Carcinoma de paratiroides: evaluación de su diagnóstico preoperatorioe / Parathiroid carcinoma: useful parameters for preoperative diagnosis

Antecedentes: El carcinoma de paratiroides es una neoplasia maligna muy infrecuente, que representa cerca del 1 por ciento de los casos de hiperparatiroidismo primario. Objetivos: Describir una serie de carcinomas de paratiroides y comparar su presentación clínica con aquella de un grupo de pacientes con hiperparatiroidismo primario por patología benigna a fin de establecer parámetros útiles para su diagnóstico preoperatorio. Lugar de aplicación: Servicio de cirugía oncológica. Diseño: Estudio observacional comparativo retrospectivo. Población: 229 pacientes consecutivos operados por hiperparatiroidismo primario: 192 (83,8 por ciento) adenoma, 28 (12,2 por ciento) hiperplasia y 9 (3,93 por ciento) carcinoma. Método: Revisión de historias clínicas; los datos fueron registrados en el programa Epi Info 2000 para su tratamiento estadístico...

Error médico en cirugía / Medical error in surgery

Antecedentes: El estudio del error médico es un tema de gran actualidad, debido a que se ha tomado conciencia en los últimos años sobre su real magnitud y la difusión de las muertes relacionadas con él, además de su importancia en los estudios retrospectivos. Objetivos: Análisis del error médico en cirugía por medio de la investigación bibliográfica internacional y en nuestro medio, e investigar la utilidad de las reuniones de morbimortalidad (RMM) en su detección. Lugar de aplicación: Servicio de Cirugía de Hospital público de tercer nivel de complejidad. Diseño: Análisis retrospectivo de bases bibliográficas de datos y de RMM. Material: Bases bibliográficas de datos desde 1991 a la actualidad. RMM desde el 01-01-2002 al 12-01-2003. Método: Análisis de los trabajos detectados en las bases bibliográficas que estudiaban los aspectos del error, sus tipos y desarrollo. Simultáneamente, estudio retrospectivo de RMM efectuadas cada 15 días mediante una ficha "ad hoc" donde se registraron número de operaciones realizadas en pacientes internados, sus complicaciones generales con registro separado de infecciones y fallecidos. Los errores se clasificaron en: de juicio o conocimiento, de sistema, de expectativas o técnico-mecánico. Resultados: En la búsqueda bibliográfica internacional se encontraron 11.017 citas sobre Error Médico, y en nuestro medio sólo se halló una nota editorial y una presentación en la Academia Argentina de Cirugía. En la bibliografía internacional investigada se halló coincidencia en disminuir el error médico diseñando sistemas de procedimientos que provengan su aparición y promuevan su detección, y que los errores por lejos más frecuentes son los de sistema. En el estudio de las RMM se detectaron solamente 43 errores (3,29 por ciento) en 1306 intervenciones quirúrgicas, siendo el más frecuente el de juicio clínico o conocimiento en 20 ocasiones, con reiteración de los errores a lo largo del año. Conclusiones: El enfoque moderno del error médico se basa sobre todo en diseñar sistemas de procedimientos que lo prevengan, asumiendo que la naturaleza humana hace imposible que el médico sea infalible, en lugar de combatir el error enfocando su corrección exclusivamente en su efector final, el médico, lo que lleva a su ocultamiento. El estudio retrospectivo del error médico por medio de las RMM puso en evidencia la existencia de un subregistro del mismo, principalmente en los errores de sistema

Sarcomas retroperitoneales / Retroperitoneal sarcomas

Antecedentes: Los sarcomas retroperitoneales son tumores poco frecuentes y de una gran variabilidad histológica y evolución. Objetivo: Analizar la experiencia con una serie de pacientes portadores de sarcomas retroperitoneales. Lugar de aplicación: Centro asistencial universitario. Diseño: Observacional retrospectivo. Población: 50 pacientes consecutivos, operados entre 1974 y 1997. Promedio de edad: 45 ñ 15 años (12-79); 27 fueron varones. Metodología: Revisión de historias clínicas; programa estadístico Kwikstat 3,3; análisis de supervivencia con prueba de Mantel-Haenszel; nivel de significación 0,05. Resultados: Los sarcomas retroperitoneales representaron el 20,4 por ciento del total de sarcomas de partes blandas, y el 39,6 por ciento de los tumores primarios retroperitoneales. El promedio de tamaño tumoral fue de 18 cm ñ 7,5 (5-40); 41 fueron primarios y 9 recidivados. Los tipos histológicos más frecuentes fueron: leiomiosarcoma 14, liposarcoma 9, fibrohistiocitoma maligno 6, condrosarcoma 6 y fibrosarcoma 5. La mortalidad perioperatoria fue de 8 por ciento (4 casos). La resecabilidad fue del 77 por ciento (38/49). La supervivencia global acumulada fue de 53 por ciento a 2 años y 24 por ciento a 5 años; para los tumores resecables fue de 70 por ciento y 32 por ciento, mientras que los irresecables fallecieron dentro de los 18 meses. Los pacientes con tumores recidivados tuvieron mejor supervivencia a 3 años que aquellos con lesiones primarias (72 por ciento vs 35 por ciento) aunque sin significación estadística (p = 0,156). Conclusión: Si bien la resección radical ofrece los mejores resultados, son necesarios otros tratamientos adyuvantes a fin de aumentar la supervivencia alejada

