ABSTRACT
Un evento centinela es un suceso inesperado que implica la muerte, o una lesión física o psicológica grave. En este caso, el evento fue el embarazo adolescente no diagnosticado antes de la indicación de tratamientos o métodos de diagnóstico potencialmente dañinos. El equipo tratante realizó un análisis de causa-raíz en el que se identificaron las siguientes causas: a) sesgo pediátrico: no pensar en el comportamiento sexual adolescente, cuestionarios incompletos, insuficiente formación en entrevistas con adolescentes, b) factores sociales: cuestiones legales, recomendaciones ambiguas con respecto a la sexualidad, c) factores hospitalarios: ausencia de guías clínicas en el tema, d) factores del paciente: historia oculta de abuso sexual, barreras culturales, falta de confianza. Antes de realizar procedimientos potencialmente teratogénicos en pacientes adolescentes, se debería efectuar una prueba diagnóstica de embarazo, con independencia de los resultados negativos de pruebas de embarazo de ciclos menstruales previos
A sentinel event is an unexpected occurrence involving death or serious physical or psychological injury, or the risk thereof.The sentinel event identified was undiagnosed adolescent pregnancy before the indication of potentially harmful treatments or diagnostic methods. The team performed a root -cause analysis where the following causes were identified: a) Paediatrician bias: not thinking about adolescent sexual behaviour, incomplete questionnaires, insufficient training in adolescent interviews. b) Social factors: legal issues, ambiguous contraceptive recommendations. c) Hospital factors: lack of guidelines for counselling adolescents. d) Host risk factors: cultural barriers, lack of confidence. Regardless of any previous negative pregnancy test results, any time that a new potentially harmful procedure is indicated in a fertile female patient, a test of pregnancy diagnosed might be performed.