ABSTRACT
ABSTRACT Background: Cerebral autoregulation (CA) is the ability of intracranial vessels to maintain a constant cerebral blood flow (CBF) during changes of cerebral perfusion pressure (CPP) related to fluctuations in blood pressure, postural changes or increased metabolic demands. It has been suggested that individuals with silent cerebral small vessel disease (SVD) may have impaired CA, but information is inconclusive. We describe the protocol of a study aimed to assess the association between white matter hyperintensities (WMH) of presumed vascular origin and poor dynamic CA, and to determine the effects of head-up and body positioning in patients with this condition. Methods: Using a case-control study design, we will assess the relationship between severity of WMH and dynamic CA, measured by continuous transcranial Doppler assessment of CBF velocities in the middle cerebral arteries (MCAs) combined with beat-to-beat blood pressure monitoring. Dynamic CA will be analyzed by calculating the mean flow index as the ratio of median arterial pressure and mean flow velocities of the MCAs. Participants will be categorized as case-patients if the MRI shows moderate-to-severe WMH. For every case-patient, an age- and sex-matched healthy individual with no neuroimaging evidence of SVD will be selected as a control. Comment: This study will assess whether head-up and body positioning impairs dynamic CA in the setting of diffuse subcortical damage related to SVD, providing further evidence on the importance of CPP in maintaining the CBF. If positive, the study will provide evidence favoring the stop of aggressive hypertensive therapy or interventions promoting orthostatic hypotension to reduce the risk of further ischemic brain damage in these cases.
RESUMEN Antecedentes: La autorregulación cerebral (CA) es la capacidad de los vasos cerebrales de mantener un flujo sanguíneo constante durante cambios en la presión de perfusión cerebral (PPC) relacionados con fluctuaciones de la presión arterial, cambios posturales o aumento de las demandas metabólicas. Se ha sugerido que las personas con enfermedad de pequeño vaso cerebral pueden tener CA deteriorada, pero la información no es concluyente. Describimos el protocolo de un estudio cuyo objetivo es evaluar la asociación entre hiperintensidades de substancia blanca y CA dinámica deficiente, para determinar los efectos del posicionamiento de cabeza y cuerpo en estos pacientes. Métodos: Utilizando un diseño de caso-control, evaluaremos la relación entre la severidad de las hiperintensidades de substancia blanca y la CA dinámica, mediante Doppler transcraneal continuo de las velocidades de flujo en las arterias cerebrales medias (ACM) combinadas con monitoreo de la presión arterial. La CA dinámica se analizará calculando el índice de flujo medio y la relación entre la presión arterial media y las velocidades medias de flujo de las ACM. Los participantes se clasificarán como casos si la IRM muestra hiperintensidades de substancia blanca. Para cada caso, se seleccionará a un individuo sin evidencia de enfermedad de pequeño vaso como control. Comentario: Este estudio evaluará si el posicionamiento de la cabeza hacia arriba afecta la CA dinámica en el contexto del daño subcortical difuso relacionado con enfermedad de pequeño vaso, proporcionando evidencia adicional sobre la importancia de la PPC en el mantenimiento del flujo en estos sujetos. El estudio proporcionará evidencia sobre el uso de terapia hipertensiva agresiva o intervenciones que promueven la hipotensión ortostática para reducir el riesgo de daño cerebral isquémico.
ABSTRACT
RESUMEN Las enfermedades no transmisibles constituyen las nuevas epidemias de salud de países en vías de desarrollo. Esto se debe, en gran parte, al aumento en la expectativa de vida y a los cambios en estilo de vida y hábitos dietéticos de sus habitantes. El Proyecto Atahualpa fue diseñado como un estudio de múltiples etapas, de corte longitudinal, dirigido a reducir el aumento de la carga de estas estas enfermedades en zonas rurales del Ecuador. La primera etapa consistió en un estudio de 3 fases, dirigido a conocer información sobre los aspectos demográficos y los factores de riesgo cardiovasculares en los residentes de Atahualpa ≥40 años, así como estimar tasas de prevalencia de enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica. Durante la Fase I, los participantes fueron encuestados con cuestionarios estandarizados dirigidos a evaluar la salud cardiovascular y a determinar la presencia de individuos sospechosos de tener una enfermedad cerebrovascular o cardiopatía isquémica. En la Fase II, neurólogos y cardiólogos examinaron individuos sospechosos y una muestra aleatoria de individuos no-sospechosos, para determinar la prevalencia de dichas enfermedades. En la Fase III, los pacientes confirmados fueron sometidos a exámenes complementarios dirigidos a establecer diagnóstico etiológico. La implementación de estrategias de salud pública dirigidas a mejorar el estado de salud cardiovascular en una población, debe ser basada en información regional. Los estudios epidemiológicos, tales como el Proyecto Atahualpa, son costo-efectivos para mejorar el estado de salud cardiovascular de poblaciones rurales de América Latina, al incrementar el conocimiento de las necesidades particulares de cada población.
