Diagnóstico y tratamiento de los quistes hepáticos no parasitarios: nueve años de experiencia / Diagnosis and treatment of nonparasitic liver cysts: our experience in 9 years

Antecedentes: El desarrollo de los procedimientos miniinvasivos ha renovado el interés de los cirujanos en el tratamiento de los quistes hepáticos no parasitarios. Objetivos: Evaluar las indicaciones y resultados de los procedimientos invasivos para el tratamiento de quistes hépaticos sintomáticos o complicados en un periodo de nueve años. Lugar de Aplicación: Sector especializado de Cirugía Hépato Bilio Pancreática Servicio de Cirugía General. Hospital Privado. Diseño: Observacional retrospectivo. Población y Métodos: En el período comprendido entre enero de 1990 y mayo de 1999 fueron tratados 54 pacientes con quistes hépaticos no parasitarios. Las indicaciones de tratamiento fueron: el desarrollo de síntomas relacionados a los quistes (dolor, saciedad y disnea) o complicaciones (sangrado e infección). En 33 pacientes con quistes hépaticos simples se realizaron 32 destechamientos, 17 laparoscópicos y 15 laparotómicos, 1 paciente con quiste complicado fue tratado mediante drenaje percutáneo. Diez pacientes con enfermedad poliquística del adulto (EPA) fueron sometidos a destechamiento quirúrgicos. Seis pacientes con EPA fueron sometidos a drenaje percútaneo de quistes infectados. Cinco pacientes con lesiones quísticas fueron sometidos a resecciones hepáticas por presentar lesiones neoplásicas: 2 cistoadenocarcinoma, 1 sarcoma quístico, 1 hepatocarcinoma y 1 adenoma sobre la enfermedad de Caroli. Resultados: Dos pacientes con quístes simples tratados por destechamiento presentaron recurrencia de su enfermedad. Un paciente desarrolló una bilirragia transitoria en el postoperatorio y posteriormente una eventración en la herida quirúrgica. Un paciente con enfermedad poliquística debió ser transplantado luego del destechamiento por insuficiencia renal y respiratoria falleciendo en el postoperatorio por TEP. Un enfermo presentó una bacteremia posterior a un drenaje percutáneo de quíste infectado. Conclusiones: Proponemos el destechamiento quirúrgico para tratamiento de los quístes sintomáticos de pacientes con quistes simple y enfermedad poliquística tipo I. El abordaje laparoscópico ha demostrado ser efectivo. El drenaje percutáneo es nuestra primera opción en el tratamiento de quistes infectados en EPA. Las neoplasias hépaticas pueden tener presentación quística, diagnóstico que al ser confirmado obliga a resecciones hepáticas oncológicas

Cáncer de vesícula y colecistectomía laparoscópica / Gallbladder cancer and laparoscopic cholecystectomy

Se presentan 14 pacientes portadores de cáncer de vesícula no sospechado en los estudios preoperatorios, a quienes les fuera indicada una colecistectomía laparoscópica por el diagnóstico de litiasis vasicular. Once son de nuestra propia serie, lo que representa una incidencia de 0,8 por ciento. En cuatro, las imágenes endoscópicas sugirieron la presencia de una neoplasia. En los restantes 10, fue el estudio anátomo patológico el que confirmó el diagnóstico. De acuerdo al momento del diagnóstico y estadio, se indicó cirugía paliativa o resectiva ("curativa"). Ocho pacientes (56 por ciento) fallecieron por progresión de la enfermedad en un período de seguimiento de 2 años. Cuatro pacientes (28 por ciento) desarrollaron implantes parietales, estando solamente uno asociado a carcinomatosis. El período de latencia entre la cirugía y la aparición de los implantes fue de 5,4 meses (r 2-12). En tres se realizó resección de la pared abdominal. Tres fallecierón por progresión de la enfermedad, y uno permanece vivo a los 18 meses luego de una segunda resección parietal sin evidencia de enfermedad avanzada. Dado que el diagnóstico preoperatorio del cáncer de vesícula biliar en los casos no avanzados, es un hecho infrecuente, se continuarán realizando abordajes laparoscópicos en esta patología, con la aparición en un número importante de pacientes, de implantes neoplásicos en la pared abdominal. La resección local de la pared abdominal y de los implantes, es una medida paliativa para el dolor y discomfort en los casos donde no se asocian a carcinomatosis peritoneal. Frente a estos hechos oncológicos desfavorables, debe contraindicarse la colecistectomía laparoscópica en casos donde se sospeche esta tipo de tumor

