Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade pós-operatória em um hospital universitário / Impact of the acerto project in the postoperative morbi-mortality in a university hospital

OBJETIVO: Avaliar resultados pós-operatórios de pacientes do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Julio Muller antes e após a implantação do protocolo multimodal ACERTO. MÉTODO: Estudo retrospectivo em fichas preenchidas prospectivamente referentes a 5974 pacientes. Foram comparadas duas fases: de Janeiro de 2002 a Dezembro de 2004 (antes da implantação do protocolo ACERTO: período AA, n=1987); e de Janeiro de 2005 a Dezembro de 2008 (após a implantação do mesmo: período DA, n=3987). Comparou-se tempo de internação hospitalar, hemotransfusões realizadas, infecções de sítio cirúrgico (ISC), complicações operatórias e óbitos. RESULTADOS: Houve uma diminuição em um dia no tempo de internação entre o período AA e DA (mediana [variação]: 4 [0-137] vs. 3 [0-126] dias e moda: 3 vs. 2 dias; p<0,001). No período AA houve uma relação de 2,53 bolsas de hemoderivados transfundidas por paciente contra 0,77 no período DA (p<0,001). Notou-se tendência decrescente no número de casos de ISC ao longo dos anos estudados (A=-153,08; AA:7,51 por cento vs. DA: 3,36 por cento (p<0,001; RR=2,23; IC95 por cento:1,73-2,89). Houve ainda tendência decrescente em relação a complicações operatórias (A=-51,41; AA:7,9 por cento vs. DA: 6,14 por cento; p=0,02; RR=1,29; IC95 por cento:1,03-1,60), reoperações (A=-57,10; AA:/2,65 por cento vs. DA:1,19 por cento; p<0,001; RR=2,22; IC95 por cento 1,43-3,44) e óbitos (A=-62,07;2,81 por cento vs.1,73 por cento; p<<0,01; RR=1,63; IC95 por cento:1,15-2,31). CONCLUSÃO: A introdução do protocolo ACERTO proporcionou melhora dos resultados cirúrgicos, expressos por menor tempo de permanência hospitalar, uso de hemoderivados, e diminuição dos casos de infecção do sítio cirúrgico, complicações operatórias e óbitos.

OBJECTIVE:To evaluate the postoperative outcomes of patients in the Department of General Surgery, University Hospital Julio Muller, before and after implementation of the ACERTO multimodal protocol. METHODS: We conducted a retrospective study from 5974 patients' charts. We compared two periods: from January 2002 to December 2004 (before implementation of the ACERTO protocol: AA period, n = 1987) and January 2005 to December 2008 (after implementation of the protocol: DA period, n = 3987). The variables studied were length of hospital stay, blood transfusions, surgical site infections (SSI), postoperative complications and deaths. RESULTS: There was a decrease in one day in length of stay between the AA and DA period (median [range]: 4 [0-137] vs 3. [0-126] days and mode: 3 vs. 2 days, p < 0.001). During AA there was a relationship of 2.53 packs of blood products transfused per patient against 0.77 in the DA period (p <0.001). A downward trend in the number of cases of SSI was noticeable over the years (A =-153.08; AA: 7.51 percent vs. DA: 3.36 percent (p <0.001, RR = 2.23, 95 percent CI:1.73-2.89). There was also a decreasing trend in operative complications (A =- 51.41, AA: 7.9 percent vs. DA: 6.14 percent, p = 0.02, RR = 1.29, 95 percent CI:1.03-1.60), reoperation (A =- 57.10; AA: 2.65 percent. vs DA: 1.19 percent, p <0.001, RR = 2, 22, 95 percent CI: 1.43 to 3.44) and deaths (A =- 62.07, 2.81 vs. 1 percent, 73 percent, p <0.01, RR = 1.63, 95 percent CI: 1.15 to 2.31). CONCLUSION: The introduction of the ACERTO protocol improved the surgical results, expressed as a shorter hospital stay, blood transfusion, and reduction in cases of surgical site infection, postoperative complications and deaths.

Tumores cardíacos malignos / Malignant cardiac tumours

Os tumores do sistema cardiovascular são afecções raras. Manifestam-se por sinais e sintomas inespecíficos, na maioria das vezes. O tratamento de alterações de ritmo cardíaco, das doenças que acarretam disfunção no sistema de condução Hiss-Purkinje e das síndromes que podem acometer o coração (isquêmica, particularmente) devem levar em consideração a possibilidade de neoplasias cardíacas. Os tumores do músculo cardíaco são os rabdomiossarcomas, que se desenvolvem com maior freqüência nas cavidades cardíacas esquerdas, principalmente no ventrículo esquerdo. Dentre os tumores endovasculares, o mais freqüente é o mixoma de átrio esquerdo e suas possíveis variantes. Os tumores metastáticos do coração, entre eles o melanoma maligno, são descritos com maior freqüência acometendo o ventrículo direito (parede anterior e septal, com invasão do ventrículo esquerdo), nas formas de doença não disseminada. O diagnóstico tardio implica em altas taxas de morbidade e mortalidade, associada ou não ao tratamento cirúrgico. Os autores descrevem caso de paciente com melanoma localizado no ventrículo direito, a abordagem diagnóstica e terapêutica realizada, comparando-as com os dados da literatura. A revisão da literatura é inconclusiva quanto ao tratamento de escolha dos tumores malignos do músculo cardíaco (primários ou metastáticos). Os autores sugerem a realização de estudos retrospectivos com metanálise na tentativa de estabelecer critérios diagnósticos e terapêuticos para os tumores malignos do coração, devido à pequena incidência desta doença.

