Eficacia de lutecio-177 DOTATATE/TOC en pacientes con tumores neuroendocrinos bien diferenciados en estado avanzado. Ensayo clínico fase II / Efficacy of Lutetium-177 DOTATATE/TOC in Advanced Neuroendocrine Tumors

Resumen Introducción: En 2009, el Instituto Nacional de Cancerología (INC) elaboró el 177Lu-DOTATATE/TOC. El propósito del estudio fue demostrar la eficacia de estos radiopéptidos en el tratamiento paliativo de pacientes con tumores neuroendocrinos (TNE) avanzados inoperables (metastásicos o localmente avanzados) y en progresión. Métodos: Ensayo clínico abierto fase II de un solo brazo en 13 pacientes adultos con TNE grado 1 o 2, con expresión de receptores de somatostatina en lesiones blanco demostrada por captación Krenning 3 o 4 en 99mTc-HYNIC TOC. Los pacientes fueron tratados con 177Lu-DOTATATE o 177Lu-DOTATOC (según disponibilidad) a una actividad acumulativa proyectada de 600-800 mCi dividida en 3-4 dosis cada 6-9 semanas comenzando siempre con una actividad fija de 200 mCi y dosimetría con la primera dosis. El desenlace primario fue la respuesta objetiva calculada 6 y 12 meses después de la última dosis del tratamiento. Resultados: Se incluyeron 13 pacientes (7 mujeres) de 63 ± 11,6 años con TNE avanzado inoperable y en progresión. La actividad final administrada fue de 800 mCi, 600 mCi, 400 mCi y 200 mCi en 4, 7, 1 y 1 pacientes, respectivamente. La tasa de control de enfermedad a 6 y 12 meses fue de 69,2% y 45,5%, respectivamente, logrando únicamente enfermedad estable. Fallecieron 7 pacientes, 2 de ellos en los primeros 6 meses. La mediana de supervivencia global a partir de la última dosis del radiopéptido fue de 15,7 meses. Conclusiones: Se corroboró la eficacia y la seguridad del tratamiento con los radiopéptidos en NETs avanzados.

Abstract Objectives: The National Cancer Institute first elaborated 177Lu-DOTATATE/TOC in 2009. The purpose of this study was to prove the efficacy of these radiopeptides in the palliative treatment of patients with progressive advanced inoperable neuroendocrine tumors (NETs). Methods: A single-phase phase II open clinical trial was conducted in 13 adult patients with grade 1 y 2 NETs, with expression of somatostatin receptors in target lesions proven by Krenning Score 3 or 4 uptake in 99mTc-HYNIC TOC. Patients were treated with 177Lu-DOTATATE or 177Lu-DOTATOC (depending upon availability) at a projected acumulative activitiy of 600-800 mCi divided into 3-4 doses every 6-9 weeks always beginning with a fixed activity of 200 mCi and dosimetry during the first dose. The primary outcome was objective response to therapy. Results: 13 patients (7 women) aged 63 ± 11.6 years with inoperable advanced NETs were included. The final therapeutic administered activity was 800 mCi, 600 mCi, 400 mCi and 200 mCi in 4, 7, 1 and 1 patients, respectively. The disease control rate at 6 and 12 months was 69.2% and 45.5%, respectively, only obtaining stable disease. Six patients died, 2 of them in the first 6 months. Median overall survival was 15.7 months from the last treatment dose. Conclusions: The efficacy of the treatment with 177Lu-DOTATATE or 177Lu-DOTATOC radiopeptides elaborated in-house was confirmed, becoming a management alternative for patients with advanced NETs.