Valor del vaciamiento inguinal en melanoma cutáneo / Usefulness of inguinal dissection in skin melanoma

Antecedentes: El vaciamiento inguinal terapéutico o electivo es un procedimiento frecuentemente usado en el tratamiento de los pacientes con melanoma; sin embargo, se han descripto altos porcentajes de complicaciones. Objetivos: Evaluar la utilidad del vaciamiento inguinal, analizando la morbilidad, hallazgos patológicos y resultados alejados del procedimiento. Lugar de aplicación: Servicio de cirugía oncológica. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Población: 32 pacientes consecutivos con melanoma a quienes se les realizó vaciamiento inguinal. Método: Revisión de historias clínicas, los datos fueron registrados en un programa Kwikstat 3.3 para su tratamiento estadístico. Resultados: Las complicaciones inmediatas fueron del 75 por ciento y las alejadas del 15,5 por ciento. Hubieron metástasis ganglionares en 3/13 vaciamientos electivos y en 16/19 vaciamientos terapéuticos. No pudo establecerse correlación entre las complicaciones y la edad, sexo o el estado patológico de los ganglios. Fue encontrada recidiva en la ingle en 4 casos (12,5 por ciento). La sobrevida de la serie a 5 años fue de 48 por ciento, siendo de 70 por ciento en pacientes con ganglios negativos y de 19 por ciento con ganglios positivos (p = 0,002). Conclusiones: El vaciamiento inguinal tiene un alto índice de complicaciones; cuando es usado en forma electiva, según la profundidad del melanoma, tiene una baja incidencia de micrometástasis. Por lo tanto, es necesario un mejor método de selección de los candidatos a este procedimiento

Reparación de grandes defectos cutáneos con colgajos libres microvasculares / Skin coverage after surgical removal of extensive skin cancers with microvascular free flaps

Antecedentes: La reparación de grandes defectos cutáneos post-resección de tumores malignos representó durante años un desafío difícil de solucionar para el cirujano oncológico debido a las limitaciones impuestas por los procedimiento reconstructivos. Objetivo: Se analizó la experiencia de la División de Cirugía Oncológica del Hospital de Clínicas en las reconstrucciones post-resección de tumores cutáneos con colgajos libres microquirúrgicos entre los años 1986-1997. Diseño: Estudio retrospectivo. Población: Se analizaron 37 enfermos (31 con lesiones de cabeza y cuello, 4 en miembro superior y 2 en miembro inferior) en quienes se realizaron 39 colgajos sobre un total de 147 pts. reconstruidos con 153 colgajos, en quienes se realizaron 24 colgajos radiales, 14 paraescapulares, y 1 dorsal ancho. Métodos: Se realizó la revisión de las historias clínicas de pacientes portadores de tumores cutáneos, analizándose la aplicabilidad del método, las complicaciones y un análisis de resultados categorizándolos en buenos, regulares y malos. Resultados: Se registró un índice global de complicaciones de 13 por ciento (5 casos). En 2 casos necrosis del colgajo. No hubo mortalidad operatoria. 94 por ciento de los pts. tuvieron resultados buenos o regulares. Conclusiones: Las reconstrucciones con colgajos microquirúrgicos tienen distintas ventajas sobre las técnicas hasta ahora utilizadas. Por esta razón son preferidas para la reconstrucción de grandes defectos planos, en dos y o en tres dimensiones; en un tiempo operatorio, con escasa morbilidad y nula mortalidad, y resultados estéticos y funcionales superiores. El colgajo radial tiene un pedículo, puede disecarse y requiere el uso de injerto sobre la zona dadora. El paraescapular de fácil disección, provee una isla de piel delicada de gran extensión, tiene un pedículo confiable y permite el cierre primario de la zona dadora

Mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela: fin del vaciamiento profiláctico en el tratamiento del melanoma? / Selective lymphadenectomy with \"sentinel node\" biopsy: the end of elective lymph node dissection in the melanoma treatment?