ABSTRACT Non-communicable diseases are the new health epidemics in developing countries due to increased life expectancy, and changes in lifestyle and dietary habits of the population. The Atahualpa Project was designed as a multi-step population-based cohort study designed to reduce the increasing burden of these conditions in rural Ecuador. The first step of the study followed a 3-Phase design, aimed to get information on demographics and cardiovascular risk factors of Atahualpa residents aged ≥40 years, as well as to assess the prevalence of stroke and ischemic heart disease. During Phase I, participants were screened with standardized questionnaires to evaluate their cardiovascular health and to identify those with suspected stroke or ischemic heart disease. In Phase II, neurologists and cardiologists examined suspected cases of stroke or ischemic heart disease, as well as a random sample of matched negative individuals, to assess prevalence of these conditions. In Phase III, patients with diagnosis of stroke and ischemic heart disease underwent complementary tests for achieving more specific diagnosis. Implementation of public health strategies directed to improve the cardiovascular health status of a given population must be based on studies evaluating specific risk factors at regional levels. Epidemiologic surveys such as the Atahualpa Project may prove cost-effective for improving the cardiovascular health status of people living in Latin American rural villages by increasing the knowledge on the particular needs of these populations.
ABSTRACT
RESUMEN Las enfermedades vasculares son consideradas como las nuevas epidemias de salud en América Latina debido al aumento en la expectativa de vida y a cambios en el estilo de vida de sus habitantes. El conocimiento del estado de salud cardiovascular (SCV) de estas poblaciones es mandatorio para implementar estrategias costo-efectivas dirigidas a reducir la prevalencia de estas enfermedades en la región. En el Proyecto Atahualpa se ha valorado el estado de SCV de los participantes, utilizando los marcadores de salud propuestos por la Asociación Americana del Corazón. El estudio basal incluyó 616 sujetos libres de enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica, con edad ≥40 años. De estos, el 2.1% tuvieron un estado de salud ideal, el 28.1% intermedio y el 69.8% pobre. Los peores marcadores incluyeron presión arterial, glucosa en ayunas e índice de masa corporal. La posibilidad de tener un estado de SCV pobre estuvo aumentada en sujetos ≥60 años y en aquellos con escolaridad primaria. Luego, comparamos el estado de SCV de nuestra población con la de hispanos enrolados en el NOMAS, y encontramos que los residentes de Atahualpa tuvieron mejores marcadores de salud, con excepción de los niveles de glucosa en ayunas. La posibilidad de tener 5-7 marcadores en rango ideal fue más elevada en los residentes de Atahualpa, independientemente de la edad. También realizamos un estudio para valorar la SCV dependiendo del aislamiento social y encontramos que el vivir solo se asoció con un peor estado de SCV. Otros estudios mostraron relación entre ciertas patologías del sueño y un peor estado de SCV. Finalmente, hemos empezado el programa "conoce tus números", el cual sumado a charlas comunitarias, se encuentra dirigido a mejorar la SCV de los residentes de Atahualpa y reducir la incidencia de eventos vasculares en la región.
ABSTRACT Stroke and cardiovascular diseases will be the next epidemics in Latin America due to changes in lifestyle and increased life expectancy. Knowledge of cardiovascular health (CVH) status of the population is mandatory to implement cost-effective strategies directed to reduce the burden of vascular diseases in the region. In the Atahualpa Project, we assessed the CVH status of participants using the metrics proposed by the American Heart Association. The basal study included 616 subjects free of stroke and ischemic heart disease aged ≥40 years. Of these, 2.1% had ideal, 28.1% had intermediate and 69.8% had poor CVH status. Poorest metrics were blood pressure, fasting glucose, and BMI. The odds for having a poor CVH status were increased in persons aged ≥ 60 years and in those with only primary school education. Then, we compared our results with the Hispanic population of the Northern Manhattan Stroke Study (NOMAS), and found that Atahualpa residents had significantly better metrics than those enrolled in the NOMAS, with the exception of fasting glucose levels. Likewise, the odds for having 5 to 7 ideal metrics were also better in Atahualpa residents, irrespective of age. We also conducted a case-control study to assess the CVH status of Atahualpa residents according to their living arrangements, and found that social isolation was associated with a worse CVH status in this population. A couple of studies showed correlation between some sleep related disorders and poor CVH status. We have also started an ongoing program called "known your numbers", which, together with community talks, is directed to improve the CVH status and to reduce the burden of vascular diseases in the region.
