Desafíos de la educación médica en cirugía / Challenges of medical education in surgery

Los procesos educativos orientados a la formación de los médicos que trabajarán en las especialidades quirúrgicas se ven afectados por diferentes desafíos que deben ser reconocidos claramente para poder plantear respuestas a ellos. Se realizó una revisión de la literatura buscando artículos con temas relacionados y se identificó que los retos se concentran en cuatro áreas: rápida evolución de la tecnología y mayor complejidad, escaso recurso humano docente capacitado, falta de instituciones de salud con vocación docente y currículos cuya estructura no responde a los factores diferenciadores de los programas de residencia cuyo componente primordial es el quirúrgico. Las soluciones a estos retos requieren de una acción coordinada de todos los actores involucrados si se desea realmente resolver los problemas de salud del mundo actual.

The educational processes designed to train medical practitioners in surgical specialties have been affected by a series of challenges. Through a literature review, four challenges were identified: rapid evolution of technology, scarce human resources trained for surgical education, lack of health institutions with teaching vocation, and curriculums that do not favor the needed distinctive factors of resi-dency programs with surgical components. The solutions to these challenges require coordination between the parts involved in the medical education community. A necessary effort, if the health problems of today are to be solved.

Carta al Editor en referencia al articulo "Percepción de acoso o discriminación durante la residencia de urología en Colombia" / Letter to the Editor in reference to the article "Perception of harassment or discrimination during urology residency in Colombia"

Apreciado Editor de la Revista Urología Colombiana, respecto al artículo titulado "Percepción de acoso o discriminación durante la residencia de urología en Colombia" considero relevante hacer las siguientes precisiones dado el impacto de sus conclusiones una vez sea conocido por una población tan amplia como es la esperada en este medio de difusión: En primer lugar el propósito de evaluar la percepción de los sujetos de una situación determinada delimita claramente el resultado a la subjetividad del individuo y por consiguiente confiere una gran debilidad interpretativa de los hallazgos cuando estos se comparan con mediciones objetivas. No se puede evaluar mediante una encuesta de doce preguntas cuya estructura y validez son cuestionables las percepciones en campos tan heterogéneos como el acoso laboral, el abuso en el campo laboral o la discriminación por género y acoso sexual. Desde los años 80 se han venido desarrollando instrumentos en diferentes idiomas y validados en español que permiten realizar una aproximación más metódica a la resolución de preguntas de investigación que por su relevancia e implicaciones debe ser realizada con la mayor rigurosidad posible.

Dear Editor of the Revista Urología Colombiana, regarding the article entitled "Perception of harassment or discrimination during urology residency in Colombia" I consider it relevant to make the following clarifications given the impact of its conclusions once it is known by such a wide population as expected in this media: First of all the purpose of evaluating the perception of the subjects of a given situation clearly delimits the result to the subjectivity of the individual and therefore confers a great interpretative weakness of the findings when these are compared with objective measurements. It is not possible to evaluate perceptions in fields as heterogeneous as workplace harassment, abuse in the workplace or gender discrimination and sexual harassment by means of a twelve-question survey whose structure and validity are questionable. Since the 1980s, instruments have been developed in different languages and validated in Spanish that allow a more methodical approach to the resolution of research questions which, due to their relevance and implications, should be carried out as rigorously as possible.

Urological Cancer Treatment by a Multidisciplinary Teamthroughout the Covid-19 Pandemic: What Have We Learned? / Tratamiento del cáncer urológico por un equipo multidisciplinario durante la pandemia de Covid-19: ¿Qué hemos aprendido?