Quimioembolización de los tumores primitivos y secundarios del higado / Chemoembolization for liver malignancies

Se presentaron 29 pacientes con tumores primitivos o secundarios de hígado que fueron tratados por quimioembolización. El 76 por ciento presentaba evidente progresión oncológica previa al tratamiento. La quimioembolización consistió en la infusión intratumoral de una droga antiblástica asociada con un vector de fijación tumoral, complementada con una embolización. En los pacientes tratados con un objetivo oncológico se obtuvieron respuestas favorables en el 67 por ciento de los casos, mientras que en los tratados con un objetivo sintomático se obtuvieron respuestas favorables en 93 por ciento de los casos. Los mejores resultados se obtuvieron en los hepatocarcinomas y en las metástasis de tumores endocrinos. En 2 pacientes con una hepatectomia postquimioembolización, la anatomía patológica demostró necrosis total del tejido tumoral. La experiencia de esta corta serie coincide con la literatura en que la quimioembolización hepática es una alternativa terapeútica eficaz para los tumores hepáticos irresecables

La colangiografía transcística durante la colecistectomía laparoscópica / Cystic duct cholangiography during laparoscopic cholecystectomy

En 10 meses se realizaron 95 colecistectomías laparoscópicas, intentándose en todos los casos la colangiografía transcística. En 90 casos (94.7%) fue posible visualizar radiológicamente la vía biliar. En cuatro casos no, por presentar un conducto cístico fino y escleroso y en el restante por haberse seccionado el mismo en forma inadvertida. No hubo complicaciones relacionadas con la técnica de cateterización. El tiempo promedio para realizarla fue de 20 minutos. Se diagnosticaron 4 litiasis coledocianas insospechadas (4.4%) en pacientes sin factores predictivos de esta patología. Ambos se resolvieron convirtiendo la operación. No hubo ninguna lesión biliar. La colangiografía intraoperatoria en la colecistectomía laparoscópica, es posible de realizar en la mayoría de los casos, aportando datos muy importantes que hacen a esta cirugía más segura y completa. Esto nos inclina a aconsejar la realización sistemática de la colangiografía en el transcurso de la colecistectomía laparoscópica

Reducción hepática en el trasplante ortotópico de hígado: nuestra experiencia / Hepatic reduction in the orthotopic liver transplantation

La falta de donantes pediátricos es uno de los factores que incide en la alta mortalidad de niños candidatos al trasplante hepático (52% en nuestra serie). La reducción hepática brinda una alternativa para mejorar estos resultados. Desde enero de 1988 hasta abril de 1990 hemos realizado 16 trasplantes hepáticos, de los cuales 9 fueron casos pediátricos. En 5 oportunidades (55,5%) se utilizaron injertos reducidos. Se registró una muerte en el postoperatorio inmediato debido a un infarto miocárdico masivo, y no hubo mortalidad relacionada con la técnica de reducción. La única complicación inherente a este procedimiento fue una fístula biliar que requirió una reoperación. Evaluando la sobrevida de los pacientes y el funcionamiento del injerto, no hubo diferencias significativas en comparación con los trasplantes hepáticos pediátricos sin reducción. El uso de injertos reducidos tiene por objeto acortar el período de espera del trasplante hepático y así disminuir la mortalidad de los candidatos pediátricos.