ABSTRACT
RESUMEN Como parte del Proyecto Atahualpa se diseñó el sub-estudio de neuroimagen, el cual incluye la práctica de IRM y angio-resonancias a toda la población ≥60 años, así como a participantes con padecimientos que ameriten estos exámenes. De igual manera, toda la población de ≥20 años ha sido invitada para la práctica de TC de cerebro. Las IRMs y angio-resonancias han sido realizadas en un equipo marca Philips, modelo Intera, de 1.5 Tesla, y las TC en un equipo helicoidal marca Philips, modelo Brilliance 64, siguiendo protocolos de investigación internacionalmente establecidos. Todos los exámenes han sido interpretados de manera independiente por un neurólogo y un neuroradiólogo. Hasta el momento, la mayoría de lecturas han tenido coeficientes de correlación (kappa) satisfactorio (excelente o muy bueno) y las discrepancias se han solucionado por consenso. Los estudios de IRM se han enfocado en estimación de atrofia cortical global, atrofia parietal posterior, atrofia de núcleo caudado, índice de Evans, atrofia de hipocampo, marcadores de enfermedad de pequeño vaso cerebral, y en la búsqueda de lesiones compatibles con infartos y hemorragias cerebrales. Utilizando angio-resonancia hemos valorado la presencia de estenosis de arterias intracraneales, dolicoectasia basilar y configuración del polígono de Willis. En TC, nos hemos enfocado en el diagnóstico de calcificaciones cisticercosas, en la presencia y severidad de las calcificaciones de la glándula pineal, en las variaciones en grosor, heterogeneidad de los huesos del diploe, en la atrofia de cerebelo, y en la estimación del grado de calcificación de los sifones carotideos. En el presente artículos se describen los protocolos básicos utilizados para la valoración de cada una de las lesiones of interés mencionadas previamente.
ABSTRACT The Atahualpa Project includes a Neuroimaging sub-study, which consists in the practice of MRIs and MRAs to all participants aged ≥60 years, as well as those presenting with specific neurological complains. Likewise, all participants aged ≥20 years have been invited for the practice of a head CT. MRIs and MRAs have been performed with the use of a Philips Intera 1.5T MRI machine, and TCs with the use of a Philips Brilliance 64 CT scanner, following established protocols. All exams have been independently reviewed by a neurologist and a neuroradiologist, with adequate kappa coefficients for inter-rater agreement. MRIs studies have been focused on the evaluation of global cortical atrophy, posterior parietal atrophy, bicaudate index, Evans index, hippocampal atrophy, signatures of cerebral small vessel disease, and lesions consistent with ischemic or hemorrhagic strokes. By the use of MRI, we have assessed the prevalence of intracranial artery stenosis, intracranial dolichoectasia and variations in the configuration of the circle of Willis. Using CT, we have focused on the diagnosis of neurocysticercosis, pineal gland calcifications, as well as in variations and characteristics of skull bones, cerebellar atrophy, and severity of carotid siphon calcifications. In the present study, we focused on the description of basic protocols used for assessment of previously mentioned lesions of interest.