Introduction It is known that cancer care is best approached by a multidisciplinary team (MDT). This became specifically true in the Covid-19 pandemic in which choices for urological cancer treatment are influenced by many factors. In some cases, delayed treatment may have consequences regarding the patient's oncological outcomes. The aim of the present article is to report our experience throughout the Covid-19 pandemic treating patients with urological neoplasms at a high-volume center. Methods We used a convenience sampling method. Cases were evaluated and discussed on an individual basis at the MDT meetings, and, after a consensus regarding delaying or scheduling treatment, patients were scheduled according to the risk of postponing the procedures. The Medically Necessary, Time-Sensitive (MeNTS) scoring system was measured in each patient; all patients answered the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Covid-19 self-screening questionnaire prior to surgery. The Covid-19-free survival rate was estimated. Results A total of 194 patients were assessed by themultidisciplinary team and finally treated, with median follow-up of 4 (interquartile range [IQR]: 2.75 to 6) months. Only two patients had Covid-19 confirmed by real-time polymerase chain reaction (RT-PCR). In total, 54 patients underwent oncological surgery, 129 were treated with radiotherapy, and 11 were treated with intravenous chemotherapy. Themedian age was 66 years (IQR: 59 to 94 years), and the median MeNTS score in the surgically-treated cohort was 35 points (IQR: 31 to 47 points). Conclusions The evaluation and treatment of urological cancer should be conducted by an MDT; this is of utmost importance, especially during the Covid-19 pandemic. The data collected in our institution showed that most patients could be safely treated by taking all necessary precautions and discussing each case individually in the MDT meetings and performing a close follow-up.

Introduccion La atención del cáncer se aborda mejor con un equipo multidisciplinario (EMD), aspecto que se tornó más importante en la pandemia por Covid-19, en que las opciones para tratar el cáncer urológico están influenciadas por muchos factores. En algunos casos, el tratamiento retrasado puede tener consecuencias en los resultados oncológicos del paciente. El objetivo de este estudio es describir nuestra experiencia en un centro de referencia y de alto volumen para el tratamiento de neoplasias urológicas durante la pandemia por Covid-19. Métodos Realizamos un muestreo por conveniencia. Posteriormente, los casos fueron evaluados y discutidos de forma individual en las reuniones del EMD. Posterior a la obtención de un consenso sobre el tratamiento del paciente, los pacientes fueron programados según el riesgo individual de posponer el manejo. Se midió la puntuación de cada paciente en el sistema Medically Necessary Time-Sensitive (MeNTS, "Médicamente necesario, sensibles al tiempo"). Todos los pacientes respondieron el cuestionario de autoevaluación del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) COVID-19 antes de la cirugía. Se estimó la tasa de supervivencia libre de Covid-19. Resultados Un total de 194 pacientes fueron evaluados por el EMD y finalmente tratados, con una mediana de seguimiento de 4 (rango intercuartil [RIC]: 2,75 a 6) meses. Solo dos tenían Covid-19 confirmado por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RCP-TR). Un total de 54 pacientes fueron sometidos a cirugía oncológica, 129 fueron tratados con radioterapia, y 11 fueron tratados con quimioterapia intravenosa. La mediana de edad fue de 66 años (RIC: 59 a 94 años), la puntuación mediana en el MeNTS de la cohorte tratada quirúrgicamente fue de 35 puntos (RIC: 31 a 47 puntos). Conclusiones La evaluación y el tratamiento del cáncer urológico debe ser realizado por un EMD durante la pandemia de Covid-19. Los datos recopilados en nuestra institución mostraron que la mayoría de los pacientes podrían ser tratados de manera segura, discutiendo cada caso individualmente y haciendo un seguimiento cercano.