La Terapia empírica del cáncer de tiroides con I-131 como estrategia diagnóstica para identificar lesiones ocultas en pacientes con tiroglobulina elevada sin enfermedad estructural identificable / Empirical radioiodine therapy as diagnostic strategy to identify occult lesions in thyroid cancer patients with elevated thyroglobulin levels but no structurally identifiable disease

Objetivos: establecer la prevalencia de resultados positivos en el rastreo posterapia empírica; determinar valores de corte para tiroglobulina estimulada y suprimida que predijeron el resultado del rastreo posterapia empírica y describir factores clínicos e histopatológicos asociados con rastreos positivos. Métodos: se revisaron historias clínicas de pacientes, del Instituto Nacional de Cancerología (INC) entre 2003 y 2009, con cáncer diferenciado de tiroides y que tuvieron una tiroglobulina estimulada ≥ 10 ng/ml en ausencia de enfermedad estructural identificable por ecografía de cuello y por otras imágenes diagnósticas obtenidas a discreción de los médicos tratantes. Se les practicó un rastreo posterapia después de recibir 100-200 mCi de I-131. Resultados: se incluyeron 40 pacientes (34 mujeres) con cáncer diferenciado de tiroides, de 14 a 74 años de edad, la mayoría con invasión local o compromiso de ganglios cervicales. El rastreo posterapia fue positivo en 24 pacientes. Los valores de corte de tiroglobulina suprimida y estimulada que mejor predijeron los resultados del rastreo posterapia fueron 1,89 ng/ml y 25 ng/ml, respectivamente. Factores como edad ≥ 45 años, sexo masculino, variantes agresivas y otras variables de mal pronóstico (tumor > 4 cm, primera cirugía extrainstitucional, tiroglobulina postoperatoria > 30 ng/ml y respuesta estructural incompleta (80%)) fueron más frecuentes en los pacientes con rastreo positivo. Conclusiones: el rastreo posterapia empírica con I-131 es una estrategia diagnóstica que provee información localizadora, metabólica y pronóstica en la mayoría de los pacientes. © 2014 Instituto Nacional de Cancerología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Objectives: a) To establish the prevalence of positive post-therapeutic I-131 whole-body scan (PWBS) results in patients with elevated thyroglobulin (Tg) levels and with no structurally identifiable disease; b) to calculate stimulated and suppressed Tg cut-off values with the highest accuracy using ROC analyses; c) to describe positive PWBS-related clinical and histopathology factors. Methods: A retrospective assessment is presented of PWBS results in 40 patients (34 female) between 14 and 74 years of age with differentiated thyroid cancer (DTC) who were treated with empirical radioiodine therapy at the Instituto Nacional de Cancerología between 2003 and 2009, and with a stimulated Tg ≥ 10 ng/ml with no structurally identifiable disease. Results: PWBS revealed a pathological uptake in 24 (60%) patients. The highest diagnostic accuracies of serum Tg for abnormal I-131 uptake in PWBS were 1.89 ng/ml for suppressed Tg and 25 ng/ml for stimulated Tg. Factors such as age ≥ 45 years, aggressive variants, and other poor outcome predictors, tumor size > 4 cm, extra-institutional first surgery, postoperative thyroglobulin >30 ng/ml and structurally incomplete tumor response to initial treatment, were more frequently related to positive PWBS. Conclusion: PWBS is a diagnostic strategy that provides localizing, metabolic and prognostic information in most patients with elevated Tg levels and with no structurally identifiable disease.

Localización radioguiada de las lesiones ocultas de la mama / Roll for non palpable breast lesions

Los estudios de imágenes en patología mamaria han permitido detectar lesiones que clínicamente no son palpables y que requieren estudio con biopsia percutánea. Si el informe del estudio histopatológico es insuficiente, sospechoso o confirmatorio de malignidad, es necesario recurrir a su resección quirúrgica. Este procedimiento plantea un reto para el cirujano oncólogo, quien dispone de varias técnicas, dentro de las cuales la más utilizada es la marcación por arpón. Otra alternativa utilizada desde hace más de diez años es la Técnica de ROLL (por sus siglas del inglés radioguided occult lesion localization), que además de ser un arma adecuada para enfrentar a las pacientes con lesiones no palpables, ofrece ventajas como menores volúmenes de resección y baja incidencia de márgenes positivos. El presente artículo describe la técnica de ROLL para la localización de lesiones no palpables de la mama.

