La salud gobernada: política sanitaria en la Argentina 2001-2011 / The governed health: health policy in Argentina 2001-2011

La organización federal de la Argentina, la historia y características de su sistema sanitario, y las desigualdades entre territorios han dibujado un escenario singular y complejo de responsabilidades, relaciones y tareas en materia de atención de la salud en la Provincia de Buenos Aires y -en particular- en el Gran Buenos Aires (GBA). El libro toma este contexto como punto de partida y, desde allí, indaga cómo la política de salud fue condicionada y transformó los patrones de interacción gubernamental en el subsector estatal del GBA entre 2001 y 2011. Una pregunta, con plena vigencia y que la autora define como del campo de la práctica, guía el recorrido: "qué políticas (y bajo qué condiciones) logran armonizar o regular intereses de los actores en los distintos niveles de gobierno para igualar el acceso a derechos" Este interrogante sitúa al trabajo en la intersección de los estudios de política sanitaria con aquellos enfocados en las relaciones intergubernamentales (RIG) y, al mismo tiempo, vislumbra una tensión entre el derecho a la salud y la autonomía de los actores gubernamentales en contextos de fuerte desigualdad. El enfoque de relaciones intergubernamentales cobra centralidad en el marco teórico-conceptual y, en los resultados, habilita necesarias reflexiones sobre los vínculos de autonomía relativa entre niveles de gobierno en contextos federales como también acerca de las funciones estratégicas en el sector salud y los mecanismos de coordinación y articulación. También, desde un análisis del nivel mesoinstitucional, pone foco en la implementación y atiende a la intersección entre política sanitaria y RIG. (Clara Pierini). Contenido:La política sanitaria nacional y provincial en perspectiva Macroinstitucional. Salud en las puertas de la crisis ¿Gobernar es heredar? Políticas frente a la emergencia (2001-2002). Avatares en la construcción de una agenda sanitaria (2003-2007). El legado de la descentralización: la nación y la provincia entre los programas y los servicios (2008-2011).La encrucijada entre relaciones intergubernamentales y política sanitaria desde una mirada mesoinstitucional. Los caminos de la fragmentación en el Gran Buenos Aires: restricciones, obstáculos y oportunidades. Se hace camino al andar: las huellas de la política sanitaria sobre la institucionalidad y los actores

Nociones e ideas en torno al universalismo en salud: derivas en la trama intergubernamental del Gran Buenos Aires (Argentina) entre 2003 y 2011 / Concepts and ideas concerning universal health care: results of the intergovernmental arrangement in Greater Metropolitan Buenos Aires, Argentina, from 2003 to 2011 / Noções e ideias em torno ao universalismo em saúde: derivas na trama intergovernamental da Grande Buenos Aires, Argentina, entre 2003 e 2011

En el contexto del marco institucional federal y fuertemente fragmentado de Argentina, este artículo analiza las nociones e ideas que los actores gubernamentales organizan alrededor de los instrumentos de política sanitaria en los tres niveles de gobierno diferenciados. A partir de este enfoque, se pretende indagar acerca de las convergencias, divergencias y tensiones que atraviesan el ejercicio del derecho a la salud. El análisis se organiza en tres dimensiones del universalismo que se convirtieron en desafíos de la política nacional durante el período analizado: facilitación en el acceso a los servicios, aseguramiento de la cobertura y garantía de un conjunto de beneficios explícitos para toda la población. En torno a estos desafíos, los actores deconstruyen y reconstruyen el significado de las políticas orientadas a la universalidad en salud, según los problemas que forman parte de su agenda, las ideas previas a la llegada de los programas (y a partir de las cuales conciben los cambios) y la lógica política a través de la que viabilizan sus decisiones. Esta perspectiva busca transcender las nociones técnicas que justifican los programas, con el fin de captar la dimensión política de la implementación, entendida como una construcción social compleja, que enfrenta también problemas estructurales que componen la agenda en cada nivel de gobierno, en relación a la provisión de servicios de salud.