Role of video-assisted thoracoscopic sympathectomy in the treatment of primary hyperhidrosis

CONTEXT: Essential hyperhidrosis is a frequent disorder causing significant functional impairment. The advent and development of video-assisted thoracoscopic techniques now allows thoracic sympathectomy to be carried out precisely and safety with good results and minimal morbidity. OBJECTIVE: To assess the impact of video-assisted thoracic sympathectomy in patients diagnosed as presenting severe and disabling hyperhidrosis. TYPE OF STUDY: This was a longitudinal study of the clinical course of all hyperhidrosis cases selected for surgery between May 1999 and January 2003. SETTING: Division of Thoracic Surgery, Universidade Federal de Säo Paulo (UNIFESP). PARTICIPANTS: 743 patients with surgery indicated due to palmar hyperhidrosis (49.8 percent), palmar-axillary hyperhidrosis (38.1 percent), craniofacial hyperhidrosis (8.9 percent) or isolated axillary hyperhidrosis (2.8 percent). PROCEDURES: Video-thoracoscopic sympathectomy was performed, isolating the second thoracic ganglion (T2) in all patients, with additional sympathectomy of T3 and T4 if necessary. MAIN MEASUREMENTS:The clinical course was followed up via questionnaires, phone calls, letters and statements. Simple questions were asked regarding the disappearance of symptoms and presence and intensity of compensatory sweating. RESULTS: The surgery was regarded as efficient in all cases of palmar hyperhidrosis. In the craniofacial hyperhidrosis cases, partial recurrence of the symptoms occurred in 2 cases (3.0 percent). Partial recurrence or persistence of symptoms occurred in 20 percent of the patients with predominantly axillary symptomatology. The compensatory sweating was considered disagreeable or uncomfortable by about 30 percent of the patients, but it only reached the level of regretting the operation for 3 percent of them. This occurred more frequently in patients with axillary hyperhidrosis. Ten cases of complications occurred. CONCLUSION: Thoracoscopic sympathectomy provides very good results in most patients, with a very low complication rate. However, the assessment of surgical results using conventional methods is imprecise and inaccurate. Different methodology, including quality of life assessment, must be used for comparing results and providing objective data on the results of this operation

Simpatectomia torácica por videotoracoscopia: um procedimento minimamente invasivo para o tratamento da hiperidrose / Thoracoscopic sympathectomy: a minimally invasive procedure for treatment of hyperhidrosis

Introduçäo: A hiperidrose palmar é uma entidade nosológica relativamente freqüente e causa profundo desconforto aos pacientes portadores dessa afecçäo. A simpatectomia cervicotorácica pode eliminar os sintomas desta doença. Mais recentemente, o advento da videotoracoscopia e a sistematizaçäo de suas indicaçöes possibilitou que esse procedimento fosse indicado e utilizado amplamente com significativo benefício para os pacientes. O presente relato procura demonstrar uma experiência inicial e recente, do grupo de videotoracoscopia da EPM-Unifesp, com ênfase aos resultados na hiperidrose. Casuística e método: nos últimos 2,5 anos foram realizadas 42 simpatectomias torácicas por videotoracoscopia sendo que em 17 pacientes foi realizada operaçäo bilateral em portadores de hiperidrose palmar e plantar. Resultados: todos os pacientes referiam desaparecimento da sudorese palmar imediatamente após a operaçäo. Em 15 pacientes que se queixavam de sudorese na planta dos pés, esse sintoma foi considerado ausente ou muito diminuído em 14 deles. Apesar do elevado número de pacientes referir algum grau de sudorese compensatória logo após a cirurgia, após algumas semanas de pós operatório, o sintoma foi considerado irrelevante por 15 pacientes. Em todos os pacientes a avaliaçäo subjetiva da operaçäo foi excelente. Conclusäo: A técnica videotoracoscópica para a simpatectomia torácica é extremamente segura e eficaz, pois conduz ao desaparecimento da sudorese palmar de forma definitiva em quase 100 por cento dos casos, além de melhora importante nos sintomas plantares.