Analysis of Correlation and Agreement between the Uroflowmetry and the International Prostate Symptom Score in Patients after retropubic Radical Prostatectomy: A Multicenter Prospective Study[*] / Análisis de correlación y concordancia entre la uroflujometría y la escala internacional de síntomas prostáticos posterior a prostatectomía radical retropúbica: estudio multicéntrico prospectivo

Objectives Patients undergoing retropubic radical prostatectomy (RRP) may suffer from lower urinary tract symptoms (LUTS). We aim to characterize LUTS and to evaluate the correlation and agreement between uroflowmetry and the International Prostate Symptom Score (IPSS) in patients after RRP in two reference centers. Methods An observational multicenter prospective study was conducted between December 2015 and September 2016. Patients with at least 12-months of follow-up after RRP were included; these were evaluated with uroflowmetry and the IPSS. Results A total of 90 patients were included. The mean follow-up was of 54.6 months (standard deviation [SD] = 27.52), and the mean age was 65 (SD = 6.85) years old. The mean IPSS was 7.41 (SD = 6.29), with 33.3% (n = 54) of the patients with moderate symptoms and 6.7% (n = 6) with severe symptoms. A total of 50% (n = 45) of the patients had normal uroflowmetry. Patients with an abnormal/equivocal result in the uroflowmetry had a mean of 9.31 (SD = 7.03) points in the IPSS versus 5.51 (SD = 4.82) in patients with a normal uroflowmetry result (p < 0.01). The level of agreement between mild versus moderate-to-severe LUTS and normal uroflowmetry versus abnormal/equivocal was 61.1% (k = 0.22, p = 0.04). We found that a score ≥ 10 in the IPSS had a level of agreement of 65.6% (k = 0.31, p = 0.0004). Conclusions We consider that although the IPSS cannot replace uroflowmetry and vice versa, these tests are complementary and may be useful tools in the evaluation of patients with LUTS after RRP.

Objetivos Los pacientes en quienes se realiza prostatectomía radical retropúbica (PRR) pueden sufrir de síntomas del tracto urinario inferior (STUIs). El propósito es poder caracterizar STUI y correlacionarlos con la uroflujometría y la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS por sus siglas en inglés). Métodos Se realizó un estudio multicéntrico prospectivo entre Diciembre de 2015 y Septiembre de 2016. Se incluyeron todos los pacientes con un seguimiento mínimo de 12 meses después de la PRR. Estos fueron evaluados con uroflujometría e IPSS. Resultados Se incluyeron un total de 90 pacientes. El seguimiento promedio fue de 54,6 meses (desviación estándar [DE] = 27,52), la edad promedio fue de 65 años (DE 6,85). El promedio de la puntuación en la IPSS fue de 7,41 (DE = 6,29) con 33,3% de los pacientes con síntomas moderados y 6,7% con síntomas severos. El 50% de los pacientes tuvieron una uroflujometría normal. Los pacientes con resultado anormal o equívoco en la uroflujometría presentaron un promedio de 9,31 (DE = 7,03) en la puntuación de la IPSS, versus 5,51 (DE = 4,82) en pacientes con una uroflujometría normal (p < 0,01). El nivel de concordancia entre los STUIs leves y moderados/severos y uroflujometría normal versus anormal/equívoca fue de 61,1% (k = 0,22, p = 0,04). Se encontró que un puntaje ≥ 10 en la IPSS tiene un nivel de concordancia del 65,6% (k = 0.31, p = 0.0004). Conclusiones Se considera que aunque la IPSS no puede reemplazar la uroflujometría y viceversam, estas pruebas son complementarias, y son herramientas útiles en la evaluación de pacientes con STUIs después de la PRR.

Novel homozygous mutation in a colombian patient with persistent müllerian duct syndrome: expanded phenotype

ABSTRACT The anti-Müllerian hormone triggers the regression of uterus and fallopian tubes in male embryos; if there are problems in the synthesis or action of this protein, Müllerian structures persist in an otherwise phenotypic male. The most frequent clinical presentation of Persistent Mullerian Duct syndrome is cryptorchidism and inguinal hernia. The few cases reported in adults are incidental findings or inguinal hernias. However, we present an adult male with history of bilateral cryptorchidism with unsuccessful orchidopexy, who presents with a large abdominal mass with the finding of a seminomatous tumor and persistence of Müllerian structures, in whom the variant c.916delC (p.Leu306Cysfs*29) in the AMHR2 gene not previously reported was documented.