In the context of a federal and highly fragmented institutional framework like that Argentina, the article analyzes the concepts and ideas on which government actors organize their health policy instruments at three different levels of government. Based on this focus, the article investigates the convergences, divergences, and tensions permeating the exercising of the right to health. The analysis is organized in three dimensions of universal care that became challenges for the national policy during the period in question: ease of access to services, insured coverage, and a guaranteed set of explicit benefits for the entire population. Concerning these challenges, the actors deconstruct and reconstruct the meaning of the policies for universal health care, based on the issues on their agendas, the ideas existing prior to the programs (and based on which the changes are conceived), and the political logic by which their decisions are made. This perspective seeks to transcend the programs' underlying technical ideas in order to capture the political dimension of their implementation, seen as a complex social construction, which also faces structural problems that are part of the agenda at each level of government in relation to health services provision.

No contexto de um órgão institucional federal e fortemente fragmentado como a Argentina, este artigo analisa as noções e ideias sobre as quais os atores governamentais organizam ao redor seus instrumentos de política sanitária em três níveis de governo diferenciados. A partir desta abordagem, foi feita uma pesquisa sobre as convergências, divergências e tensões que atravessam as tentativas de mudanças, orientadas ao restabelecimento de condições mais igualitárias no exercício do direito à saúde. A análise foi organizada em três dimensões de universalidade que foram convertidas em desafios da política nacional durante o período analisado: facilitação no acesso aos serviços, garantia de cobertura, além de um conjunto de benefícios explícitos para toda a população. Em torno desses desafios, os atores desconstroem e reconstroem o significado das políticas orientadas pela universalidade em saúde, segundo os problemas que fazem parte da agenda deles, as ideias prévias com a chegada dos programas (e a partir das quais concebem as mudanças) e a lógica política através da qual viabilizam as decisões deles. Esta perspectiva procura transcender as noções técnicas que justificam os programas, a fim de obter a dimensão política da implementação, entendida como uma construção social complexa, que faz frente também a problemas estruturais que compõem a agenda em cada nível de governo, em relação a provisão de serviços de saúde.

El universalismo en salud en Argentina entre 2003 y 2015: balances y desafíos desde una aproximación macroinstitucional / Health universalism in Argentina between 2003 and 2015: assessments and challenges based in a macro-institutional approach

RESUMEN Los debates en torno al universalismo en salud fueron ganando terreno en la región e ingresando a la agenda de las políticas con resultados desiguales. Aun en el contexto del federalismo, los cambios más profundos que se sucedieron en Argentina en la última década tuvieron lugar en la arena de la política nacional. A partir de los aportes teóricos del neoinstitucionalismo histórico y de los estudios de implementación, este trabajo se propone analizar el alcance de la política nacional en torno a la universalización en salud, en un nivel macroinstitucional. Se trata de un estudio descriptivo, basado en fuentes secundarias y en la revisión de resultados de investigaciones sobre la implementación del Programa Remediar, el Plan Nacer y el Programa Sumar en relación con cuatro variables: acceso, cobertura, conjunto de beneficios y derechos que recoge la política. Dadas las características de la matriz institucional argentina, puede esperarse que la implementación en los escenarios subnacionales recorra espacios complejos y heterogéneos en los que los programas pueden adquirir nuevos significados con relación al horizonte de la universalidad que cada uno de ellos plantea.

ABSTRACT Debates about universalism in health have been gaining ground in Latin America and have entered the policy agenda with differing results. Notwithstanding the country's federalism, the most profound changes that took place in Argentina in the last decade occurred in the arena of national politics. Based on the theoretical contributions of historical neo-institutionalism and implementation studies, this paper aims to analyze, from a macro institutional approach, the scope of the national policy regarding health universalization. This descriptive study is based on secondary sources and the review of research results on the implementation of the programs Remediar, Sumar and Plan Nacer in relation to four variables: coverage, access, sets of benefits and rights included in the policy. Given the characteristics of the Argentine institutional matrix, program implementation in subnational scenarios can be expected to confront complex and heterogeneous terrain in which the programs acquire new meanings with respect to the goal of universality that each poses.