ABSTRACT
RESUMEN El impacto de la enfermedad cerebrovascular (ECV) está en aumento en las regiones rurales de América del Sur. Evaluamos la prevalencia, subtipos y mecanismos patogénicos de la ECV en Atahualpa. En un estudio de tres fases, los casos sospechosos fueron detectados por una encuesta puerta-a-puerta. Luego, los neurólogos evaluaron casos sospechosos y seleccionaron al azar personas negativas, y los pacientes confirmados se sometieron a exámenes. Se encontraron 20 pacientes con ECV entre 642 personas ≥40 años. La prevalencia fue 31,15‰ y aumentó con la edad. La arteriolopatía hipertensiva fue el mecanismo más probable de los ECV (55% de los pacientes). En ningún caso se encontraron lesiones ateroscleróticas extracraneales o fuentes cardíacas de embolia. La comparación de nuestros hallazgos con una encuesta anterior realizada en Atahualpa mostró un aumento alarmante en la prevalencia de ECV (14,08‰ en 2003 a 31,15‰ en 2012, p=0,03). Posteriormente, se realizó un estudio de incidencia. Para ello, todos los eventos nuevos ocurridos a lo largo de cuatro años se identificaron. De 807 individuos sin ECV ingresados prospectivamente en el Proyecto Atahualpa, el seguimiento se logró en 718 (89%), contribuyendo con 2.499 años de seguimiento (promedio de 3,48 ± 0,95 años). La incidencia de ECV fue de 2,97 por 100 años-persona de seguimiento (95% C.I.: 1,73-4,2), que aumentó a 4,77 (95% C.I.: 1,61-14,1) cuando se consideraron las personas mayores de 57 años. Los modelos de regresión de Poisson, ajustados para los factores de confusión relevantes, mostraron que la presión arterial alta (IRR: 5,24; 95% C.I.: 2,55-7,93) y el edentulismo (IRR: 5,06; 95% C.I.: 2,28-7,85). La incidencia de ECV en Atahualpa es comparable a la reportada en el mundo desarrollado. Además de la edad y la presión arterial alta, el edentulismo es un factor importante que predice independientemente los ECV.
ABSTRACT Stroke burden is on the rise in rural regions of South America. We evaluated prevalence, pattern of subtypes and pathogenetic mechanisms underlying stroke in Atahualpa. In a three-phase epidemiologic study, suspected cases were detected by a door-to-door survey. Then, neurologists evaluated suspected cases and randomly selected negative persons, and confirmed patients underwent complementary exams. We found 20 stroke patients among 642 persons aged ≥ 40 years. Stroke prevalence was 31.15‰ that increased with age. Hypertensive arteriolopathy was the most likely mechanism underlying strokes (55% patients). Extracranial atherosclerotic lesions or cardiac sources of emboli were not found in any case. Comparison of our findings with a previous survey performed in the same village showed an alarming increase in stroke prevalence (from 14.08‰ in 2003 to 31.15‰ in 2012, p=0.03). Thereafter, we conducted an incidence study. For this, first-ever strokes occurring over four years were identified from yearly door-to-door surveys and other overlapping sources. Of 807 stroke-free individuals prospectively enrolled in the Atahualpa Project, follow-up was achieved in 718 (89%), contributing 2,499 years of follow-up (average 3.48±0.95 years). Stroke incidence rate was 2.97 per 100 person-years of follow-up (95% C.I.: 1.73-4.2), which increased to 4.77 (95% C.I.: 1.61-14.1) when only persons aged ≥57 years were considered. Poisson regression models, adjusted for relevant confounders, showed that high blood pressure (IRR: 5.24; 95% C.I.: 2.55-7.93) and severe edentulism (IRR: 5.06; 95% C.I.: 2.28-7.85) were the factors independently increasing stroke incidence. Stroke incidence in Atahualpa is comparable to that reported from the developed world. Besides age and high blood pressure, severe edentulism is a major factor independently predicting incident strokes.
ABSTRACT
RESUMEN La evaluación del deterioro cognitivo en zonas rurales de los países en desarrollo se complica por el analfabetismo y factores transculturales. La prueba cognitiva de Montreal (MoCA) se utilizó para estimar el desempeño cognitivo en participantes del Proyecto Atahualpa. Se observaron problemas con el uso de esta prueba, incluyendo aquellos relacionados con el nombre de los animales, así como la necesidad de ajustar un punto de corte diferente para el diagnóstico del deterioro cognitivo leve, que la utilizada en personas educadas que viven en los países desarrollados. Después de correlacionar las puntuaciones de MoCA con los estudios de neuroimagen, encontramos que un punto de corte de 19-20 puntos sería mejor definir el deterioro cognitivo en zonas rurales. También observamos que el edentulismo severo, así como la angustia psicológica, se asociaron con un pobre rendimiento cognitivo en adultos mayores. En contraste, nuestro estudio mostró una relación lineal dependiente de dosis, entre la ingesta de pescado oleoso y el rendimiento cognitivo. También se evaluó la contribución independiente y la interacción de la edad, los eventos cerebrovascular y el daño subcortical difuso en la pobre función cognitiva observada en pacientes con accidente cerebrovascular y se notó que la interacción de la edad y el daño subcortical difuso son determinantes. La puntuación total de la enfermedad cerebral de pequeños vasos se puede utilizar como un predictor fiable de rendimiento cognitivo deficiente, aunque su poder predictivo no es mejor que el de los marcadores individuales de neuroimagen observados en esta entidad. Por último, se observó una relación inversa entre el contenido de calcio en el sifón carotídeo - utilizado como un sustituto de aterosclerosis intracraneal - y el rendimiento cognitivo en nuestra población.