Imaging studies in mammary pathology now provide detection of clinically non palpable lesions whose study requires percutaneous biopsy. If histopathological study is insufficient, suspect or confirms malignancy, surgical resection is necessary. This procedure poses a challenge for the oncology surgeon who has at his/her disposal several techniques, the most widely used being spiral harpoon marking. Another alternative, in use for more than ten years, is ROLL (radio guided occult lesion localization) which not only serves as an adequate weapon to be used against non palpable lesions, but also provides advantages over other, resulting in lower resection volume and lower positive margin incidence. This article describes the ROLL technique used for the localization of non palpable breast lesions.

La Tomografía por emisión de positrones: nuevo paradigma para la evaluación y el manejo del cáncer / Positron Emission Tomography: a new Paradigma in Cancer Management

El Instituto Nacional de Cancerología (INC) está construyendo actualmente una instalación para hacer tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés), que consta de un ciclotrón y un escáner que fusiona la imagen funcional (PET) con una imagen anatómica de escáner convencional. Este proyecto estará en operación en diciembre de 2007. Por ser una institución de referencia de carácter nacional, dedicada al manejo del cáncer, el INC planea ofrecer a todo el país tanto servicios de distribución de radiofármacos emisores de positrones como servicios médicos relacionados con esta tecnología. La tecnología PET provee información metabólica útil en el manejo de los pacientes. Las propiedades del decaimiento de positrones permiten realizar imágenes muy precisas de la distribución in vivo de un radiofármaco emisor de positrones. Diversos radiofármacos emisores de positrones se han usado para caracterizar múltiples estados fisiológicos y patológicos. La principal aplicación clínica se da en oncología, con la utilización de la 18 fluor flurodesoxiglucosa (FDG), un análogo de la glucosa capaz de acumularse en muchos tumores con mayor avidez que el tejido normal. La PET se está usando para el diagnóstico y seguimiento de muchas neoplasias, y la lista de artículos publicados continúa creciendo. Aquí se incluyen aspectos de instrumentación de PET y muchas de las aplicaciones clínicas en oncología.

The National Cancer Institute (NCI) is currently building a Positron emission tomography facility that will house a cyclotron and a PET FUSION scanner. It should be operational as of december 2007. Being a cancer dedicated national referral center, the NCI should provide both positron-emitting radiopharmaceuticals and medical services to institutions and patients nationwide. PET technology provides metabolic information that has been documented to be useful in patient care. The properties of positron decay allow accurate imaging of the in vivo distribution of positron-emitting radiopharmaceuticals. A wide array of positron-emitting radiopharmaceuticals has been used to characterize multiple physiologic and pathologic states. The major clinical PET applications are in cancer patients using fluorine-18 fluorodeoxyglucose (FDG). FDG, an analogue of glucose, accumulates in most tumors in a greater amount than it does in normal tissue. PET is being used in diagnosis and follow-up of several malignancies, and the list of articles supporting its use continues to grow. In this article, the instrumentation aspects of PET are described and most of the clinical applications in oncology are described.

La Gammagrafia mamaria con tecnecio-99m sestamibi puede mejorar la capacidd diagnóstica de la mamografía en pacientes con masas palpables / Technetium-99m sestamibi scientimammography to improve diagnostic occuracy of conventional mammography in patients with palpable breast masses