La linfadenectomía electiva esta asociada a una morbilidad significativa que incluye linfedema, complicaciones cutáneas y parestesias y es innecesaria en el 80 por ciento de los pacientes. Una propuesta alternativa es la linfadenectomía selectiva con identificación del ganglio centinela (GC), definido como el primer ganglio linfático que drena el área del tumor. Se incluyen 50 pacientes con melanoma Estadío I y II operados entre Agosto de 1994 y Agosto de 1996. La edad promedio de los pacientes fue de 53 años (rango 19-79). Veintisiete (54 por ciento) eran mujeres. En 23 casos (46 por ciento) se localizaron en el tronco, en 17 (34 por ciento) en el miembro inferior, en 7 (14 por ciento) en el miembro superior y en 3 (6 por ciento) en cabeza y cuello. Treinta (60 por ciento) fueron extensivo superficial, 14 (28 por ciento) nodular, 5 (10 por ciento) acrolentiginoso y 1 (2 por ciento) desmoplásico. El espesor de Breslow fue menor de 1,5 mm en 26 pacientes (52 por ciento), 1,5 a 4 mm en 19 (38 por ciento) y mayor de 4 mm en 5 (10 por ciento). La linfocentellografía preoperatoria con Tecnecio identificó el GC en 48 casos (96 por ciento). Bajo anestesia general o local el ganglio centinela teñido de azul fue encontrado en 47 pacientes (94 por ciento). Con ambos métodos simultáneamente fue hallado en 45 oportunidades (90 por ciento) y con por lo menos un método en 50 (100 por ciento). En 7 pacientes (14 por ciento) el GC fue positivo y se les realizó una linfadectomía. El GC fue el único positivo de todos los ganglios estudiados. La investigación del GC identifica al grupo de pacientes con micrometastasis ganglionares que se beneficiarían con una linfadenectomía, permite una completa estadificación anatomopatológica para un adecuado manejo terapéutico y al mismo tiempo reduce costos y morbilidad

Adelantos en el manejo clínico-quirúrgico del feocromocitoma / Advances in clinical-surgical management of pheochromocytoma

Fue revisado el manejo y evolución de 25 pacientes operados por feocromocitoma entre 1977 y 1994. Tres de ellos fueron tratados inicialmente en otros centros y se presentaron con metástasis regionales y/o a distancia. Los restantes 22 recibieron tratamiento primario en nuestra institución. La edad promedio fue de 35 años, y quince (60 por ciento) fueron mujeres. La hipertensión asociada con ataques paroxísticos estuvo presente en 17 casos (68 por ciento), e hipertensión sostenida en 8 (32 por ciento). En todos los enfermos menos uno se encontraron niveles altos de ácido vainillilmandélico y de catecolaminas en orina de 24 horas. Todos los tumores pudieron ser localizados correctamente en el preoperatorio. Los métodos más comunmente usados fueron la tomografía computada, el centellograma con MIBG I 131 y la ecografía. Se consiguió un adecuado bloqueo alfa adrenérgico preoperatorio con dibencilina o con prazosin. Los feocromocitomas fueron resecados a través de una vía anterior transperitoneal en 20 casos ((80 por ciento) y de una vía posterolateral extraperitoneal en 5 (4 por ciento). El índice de malignidad de la serie fue del 23 por ciento. Todos los tumores malignos habían sido diagnosticados inicialmente como benignos. La bilateralidad ocurrió en el 16 por ciento, y existió asociación con carcinoma medular de tiroides en 13 por ciento. Los criterios morfológicos usados para predecir el comportamiento de estos tumores fueron de poca utilidad. Se confirmó la sensibilidad de los marcadores neuroendocrinos y la falta de valor pronóstico de la proteína S-100 y de la mutación de la proteína p53. Valores de proliferación superiores al 10 por ciento con PCNA serían un indicador útil de pronóstico adverso. El análisis de ADN reveló valores aneuploides en el 85 por ciento de los casos. Los tumores diploides o near-diploides mostraron un comportamiento clínico benigno

Tiroiditis de Hashimoto

La tiroiditis autoinmune o de hashimoto es hoy diagnosticada con más frecuencia en países latinoamericanos donde antes se creía rara. Ello se debe a la sospecha clínica confirmada por la punción-biopsia con aguja fina o con aguja gruesa ("trucut") y la presencia de anticuerpos antimicrosomales o antitiroglobulina, trabajos de tres grupos, uno Venezolano, otro Argentino y un tercer grupo Colombiano, en los que se analizan las características clínicas y de laboratorio de esta enfermedad.

