 heterodimer. Only a few celiac disease patients have been reported without these known risk alleles. OBJECTIVE: To assess the prevalence of celiac disease in a group of first degree relatives of celiac patients, and the frequency of HLA predisposing alleles both in the group of celiac patients and in their first degree relatives, identifying those first degree relatives who would need further screening for celiac disease. METHODS: Ninety celiac disease patients and 207 first degree relatives underwent serologic screening for celiac disease (endomysial and transglutaminase antibodies) followed by intestinal biopsy in positive patients. The HLA-DQA1*0501, DQB1*0201 and DRB1*04 frequencies of celiac patients and their first degree relatives were determined utilizing the PCR method. RESULTS: All the celiac disease patients (n = 90) with the exception of one (1.1 percent) carried at least one of the alleles investigated. Altogether 11 (5.3 percent) of the investigated first degree relatives did not carry any of the alleles studied. Fourteen (6.7 percent) new cases of celiac disease were found among the 207 celiac disease patients first degree relatives. CONCLUSIONS: Considering the cost-benefit of the HLA typing of all the first degree relatives of celiac patients, their HLA status should be decided on an individual basis, taking account of their profile and preferences, and the existence of other medical conditions.

CONTEXTO: A susceptibilidade para a doença celíaca está principalmente associada à presença dos alelos HLA DQA1*0501 e DQB1*0201 (que conjuntamente codificam o heterodímero DQ2), os quais são praticamente encontrados em todos os pacientes celíacos. O heterodímero DQ8 (codificado pelos alelos DQA1*03 e DQB1*0302) associado ao haplotipo DRB1*04 (DR4) é comumente encontrado nos pouco pacientes celíacos que não carregam o heterodímero DQ2. OBJETIVOS: Determinar a prevalência de doença celíaca em grupo de parentes de primeiro grau de pacientes celíacos e a frequência da presença de alelos HLA predisponentes tanto nos pacientes celíacos como em seus parentes de primeiro grau, identificando neste último grupo, os que iriam necessitar de futuros testes diagnósticos. MÉTODOS: Noventa pacientes celíacos e 207 dos seus parentes de primeiro grau foram submetidos a testes sorológicos para a doença celíaca (pesquisa de anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase) sendo a seguir efetuada biopsia intestinal nos pacientes sorologicamente positivos. Tanto nos pacientes celíacos como em seus parentes foi determinada a frequência de alelos HLA-DQA1*0501, DQB1*0201 e DRB1*04 pela técnica de PCR. RESULTADOS: Todos os pacientes celíacos (n = 90), com exceção de um (1.1 por cento) eram portadores de pelo menos um dos alelos investigados. Onze (5.3 por cento) dentre os 207 parentes de celíacos não carregavam nenhum dos alelos predisponentes para DC. Quatorze (6.7 por cento) novos casos de doença celíaca foram identificados entre os 207 parentes investigados. CONCLUSÕES: Considerando o fator custo-benefício da tipagem rotineira dos alelos HLA predisponentes em todos os parentes de primeiro grau de pacientes celíacos, é opinião dos autores que a identificação do perfil HLA deverá ser decidida em bases individuais, levando-se em conta as características de cada indivíduo, suas preferências e a concomitante existência de outras patologias médicas.

Preditores clínicos do ganho estatural do primeiro ano de tratamento com dose fixa de hormônio de crescimento em crianças nascidas pequenas para idade gestacional / Clinical predictors of growth response in the first year of treatment with a fixed dose of growth hormone in children born small for gestational age

OBJETIVO: Identificar preditores clínicos associados à recuperação do crescimento no primeiro ano de tratamento com somatropina (rhGH) em um grupo de crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG). SUJEITOS E MÉTODOS: Foram avaliadas 39 crianças que estavam em terapia com rhGH por pelo menos um ano (0,33 mg/kg/semana). As variáveis analisadas foram idade cronológica (IC), idade óssea (IO), altura-alvo e escores de desvios-padrão (Z-escore) do peso e comprimento ao nascer, altura, peso e velocidade de crescimento pré e pós-rhGH. RESULTADOS: A terapia com rhGH foi associada a incremento significativo de 0,67 Z-escore (p < 0,01) na estatura nesse primeiro ano. IO e Z-escore de peso ao nascimento foram reconhecidos como preditores dessa resposta, com diferença significativa na variação do Z-escore de estatura entre pré-púberes e púberes (p = 0,016). CONCLUSÃO: Esses dados mostram ganho estatural significativo com dose fixa de rhGH, observando-se melhores resultados quando a terapia foi iniciada na fase pré-puberal.