Objetivo:Evaluar la capacidad diagnóstica de la gammagrafía mamaria con tecnecio-99m sestamibi (99mTc-MIBI) comparativamente con la mamografía en mujeres con masas palpables que consultan al Instituto Nacional de Cancerología por sospecha clínica de cáncer de mama. Métodos: Se evalauron 45 pacientes consecutivos con masas palpables en los senos. A todos se les practicó una mamografía bilateral cuyos resultados se clasificaron de acuerdo con el sistema de información e interpretación de imágenes mamarias (Bi-rads).Posteriormente, se les realizó una gammagrafía mamaria con imágenes estáticas obtenidas 10 y 90 minutos después de la aplicación intravenosa de 20mCi de 99mTc.MIBI. El diagnóstico final se estableció mediante una biopsia percutánea con aguja cortante. Resultados: Se demostró cáncer en 41 de las 49 lesiones estudiadas. La gammagrafía mamaria tuvo una sensibilidad del 95 por ciento y un valor predictivo positivo del 91 por ciento. La sensibilidad de la mamografía fue del 76 por ciento con un valor predictivo positivo del 100 por ciento: De los resultados falsos negativos de la mamografía, 8 se presentaron en pacientes con mamas densas, nodulares o de patrón mixto: todos fueron correctamente identificados como cáncer por la gammagrafía. Conclusión:La gamagrafía mamaria puede incluire en el estudio de las pacientes con masas palpables, especialmente cuando tienen mamas densas, nodulares o de patrón mixto; clasificadas por la mamografía como Bi-rads 1,2, o 3

Detección de recaídas mediante tomografía de emisión computarizada de fotón simple con tecnecio99m-tetrofosmin en pacientes con tumores cerebrales / Detection of tumor recurrence using technetium99m-tetrofosmin brain SPECT in patients with previously irradiated brain tumors

Objetivo: Evaluar la utilidad clínica de la tomografía computarizada por emisión monofónica (SPECT) cerebral con 99mTc-tetrosfosmín para diferenciar entre recaídas tumorales y radionecrosis en pacientes con tumores primarios del sistema nervioso central previamente irradiados. Materiales y Métodos: Se incluyeron 13 pacientes con sospecha clínica o imaginológica de recaída tumoral. Se le practicó SPECT cerebral con 20mCi de 99mTc-tetrosfosmín. Las imágenes obtenidas se interpretaron por consenso entre dos observadores expertos y se clasificaron como positivas o negativas para tumor viable. Los resultados se compararon con las imágenes diagnósticas convencionales y se cuantificaron los valores de prueba diagnóstica y los intervalos de confianza de 95 porciento. Resultados: Los resultados obtenidos con la SPECT cerebral con 99mTc-tetrofosmín incluyeron 7 verdades positivos y 5 verdaderos negativos. El resultado restante correspondió a un falso negativo. Conclusión: La SPECT cerebral con 99mTc-tetrosfosmín podría ser útil para diagnsoticar recaídas tumorales, especialmente en presencia de hallazgos clínicos y radiológicos no concluyentes

Linfogamagrafia: Una tecnica adaptable a problemas clinicos especificos / Limphoscintigraphy: a adaptable tecnique

La linfogamagrafía es un método seguro y certero para la evaluación de ganglios linfáticos. Permite identificar la gran diversidad de canales y ganglios linfáticos, muchos de los cuales son inaccesibles por cualquier otra técnica imagenológica, pudiendo definir no sólo la trayectoria, sino también el estado funcional de los canales y la localización de los grupos ganglionares. Se presentan dos casos del Instituto Nacional de Cancerología (INC) que ilustran la utilidad de la técnica para resolver problemas clínicos específicos. En el primero de ellos se determinó claramente el quiloperitoneo y aunque por supuesto no identificó el sitio de fuga, seguramente ayudó a tomar una conducta expectante en cuanto al manejo de la ascitis, pues se confirmó su origen linfático y no carcinomatoso dentro del contexto del paciente. En el segundo en particular la linfogamagrafía, al visualizar los canales paralumbares, demostró cómo el sistema linfático se adapta a una injuria crónica, como lo es la ligadura de la cisterna de Pecquet. Además la peritoneogamagrafía fue de utilidad relevante al demostrar la permeabilidad de la derivación peritoneo-venosa, y por tanto decisoria en el manejo de la paciente, ya que se consideró que estando permeable no sería prudente retirarla; adicionalmente se diagnosticó una comunicación peritoneo-pleural como un hallazgo incidental. Es así como este estudio de medicina nuclear ofrece visualizar los canales linfáticos y sus alteraciones de una manera funcional, mínimamente invasiva, de fácil realización, no rutinariamente accesibles con otras modalidades imagenológicas.