Diagnostic accuracy of multiparametric magnetic resonance imaging in detecting extracapsular extension in intermediate and high - risk prostate cancer

ABSTRACT Objectives: To evaluate the diagnostic performance of preoperative multiparametric magnetic resonance imaging (mp-MRI) as a predictor of extracapsular extension (ECE) and unfavorable Gleason score (GS) in patients with intermediate and high-risk prostate cancer (PCa). Materials and Methods: Patients with clinically localized PCa who underwent radical prostatectomy (RP) and had preoperative mp-MRI between May-2011 and December-2013. Mp-MRI was evaluated according to the European Society of Urogenital Radiology MRI prostate guidelines by two different readers. Histopathological RP results were the standard reference. Results: 79 patients were included; mean age was 61 and median preoperative prostate-specific antigen (PSA) 7.0. On MRI, 28% patients had ECE evidenced in the mp-MRI, 5% seminal vesicle invasion (SVI) and 4% lymph node involvement (LNI). At RP, 39.2% had ECE, 26.6% SVI and 12.8% LNI. Sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) of mp-MRI for ECE were 54.9%, 90.9%, 76%, 81% and 74.1% respectively; for SVI values were 19.1%, 100%, 77.3%, 100% and 76.1% respectively and for LNI 20%, 98.4%, 86.7%, 66.7% and 88.7%. Conclusions: Major surgical decisions are made with digital rectal exam (DRE) and ultrasound studies before the use of Mp-MRI. This imaging study contributes to rule out gross extraprostatic extension (ECE, SVI, LNI) without competing with pathological studies. The specificity and NPV are reasonable to decide surgical approach. A highly experienced radiology team is needed to provide accurate estimations of tumor extension and aggressiveness.

Prostatectomía radical y calidad de vida: resultados en un centro de alta complejidad / Radical Prostatectomy and Quality of Life: Results in a Center of High Complexity

La prostatectomía radical (PR), es el procedimiento quirúrgico de elección cuando se trata de dar manejo con intención curativa al cáncer de próstata localizado. Fue el primer tratamiento quirúrgico descrito para el cáncer de próstata y ha sido realizado por más de 100 años. Tiene como ventaja importante frente a la radioterapia el permitir la estadificación precisa con el estudio patológico del espécimen quirúrgico; sin embargo, tiene algunas desventajas como la necesidad de hospitalización y recuperación post operatoria intrahospitalaria, la posibilidad de una resección incompleta y el riesgo de incontinencia urinaria y de disfunción eréctil, entre otras.1­3 La frecuencia de complicaciones y secuelas descrita en la literatura es variable, con amplios rangos según las diferentes series y autores disponibles.

Radical prostatectomy (PR) is the surgical procedure of choice when it comes to managing localized prostate cancer with curative intent. It was the first surgical treatment described for prostate cancer and has been performed for over 100 years. However, it has some disadvantages such as the need for hospitalization and in-hospital post-operative recovery, the possibility of incomplete resection and the risk of urinary incontinence and erectile dysfunction, among others.1-3 The frequency of complications and sequelae described in the literature is variable, with wide ranges according to the different series and authors available.

Histological Findings in Very Low Risk Prostate Cancer Patients Managed with Radical Prostatectomy / Hallazgos histopatológicos en pacientes con cáncer de próstata con criterios de muy bajo riesgo llevados a prostatectomía radical