Resecciones hepáticas bajo exclusión vascular total / Hepatic resections were performed with total vascular exclusion

Se presentan 13 resecciones hepáticas, bajo exclusión vascular total, lograda con el "clampeo" de la vena cava inferior supra e infrahepática y del pedículo portal. Fue indicada cuando el tumor se encontraba en íntima relación con la vena cava inferior y con los troncos de origen de las venas suprahepáticas. Se resecaron 11 metástasis (7 de cáncer colorrectal, 1 insulinoma, 1 carcinoide, 1 hipernefroma, 1 leiomiosarcoma) y 2 hepatocarcinomas. Se realizaron 10 resecciones típicas mayores, 1 atípica mayor y 2 atípicas menores, con un tiempo de exclusión promedio de 26 minutos. El requerimiento de sangre fue de 3,5U y el aporte medio de soluciones de 7.000 cc. No hubo accidentes intraoperatorios ni mortalidad. El índice de morbilidad (46%) fue semejante a la de las resecciones convencionales (47%), aunque las complicaciones fueron de mayor gravedad (insuficiencia hepática grave, regeneración hepática escasa, fístulas biliares). La exclusión vascular total hepática es una maniobra que permite la extirpación de tumores que no eran posibles resecar con las técnicas convencionales y elevan los índices de resecabilidad y radicalidad de las hepatectomías realizadas para tratar masas ocupantes en íntima relación con los principales ejes venosos del hígado.

Trasplante hepático ortotópico / Orthotopic liver transplantation: clinical experience

El trasplante hepático ortotópico se ha transformado en una terapéutica racional dado el avance en nuevas técnicas quirúrgicas, el descubrimiento de nuevas drogas inmunosupresoras y el mejor conocimiento y selección de los pacientes con enfermedad hepática terminal. Los resultados clínicos obtenidos en 12 pacientes fueron sobrevida global actuarial 66%(57,1% en adulto y 83,4% en niños), sin registrarse muertes intraoperatorias; 4 decesos se produjeron en los 3 primeros meses post-trasplante. Las causas fueron neumonitis a citomegalovirus, disfunción primaria del hígado trasplantado concomitante con pancreatitis necrótico hemorrágica, síndrome linfoproliferativo y "distress" respiratorio post-colitis isquémica.

Organización y desarrollo de un programa de transplante hepático en la Argentina / Organization and development of a program in liver transplantation in Argentina

Se comenta la metodologia utilizada para desarrollar un programa de transplante hepático en la Argentina, adecuado la misma a las realidades del país. Se efectúan algunas consideraciones generales sobre la problemática socioeconómica. El alto costo del transplante hepático y el número de pacientes posibles de necesitarlo, constituyen algunas de las razones para dar impulso a este programa

Litiasis intrahepatica / Intrahepatic lithiasis

Se presentan 4 enfermos de litiasis intrahepática operados entre octubre de 1986 y abril de 1988. Dos pacientes eran mujeres y la edad promedio fue de 61,8 años. En la totalidad de los casos el cuadro clínico fue el de colangitis. La ecografía hepatobiliar, la tomografía axial computada y la colangiografía retrógrada endoscópica fueron los métodos diagnósticos utilizados. El tratamiento quirúrgico fue en 2 casos la extracción de los cálculos intrahepáticos de los conductos principales y anastomosis intrahepática en "Y" según técnica de Hepp-Couinaud. En los 2 enfermos restantes se practicó bisegmentectomía hepática (segmentos II y III). Las complicaciones fueron 1 absceso de laparotomía y una evisceración aguda cubierta con supuración de la herida operatoria. No hubo mortalidad operatoria y los resultados fueron satisfactorios dentro de los 15 meses de control postoperatorio

Técnica de ablación rápida en el transplante ortotópico del higado en el cerdo / Techinic of rapid ablation in the orthopic liver transplentation in pig