Tratamiento quirúrgico de los síndromes de hiperfuncion corticosuprarrenal / Surgical treatment of adrenal cortical hyperfunction syndros

Se presentan 20 pacientes adultos operados por hiperfunción corticosuprarrenalÑ 9 mostraron síndrome de Cushing (5 adenomas y 4 carcinomas), 6 hiperplasias por enfermedad de Cushing, 2 virilización, 2 hiperaldosteronismo y 1 feminización, confirmados por análisis de laboratorio. La TAC fue el método de localización preoperatorio de tumores adrenales más útil. Se encontró diferencia significativa en edad, duración de los síntomas y tamaño del tumor entre los pacientes con hipercortisolismo debido a adenoma y aquellos con carcinoma. La resección quirúrgica ofreció la curación a los pacientes con patología benigna, y un aceptable control de la enfermedad en carcinomas.

Tratamiento quirúrgico del feocromocitoma / Surgical treatment of the pheochromocytoma

Se presentan 13 pacientes operados por feocromocitoma. El diagnóstico se hizo en todos los casos con la determinación de ácido vainillilmandélico en orina. Inicialmente, los tumores se localizaron con urograma excretor y retroneumoperitoneo. A partir de 1979 se utilizó la tomografía axial computada en 11 casos con buenos resultados. También fue de utilidad el centellograma con MIBG I 131. Se obtuvo un adecuado bloqueo adrenérgico preoperatorio tanto con dibencilina como con prazosin. Doce pacientes presentaron feocromocitomas benignos, 3 de ellos bilaterales, y todos fueron resecados. El único caso de tumor maligno fue irresecable por invasión de la vena cava inferior y fue tratado con 2 dosis terapéuticas de MIBG I 131, manteniéndose asintomático a 15 meses de la última aplicación.

Posibilidades del autotrasplante de yeyuno para la reconstrucción orofaringoesofágica / Possibilities of jejunal autotransplantation for oropharyngoesophagic reconstruction

El autotrasplante de yeyuno con técnica microquirúrgica fue efectuada en 7 pacientes para reconstruir el defecto creado luego de resecciones orofaringoesofágicas por carcinomas localmente avanzadas. Este procedimiento reemplaza con mayor eficacia a los colgados miocutáneos pediculados, especialmente para las reconstrucciones tubulares. En esta situación (5 casos) se recomienda la anastomosis faringoyeyunal en forma terminoterminal. En los otros el yeyuno se usó abierto como parche orofaríngeo. La técnica detallada es relativamente sencilla, pero la viabilidad del ansa depende tanto de las correctas microanastomosis como de la adecuada elección de los vasos receptores.Los usados preferentemente fueron la vena yugular externa y la arteria tiroidea superior. Es imprescindible el monitoreo inicial y permanente del ansa trasplantada para detectar precozmente la necrosis. Esta ocurrió en 2 enfermos, falleciendo 1 de ellos como consecuencia del procedimiento. El otro sobrevivió reemplazando el parche de yeyuno por colgajo pectoral. Un enfermo falleció por severa celulitis cervical y el otro por recurrencia precoz, pero ambos con el injerto viable. Los 3 enfermos con seguimiento alejado tuvieron deglución normal, no hubo ninguna complicación abdominal. Se destaca la ventaja de esta técnica para las reconstrucciones tubulares faringoesofásicas sobre los procedimientos hasta ahora utilizados.

Fibromatosis agresiva: problemas diagnósticos y terapêuticos / Aggressive fibromatosis: diagnosis and treatment

Se presentan 13 enfermos con diagnóstico confirmado de fibromatosis agresiva, destacándose su rareza. El 50% de los casos tenía localización en la cintura escapular. Los inconvenientes para su tratamiento radican en las dificultades del diagnóstico histológico y en determinar el grado de extensión local. El tratamiento adecuado es la resección local radical que ofrece, no obstante, una recidiva del 23%. El índice de curación es alto (93%) a veces con la necesidad de varias intervenciones. El agregado epírico de hormonoterapia (progesterona) parece mejorar subjetiva y objetivamente los resultados. No obstante, el período de observación clínica para evaluar los resultados debe ser superior a los 10 años