Objectives: lo describe the histológica] findings in patients with prostate cáncer (PCa) dmically dassifíed as very low risk who underwent treatment with radical prostatectomy (RP). Material and methods: A retrospective observational study was conducted. Clinical records of patients who underwent RP between 2007'2015 who met Epstein criteria for very low risk disease were reviewed. Histológica! diagnosis was described and analyzed to determine ¿f such criteria predicted very low risk. Results: A total of 609 records were reviewed; 83 (13.6%) met Epstein's criteria. Mean age was 59 (SD±7) years and median PSA at diagnosis was 5.4 ng'dl (IQR 4.3 ­ 6.8). Pathology showed a median tumor volume of 4% (IQR 1 ­ 10%). Gleason score was 3+3 in 55 (66.3%) cases, but 28 (33.7%) were redassified to a greater score. Two (2.4%) patients were redassified as pT3a, 80 (96.4%) as pT2 and 1 (1.2%) was found to be pTO. In those subjected to pelvic lymphadenectomy (42.2%) no positive lymph nodes were found. Conclusions: Up to one-third of the patients dinically classmed with very low risk PCa had a greater Gleason score. Only 3% had locally advanced tumors, which is comparable to previous studies. Epstein's criteria seem to be adequate in predicting organ-conñned disease.

Objetivo: Describir los hallazgos de la patología definitiva de los pacientes inicialmente clasificados con tumores de muy bajo riesgo que fueron llevados a prostatectomía radical (PR). Materiales y métodos: Estudio observacional retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas de pacientes llevados a PR entre enero de 2007 y diciembre de 2015. Se describieron y analizaron los hallazgos histopatológicos posquirúrgicos, con el objetivo de determinar si cumplir con dichos criterios eran predictores de enfermedad órgano'confinada y de bajo riesgo. Resultados: Se revisaron 609 historias clínicas de pacientes llevados a PR, de las cuales 53 (13,6%) casos cumplían con criterios de muy bajo riesgo. La media de edad de estos pacientes fue de 59 (DE ± 7) años y la mediana de PSA al diagnóstico fue de 5,4 (RIQ 4,3'6,8) ng'dl. En la patología definitiva, la mediana del volumen tumoral fue del 4% (RIQ: 1'10%). El puntaje de Gleason fue de 3 + 3 en 55 (66,3%) pacientes, mientras que 28 (33,7 %) fueron reclasificados a uno mayor Solo 2 (2,4%) pacientes se reclasificaron como pT3a, 80 (96,4 %) pacientes fueron clasificados como pT2 y un (1,2 %) paciente fue reclasificado como pTO. No se evidenció compromiso ganglionar en ninguno de los pacientes llevados a linfadenectomía. Conclusión: Los hallazgos demuestran que hasta una tercera parte de los pacientes con tumores inicialmente clasificados como de muy bajo riesgo tienen puntajes de Gleason mayor en la patología definitiva; sin embargo, solo el 3 % tienen tumores localmente avanzados, lo cual es consistente con lo reportado en la literatura mundial. Los criterios de Epstein son adecuados para predecir la presencia de tumores órgano-confinados.

Diez años de experiencia en la realización de biopsias por saturación / 10-Year experience in performing saturation prostate biopsy

Objetivo: Identificar la tasa de detección de cáncer de próstata en pacientes en quienes se realizaron biopsias por saturación en el Hospital Universitario San Ignacio desde enero del 2005 hasta febrero del 2015. Métodos: En el Hospital Universitario San Ignacio se han realizado 114 biopsias por saturación. Para este estudio se llevó a cabo un análisis univariado de las variables a estudio. Se obtuvo la asociación por medio del T-test y del test de Wilcoxon con una significancia de 0,05. Por último, se corrió un modelo de regresión para predecir un resultado positivo para cáncer de próstata. Resultados: La tasa de detección de cáncer de próstata fue del 16,7 %, y de estos el 84 % fueron categorizados como significativos. En promedio, se obtuvieron 19 muestras de tejido. El número de biopsias previas, el número de muestras, el volumen de la próstata y la densidad del PSA presentaron valores estadísticamente significativos. Conclusiones: La biopsia por saturación en Colombia presenta una tasa de detección de cáncer de próstata del 16,7 %, de las cuales el 84 % fueron significativas.