Se describen detalladamente la técnica de ablación rápida del hígado en el cerdo, llevada a cabo en 14 de 30 trasplante ortotópicos del hígado; se lograron implantar 13 hígados con resultados similares a los observados cuando se utilizó la técnica clásica. A pesar d elos incovenientes del método (mayor requerimento de líquidos, menor volumen de sangre recuperado y mayor tiempo de isquemia hepática), se consiguen 2 ventajas significativas: lograr la ablación independientemente del estado hemodinámico del donante, y en menor tiempo

Lesiones quirúrgicas de la vía biliar / Surgical lesions of the biliary tract

Se presentan 16 casos de lesiones quirúrgicas de la vía biliar, II de los cuales se produjeron durante colecistectomías simples. Hubo un franco precominio del sexo femenino (11 casos) con una edad promedio de 43 años. Entre las causas principales figuraron las hemorragias del ligamento hepatoduodenal que se intentan cohibir pinzando a ciegas la tracción exagerada de la vesícula, variaciones anatómicas y procesos inflamatorios que incluyen la vía biliar. El diagnóstico puede ser intraoperatorio por visualización o colangiografía, pero los métodos de certeza son la ecografía biliar y la colangiografía retrógrada o transparietohepática que permiten conocer la topografía y el grado completo o incompleto de la lesión. El tratamiento fue inmediato, durante el acto operatorio en 2 pacientes y diferido en los restantes. En éstos se realizaron 6 hepaticoyeyunoanastomosis, 5 Couinaud-Hepp, 1 hepaticoduodenoanastomosis, 1 coledocoduodenoanastomosis, 1 plástica transversal del colédoco a lo Heinecke-Mikulicz. La evolución fue favorable sin recurrencia de estenosis ni evidencias de cuadros obstructivos

Ecografía peroperatoria en cirugía hepatobiliar / Preoperative echography in hepatobiliary surgery

Se relata una experiencia en la ecografía peroperatoria y su utilidad en la cirugía hepatobiliar que permite una exploración directa y topográfica. Es el único método para efectuar subsegmentectomías, que son más economizadoras de parénquima hepático sin dejar de ser cancerológicamente satisfactorias. Permite de esta forma realizar exéresis en enfermos en quienes la función hepática es precaria como en los cirróticos o los portadores de una colestasis importante. Asismismo la detección ecográfica de metástasis hepáticas en la cirugía cancerológica es muy útil por sus implicancias pronósticas y terapéuticas

Reemplazo de la faringe y del esófago cervical por autotransplantes de yeyuno con anastomosis vasculares microquirúrgicas / Replacement of the pharynx and cervical esophagus by autotransplantation of jejunum with microsurgical vascular anastomosis

Se propone el empleo de un asa yeyunal revascularizada con microcirugía para restabelecer el tránsito digestivo cervical después de resecciones faringolaringoesofágicas. Se precisan las indicaciones de la operación, consignándose 4 observaciones, de las cuales 2 fracasaron, 1 tuvo éxito parcial y la otra evoluciona satisfactoriamente con 10 meses de seguimiento. Se discute la elección del pedículo vascular dador y de la vícera a interponer, así como su manejo. Se hacen consideraciones sobre la anastomosis visceral y sobre el tratamiento radiante. Como conclusión se insiste en lo excepcional de su indicación, en el empleo del microscopio para suturas vasculares y en la reducción al máximo del tiempo de isquemia del asa transpuesta

Importancia quirúrgica de las variaciones anatómicas del pedículo hepático / Surgical importance of anatomical variations of the hepatic pedicle

En los últimos 3 años se encontraron 11 anomalías y un considerable número de variaciones durante el curso de 787 intervenciones de las vías biliares, hígado y páncreas, constituyendo el 1,39%. El conocimiento de posibles variaciones del pedículo hepático, la sistematización de los métodos diagnósticos complementarios para su localización, y la cirugía reglada, han permitido objetivar estas anomalías, que de haber pasado inadvertidas podrían haber derivado en una severa lesión de los elementos del pedículo hepático