Videotoracoscopia nas massas tumorais do mediastino / Thoracoscopic management of mediastinal masses

Introduçäo: O surgimento da cirurgia torácica vídeo assistida (CTVA) permitiu que procedimentos diagnósticos e terapêuticos fossem realizados também em estruturas mediastinais. Atualmente é aceito como indicaçäo para CIVA, procedimentos diagnósticos em massas sólidas de mediastino especialmente as relacionadas a gânglios linfáticos e ressecçäo de tumores benignos do mediastino. Casuística e método: No período de janeiro de 1995 a agosto de 1998 foram operados 31 pacientes portadores de massas mediastinais, com idade entre 12 e 72 anos (mediana = 43 anos). O procedimento diagnóstico era realizado para obtençäo de amostras das massas mediastinais para estabelecer um diagnóstico etiológico e, havendo possibilidade, foi realizada biópsia excisional. Resultados: Em 17 pacientes o procedimento foi diagnóstico e em 14 foi terapêutico. A duraçäo do procedimento variou de 20 a 90 minutos (mediana 40 minutos). Encontramos 7 massas no mediastino anterior (2 cistos pericárdio, 1 cisto mesenquimal, 1 cisto tímico, 1 esclerose mediastinal e 2 linfomas), 15 no mediastino médio (3 sarcoidose, 3 metástases ganglionares, 1 tuberculose, 4 linfomas, 2 cistos broncogênicos, 1 carcinoma tímico, 1 hipertrofia lipomatosa de septo interatrial) e 9 no mediastino posterior (3 cistos enterógenos, 2 divertículos de esôfago, 1 neuroblastoma, 1 schawanoma, 1 plasmocitoma e 1 cisto pericárdico). O dreno torácico permaneceu por 1 a 3 dias (mediana 2 dias). Näo ocorreram complicaçöes no período pós-operatório e näo houve mortalidade. Conclusäo: A abordagem por CTVA pode ser útil tanto no diagnóstico de massas mediastinais, consideradas irresecáveis, como nas ressecçöes de cistos mediastinais e tumores neurogênicos, evitando-se a toracotomia. Desta forma atingimos um alto rendimento diagnóstico e terapêutico. Apesar de pequena amostra podemos observar que o método possibilitou ampla abordagem do mediastino.

O papel da videotoracoscopia no tratamento do pneumotorax espontâneo primário / The role of video-thoracoscopy on treatment of spontaneous pneumothorax

O tratamento do pneumotórax é realizado, geralmente, pela simples drenagem pleural. A elevada incidência de recidiva e a persistência da fístula bronco-pleural após a drenagem säo importantes parâmetros para a indicaçäo cirúrgica definitiva do pneumotórax espontâneo primário. Mais recentemente, a abordagem videotoracoscópica tem substituído tratamento aberto, por toracotomia, das bolhas e da pleura por técnicas menos invasivas e provavelmente mais eficientes. Casuística e método: Este trabalho descreve a técnica e os resultados obtidos com o tratamento operatório através de CTVA em 32 pacientes portadores de pneumotórax espontâneo primário. Resultados: Em todos os pacientes se conseguiu expansäo total do pulmäo. Näo houve mortalidade nem complicaçöes graves referentes ao procedimento operatório. Apenas dois pacientes evoluíram com fístula broncopleural prolongada no período pós-operatório. Conclusäo: A CTVA tem se mostrado excelente opçäo de acesso no tratamento operatório do pneumotórax espontâneo.

Estudo comparativo de duas técnicas operatórias para o tratamento cirúrgico do apêndice vermiforme, por secçäo e por invaginaçäo: estudo experimental em coelhos Oryctolagus cuniculus / Comparative study of 2 operative techniques for the surgical treatment of the vermiform appendix, by section and by invagination: experimental study in rabbits Oryctolagus cuniculus

O objetivo deste trabalho foi comparar duas técnicas de apendicectomia sob os aspectos ma roscópico, radiológico, histológico e de resistência, a insuflaçäo gasosa do ceco. Foram utilizados trinta e seis coelhos infantis, distribuidos em dois grupos iguais, denominados grupos A e B. No grupo A foi utilizada a técnica de apendicectomia por secçäo pós-ligadura e sepultamento do coto apendicular. No grupo B foi utilizada a técnica de apendicectomia por secçäo pós-ligadura e sepultamento do coto apendicular. No grupo B foi utilizada a técnica de apendicectomia por invaginaçäo-ligadura e sepultamento do coto apendicular. Cada grupo foi dividido em três subgrupos de seis coelhos, que foram sacrificados no 7§, 14§ e 28§ dia de pós-operatório (P.P.). Os resultados comparativos das duas técnicas näo mostraram diferenças significativas quanto ao aspecto macroscópico, radiológico e da resistência à insuflaçäo gasosa do ceco, exceto no aspecto histológico onde o grupo B, comparado ao A, apresentou menor proporçäo de deiscências na regiäo de sutura em bolsa aplicada à parede do ceco para o sepultammento do coto apendicular e maior porporçäo de deiscências na regiäo de ligadura do coto apendicular, ambos estatisticamente significantes