Territorio, políticas públicas y salud. Hacia la construcción de un enfoque multidimensional para la investigación / Territory, Public Policies and Health. Towards a Construction of a Multidimensional Approach for Research / Território, políticas públicas e saúde. Para a construção de um enfoque multidimensional para pesquisa

Objetivo: este trabajo propuso un marco conceptual para superar las limitaciones que enfrentan las aproximaciones disciplinares al analizar los procesos de implementación de las políticas de salud en el territorio. Método y marco de referencia: puso en diálogo contribuciones de tres campos: los estudios sobre desempeño en la atención de la salud, los aportes teóricos de la geografía y las investigaciones sobre políticas públicas e implementación. Resultados: en esta aproximación es posible captar fenómenos y procesos que, desde cada una de las miradas disciplinares particulares, resultan opacos al análisis: por una parte, concebir a la atención de la salud como un punto en una trama que compromete distintas nociones de territorio; por la otra, reconocer que en el momento de la implementación en el territorio tiene lugar un proceso de recreación de las instituciones en el que se ponen en juego y negocian distintas lógicas de regulación.

Objective: This paper proposed a conceptual framework to overcome the limitations the disciplinary approaches face when analysing the processes of implementation of health policies on the territory. Method and framework: With this purpose, it established links between the contributions from three fields: the studies on the performance on health care, the theoretical contributions provided by geography, and the research on public policies and implementation. Results: As a result of this approach, it is possible to capture phenomena and processes that, from each of the particular disciplinary perspectives, are opaque for the analysis: on one side, conceiving health attention as a point within a whole that compromises different notions of territory; on the other hand, recognise that at the moment of the implementation on the territory there is a process of recreation of the institutions, where they appear on scene and negotiate different regulation logics.

Objetivo: este trabalho propôs um quadro conceptual para superar os constrangimentos que as aproximações disciplinares enfrentam para analisar os processos de implementação das políticas de saúde no território. Método e quadro de referência: coloco em diálogo contribuições de três campos: os estudos sobre desempenho no atendimento de saúde, as contribuições teóricas da geografia e as pesquisas sobre políticas públicas e implementação. Resultados: nesta aproximação é possível capturar fenômenos e processos que, desde cada uma das miradas disciplinares particulares, resultam obscuros para a análise: por um lado, conceber o atendimento de saúde como um ponto em uma trama que compromete diferentes noções de território; por outro, reconhecer que na hora da implementação no território tem lugar um processo de recriação das instituições em que entra em jogo e negocia diferentes lógicas de regulamentação.

Salud en las metrópolis: desafíos en el conurbano bonaerense / Metropolitan health: metropolitan area challenges

Contenido: Gestión territorial en salud. Lo local y lo regional: tensiones y desafíos para pensar la agenda de la política sanitaria en el conurbano bonaerense. El sistema de salud argentino y metropolitano: desafíos y agenda futura. El uso de los hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires: un análisis desde la perspectiva metropolitana. La perspectiva de los determinantes ambientales en el proceso salud-enfermedad. Un análisis de la problemática en la Cuenca Matanza-Riachuelo.