OBJECTIVE: To identify clinical predictors associated with catch-up growth in the first year of treatment with somatropin (rhGH) in a group of children born small for gestational age (SGA). SUBJECTS AND METHODS: Thirty nine children who have been on rhGH therapy for at least one year (0.33 mg/kg/week) were evaluated. The clinical parameters analyzed were chronological age (CA), bone age (BA), target height and standard deviations scores (SDS) of birth weight and length, height, weight and growth rate. RESULTS: rhGH therapy was associated with a first year height increment of 0.67 SDS (p < 0.01). BA and birth weight SDS were predictive of growth response, with statistical difference in height SDS variation between prepubertal and pubertal subgroups (p = 0.016). CONCLUSION: These data show a significant growth response with a fixed rhGH dose, those children who started rhGH in prepubertal ages presented the best outcomes.

Resposta clínica de crianças e adolescentes com osteogênese imperfeita à terapia com infusão cíclica intravenosa de pamidronato dissódico / Clinical outcomes of cyclical intravenous infusion therapy with disodium pamidronate for children and adolescents with osteogenesis imperfecta

Introdução. A osteogênese imperfeita é doença congênita rara, de origem genética, decorrente de distúrbios na síntese do colágeno tipo 1, caracterizada por graus variados de fragilidade e deformidade óssea. Objetivo. Avaliar o impacto da terapia com pamidronato sobre o número de fraturas, a dor óssea, a motricidade funcional e a prática de atividades físicas em pacientes pediátricos com osteogênese imperfeita. Método. Estudo retrospectivo dos prontuários de sessenta pacientes com osteogênese imperfeita, acompanhados no Hospital Universitário de Brasília. Foram tabelados e analisados os dados referentes ao número de pacientes com fraturas, dores ósseas, prática regular de atividades físicas e à motricidade funcional antes e depois do início da terapia com pamidronato. Resultados. Das 60 crianças avaliadas (30 do sexo feminino) com osteogênese imperfeita, 14 foram do tipo I,33 do tipo III e 13 do tipo IV. A média de idade foi 8,8 ± 4,5 anos e média de idade ao diagnóstico, 3,1 ± 4,1 anos.Desses, 55 ingressaram no protocolo para recebimento do pamidronato. Depois do início da terapia, o número de doentes que tiveram fraturas reduziu-se de 55 para 17; o número de casos com dores ósseas constantes decresceu de 39 para 8; o de pacientes com prática regular de atividade física subiu de 12 para 38 e todos tiveram melhora damotricidade funcional. Todas essas diferenças foram estatisticamente ignificativas. Conclusão. O uso de pamidronato está relacionado à diminuição estatisticamente significativa de fraturas e de dores ósseas, à melhora da motricidade funcional e à regularidade de bons desempenhos físicos em indivíduos com osteogênese imperfeita, com repercussão positiva em sua integração social.

Introduction. Osteogenesis imperfecta is a rare congenital disease, of genetic inheritance, secondary to disturbanceson type 1 collagen synthesis, and characterized by a wide spectrum of bone fragilities and deformities. Objective. To evaluate the impact of pamidronate therapy on the number of fractures, bone pain complaints, functional motor mobility and on the practice of physical activities among pediatric patients with osteogenesis imperfecta. Method. Retrospective study of the records from the sixty patients with osteogenesis imperfecta followed at Hospital Universitário de Brasília. The data relating to the number of patients presenting fractures, bone pain andwith customary physical activities and to their functional mobility before and after pamidronate therapy were set and analyzed. Results. From the 60 children (30 females) with osteogenesis imperfecta, 14 were type I, 33 type III and 13 type IV. Mean age was 8.8 ± 4.5 years and mean age at diagnosis was 3.1 ± 4.1 years. Fifty-five patients were admitted to the pamidronate protocol. After the therapy has started, the number of patients presenting fractures decreased from55 to 17, presenting constant bone pain went from 39 to 8, with customary physical activities increased from 12 to 38 and all of them presented optimized functional motor mobility. All these differences were statistically significant. Conclusion. The use of pamidronate is related to a statistically significant decrease in fractures and bone pains and improvement on functional mobility and on regular practice of physical activity among patients with osteogenesis imperfecta, leading to a positive repercussion on their social integration.