Objective: Identify the prostate cancer detection rate in patients in whom underwent a saturation prostate biopsy as a rebiopsy from January 2005 to February 2015 at San Ignacio Hospital. Materials and methods: In San Ignacio hospital were performed from January 2005 to February 2015, 114 saturation biopsies. The investigators made a univariate analysis of the variables. The association between the variable was evaluated based on the T-test and Wilcoxon test. P < 0.05 was considered statistically significant. Finally, a regression model was performed to predict significant variables for prostate cancer. Results: The cancer detection rate using saturation prostate biopsy was 16.7% of which 84% were categorized as significant. A mean of 19 cores were obtained. There were statistically significant differences between patients with prostate cancer and healthy patients in the number of previous biopsies, number of samples, prostate volume and PSA density. Conclusion: Saturation prostate biopsy in our study has a prostate cancer detection rate of 16.7% and 84% of them were significant in this cohort of patients.

Expulsión espontánea de cálculos ureterales en un paciente trasplantado: reporte de un caso y revisión de la literatura / Spontaneous excretion of uretheral stones in a transplanted patient: report of a case and review of the literature

La urolitiasis en pacientes trasplantados es una entidad poco frecuente, se presenta en 0,2 por ciento a 7 por ciento de los trasplantes. Al no ser identificada a tiempo, las repercusiones sobre el injerto pueden ser devastadoras. A continuación reportamos el caso de un paciente trasplantado quien a los 2 años, luego de su trasplante, presentó un cuadro de urolitiasis con manifestaciones típicas de hematuria más anuria de inicio agudo. Requirió de una derivación con nefrostomía y posteriormente fue llevado a un procedimiento endoscópico con previa expulsión espontánea y asintomática de los cálculos. Éste es el primer caso reportado en la literatura de un paciente con expulsión espontánea del cálculo luego de desarrollarlo en el riñón trasplantado. Se realizó una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos de Medline, OVID y Cochrane y se hizo una descripción de la información que se tiene hasta la actualidad.

Urolithiasis in kidney transplant patients develops in 0.2 percent to 7 percent of the cases. If the diagnosis is not made timely, the graft may be damaged. We report the case of a transplanted patient who developed urolithiasis two years after the transplant. He presented with acute onset hematuria and anuria. He was submitted to a nefrostomy prior to an endoscopic procedure. He passed the stones spontaneously and asymptomatically. This is the first reported case of a kidney transplant patient with urolithiasis and spontaneous excretion of the stones. We present a thorough review of the Medline OVID and Cochrane databases.

N-butilbromuro de hioscina más dipirona, tramadol y diclofenaco en el manejo del cólico renoureteral / N-butylbromide of hyoscine plus dipyrone, tramadol, and diclofenac, when treating renourethral colic

Los términos cólico renal y ureteral se refieren al dolor y los síntomas asociados como resultado de la obstrucción aguda del uréter. Debido a que la gran mayoría de los pacientes asiste a los servicios de urgencia para su manejo inicial, éste se ha convertido en un área de interés para la investigación en el manejo del dolor. No se dispone de evidencia actual ni se han realizado estudios previos que comparen estas tres sustancias en esta patología y la experiencia clínica en su uso es muy amplia y ha demostrado ser segura con un bajo número de efectos adversos. Objetivos. Comparar la efectividad analgésica de n-butil bromuro de hioscina más dipirona con tramadol y con diclofenaco en el manejo de pacientes con cólico renal. Materiales y métodos. Es un estudio de tipo experimental prospectivo, aleatorizado y ciego. Se incluyeron 75 pacientes mayores de 18 años, con historia y examen físico compatibles con cólico renoureteral con intensidad moderada a grave y que aceptaron ingresar firmando el consentimiento informado escrito. El paciente determinó la intensidad del dolor por medio de la marcación en una escala visual análoga; posteriormente, fue asignado en forma aleatorizada a uno de los tres medicamentos; se leadministró el medicamento y se realizó una nueva medición del dolor a los 30 minutos.