La coparticipación provincial por salud en el Gran Buenos Aires: reflexiones en torno a la política local (2000-2005) / Provincial health funds distribution in the Gran Buenos Aires: thoughts about local policy (2000-2005)

En las últimas décadas el sector salud sufrió en la provincia de Buenos Aires un agudo proceso de descentralización de servicios hacia los municipios. El mismo, no estuvo acompañado por la definición de un modelo prestacional que instituyera los niveles a ser garantizados por cada una de las unidades territoriales menores. Este trabajo pone el foco en las consecuencias que han tenido en la política local los criterios de distribución de los fondos de coparticipación en "salud" desde el Estado provincial hacia los municipios. Interesa comprender cómo estos criterios incentivan, restringen y organizan la política sanitaria local dando lugar a una fragmentación que genera diferentes condiciones de ejercicio del derecho a la salud en cada espacio local. Como parte de un proyecto colectivo más general, el estudio busca reconstruir para los 24 municipios del Gran Buenos Aires las condiciones a nivel macro en que se desenvuelve la política local para detectar la existencia de "patrones típicos" frente a la crisis del año 2001, que permitan explicar la orientación de las estrategias locales.

In recent decades the health sector in the province of Buenos Aires has suffered an acute process of decentralization of services towards municipalities. This process was not accompanied by the definition of a benefit model establishing the level to be guaranteed in every smaller territorial unit. This work focuses on the impact that funds distribution criteria in "health" -from the provincial state to municipalities- have had in local policy. The objective of this study is to understand how this distribution encourages, restricts and organizes local health policy, generating a fragmentation that creates different conditions for exercising the right to Health in each local area. As part of a collective project, the study seeks to reconstruct the 24 municipalities of Gran Buenos Aires macro conditions of local policy in order to detect the existence of "typical patterns" during the crisis of 2001, which will help to explain the perspective of local strategies.

Relaciones intergubernamentales y política sanitaria en Argentina en el contexto de la crisis 2001/3 / Intergovernmental relations and sanitation policy in Argentina during the 2001-3 crisis

El trabajo analiza los efectos de la crisisargentina 2001/3, concebida como resultado de unconjunto de ?insuficiencias acumuladas? que se engarzanentre la economía y la política, en la políticasanitaria. A diferencia de lo que sucedía en otrossectores, su expresión en el campo de la salud aparecemás vinculada a las demandas de los responsablespor la gestión de los servicios que a la acción colectiva.La particularidad de tratarse de una agenda ?mediatizada?por distintos actores responsables delgobierno y la gestión del sector exige poner el focoen la trama de las relaciones intergubernamentalesresultante de la organización institucional argentina.Este trabajo busca comprender cómo el desafío dela recomposición de la legitimidad estatal frentea la crisis afectó el posicionamiento de los actoresgubernamentales en la matriz institucional a partir dela cual se procesa la cuestión sanitaria en Argentina,desde la reconstrucción de las dinámicas y lógicasque convivieron en uno de sus espacios de coordinaciónintergubernamental: El Consejo Federal deSalud (Cofesa). Desde esta perspectiva y focalizandoel análisis en un ejemplo paradigmático como fue elfinanciamiento de los medicamentos, el Cofesa fuecaja de resonancia de estos procesos, conviviendoallí distintas lógicas, algunas generales y otras particulares,del sector salud.

The present work analyzes the effects of the2001-3 crisis in Argentina ? considered as a result of aset ?accumulated insufficiencies? that got entangledin between economy and politics ? in the country?ssanitation policy. Differently from what was occurringin other sectors, the expression of the crisis in thehealth sector was more linked to the demands of peopleresponsible for health services management thanto collective actions. Both the peculiarity of being anagenda ?mediatized? by distinct governmental actorsand the health sector management demand focusingon the intergovernmental relations plot resulting fromArgentina?s institutional organization. The presentwork aims at understanding how the challenge of rebuildingState legitimacy during the crisis affected thegovernmental actors position within the institutionalframework where Argentina's sanitation issues aredealt with, beginning with the reconstruction of dynamicand logical processes that coexisted in one intergovernmentalcoordination area: the Federal HealthCouncil (Cofesa, in Spanish). From such perspectiveand focusing the analysis on a paradigmatic examplesuch as financing of drugs, Cofesa became a touchstoneof such processes, where distinct logics of thehealth sector, some general and some particular, coexist.