Hypophosphatemic rickets and osteomalacia / Raquitismo hipofosfatêmico e osteomalácia

The hypophosphatemic conditions that interfere in bone mineralization comprise many hereditary or acquired diseases, all of them sharing the same pathophysiologic mechanism: reduction in the phosphate reabsorption by the renal tubuli. This process leads to chronic hyperphosphaturia and hypophosphatemia, associated with inappropriately normal or low levels of calcitriol, causing osteomalacia or rickets in children and osteomalacia in adults. X-linked hypophosphatemic rickets, autosomal-dominant hypophosphatemic rickets, and tumor-induced osteomalacia are the main syndromes involved in the hypophosphatemic rickets. Although these conditions exhibit different etiologies, there is a common link among them: increased activity of a phosphaturic factor, being the fibroblast growth factor 23 (FGF-23) the most studied one and to which is attributed a central role in the pathophysiology of the hyperphosphaturic disturbances. Activating mutations of FGF-23 and inactivating mutations in the PHEX gene (a gene on the X chromosome that codes for a Zn-metaloendopeptidase proteolytic enzyme which regulates the phosphate) involved in the regulation of FGF-23 have been identified and have been implicated in the pathogenesis of these disturbances. Genetic studies tend to show that the phosphorus homeostasis depends on a complex osteo-renal metabolic axis, whose mechanisms of interaction have been poorly understood so far. This paper reviews the current knowledge status concerning the pathophysiology of phosphate metabolism regulation and the pathophysiologic basis of hypophosphatemic rickets. It also analyzes the clinical picture and the therapeutic aspects of these conditions as well.

Os distúrbios hipofosfatêmicos que comprometem a mineralização óssea englobam várias doenças, hereditárias e adquiridas, as quais compartilham um mesmo mecanismo fisiopatológico: a diminuição da reabsorção de fosfato nos túbulos renais. Este processo promove hiperfosfatúria e hipofosfatemia crônicas, associadas a níveis inapropriadamente normais ou baixos de 1,25 (OH)2D3, com conseqüente desordem do metabolismo ósteo-mineral, resultando em raquitismo e osteomalácia na faixa etária pediátrica e em osteomalácia nos adultos. O raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X, o raquitismo hipofosfatêmico autossômico dominante e a osteomalácia induzida por tumor são as principais síndromes que constituem os raquitismos hipofosfatêmicos. Apesar de estas doenças apresentarem etiopatogenias distintas, as evidências bioquímico-moleculares indicam uma base fisiopatológica em comum: maior atividade de um agente fosfatúrico, sendo o fator de crescimento do fibroblasto 23 (FGF-23) o mais estudado e ao qual é atribuído um papel central na fisiopatologia destes distúrbios. Várias mutações ativadoras do gene do FGF-23 e mutações inativadoras do gene localizado no cromossomo X que codifica uma enzima proteolítica Zn-metaloendopeptidase reguladora do fosfato (PHEX), implicada na regulação do FGF-23, já foram identificadas, e sua participação reconhecida na gênese destes distúrbios. Os dados dos estudos genéticos nesta área convergem para a hipótese de que a homeostase do fósforo estaria vinculada a um complexo eixo metabólico ósteo-renal, cujos mecanismos de interação entre seus vários componentes têm sido aos poucos elucidados. Este artigo revisa o atual estado de conhecimento dos mecanismos fisiológicos envolvidos na regulação do metabolismo do fosfato, das bases fisiopatológicas dos raquitismos hipofosfatêmicos e analisa aspectos clínicos e de tratamento disponíveis para estas condições.