ABSTRACT Assessment of cognitive impairment in rural areas of developing countries is complicated by illiteracy and cross-cultural factors. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) was used to estimate cognitive performance in individuals enrolled in the Atahualpa Project. Some problems were noticed with the use of this test, including issues related to naming animals, as well as the need to adjust a different cutoff for diagnosing mild cognitive decline than that used in highly educated individuals living in developed countries. After correlating MoCA scores with neuroimaging signatures of cortical and subcortical atrophy, a cutoff of 19-20 points would better define cognitive impaired individuals in rural areas. We also noticed that severe edentulism as well as psychological distress were associated with poor cognitive performance in older adults living in Atahualpa. In contrast, our study showed a linear, and dose-dependent, direct relationship between dietary oily fish intake and cognitive performance. We also aimed to assess the independent contribution and the interaction of age, the stroke itself and diffuse subcortical damage in the poor cognitive performance observed in patients with stroke, and noticed that interaction of age and diffuse subcortical damage are major determinants for poor cognitive performance among stroke patients. The total cerebral small vessel disease score can be used as a reliable predictor of poor cognitive performance, although its predictive power is not better than that of isolated neuroimaging signatures of cerebral small vessel disease. Finally, we noticed an inverse relationship between calcium content in the carotid siphon - used as a surrogate of intracranial atherosclerosis - and cognitive performance in our population.
ABSTRACT
Resumen Las arañas son artrópodos venenosos de distribución global. La mordedura de la mayoría de las arañas no tiene trascendencia clínica, debido a la dificultad que éstas tienen de inyectar veneno a los seres humanos por el pequeño tamaño de sus quelíceros. A pesar de esto, existen cientos de casos reportados con envenenamiento secundario a mordedura de arañas. El cuadro clínico es pleomórfico, aunque pueden distinguirse tres síndromes principales: latrodectismo, loxoscelismo y envenenamiento por la araña de "tela en embudo". El latrodectismo se debe a una neurotoxina llamada alfa-latrotoxina presente en el veneno de las "viudas negras" (latrodectus sp). El cuadro cursa con dolor intenso en el sitio de la mordedura, y la complicación sistémica más común es la hipertensión arterial. Las complicaciones neurológicas consisten en cefalea, letargia, irritabilidad, mialgias, temblor, fasciculaciones, ataxia o parestesias. Estas últimas se relacionan con liberación excesiva de neurotransmisores colinérgicos a nivel de la unión neuromuscular. El loxoscelismo es causado por arañas de la familia Sicariidae, géneros Loxosceles y Sicarius. Existen dos tipos de presentación, la cutánea (cambios limitados al área de piel afectada) y la víscerocutánea. En esta última, puede ocurrir coagulopatía severa, asociada o no a insuficiencia renal aguda, ictericia, fiebre, falla multiorgánica y shock. El veneno de las arañas "tela de embudo" tiene potentes neurotoxinas llamadas delta-atracotoxinas, las que simulan neurotransmisores liberados por vesículas pre-sinápticas, causando hiperestimulación de los receptores pos-sinápticos, lo que resulta en alteraciones sensitivas y parálisis muscular. También pueden desarrollarse alteraciones del sistema nervioso simpático y parasimpático, tales como diaforesis, sialorrea, hipotensión arterial y arritmias cardiacas.
Abstract Spiders are venomous arthropods with worldwide distribution. Most spider bites are clinically insignificant, as the size of their chelicerae is too small to inject enough amount of venom to human beings. Despite this, there are hundreds of reported cases of human envenoming related to spider bites. While clinical manifestations related to spider-bite envenoming are pleomorphic, three main clinical syndromes could be recognized: latrodectism, loxoscelism, and funnel-web spider envenoming. Latrodectism is caused by the potent neurotoxin (-latrotoxin present in the venom of widow spiders (Latrodectus sp.). Most cases present with severe pain at the site of the bite, with arterial hypertension being the most frequent systemic manifestation. Neurological complications mostly consist of headache, lethargy, irritability, generalyzed myalgia, tremor, fasciculations, ataxia, or paresthesias. The latter manifestations are related to an exhaustive release of cholinergic neurotransmitters at the neuromuscular junction. Loxoscelism is caused by envenoming by spiders of the family Sicariidae, genera Loxosceles and Sicarius. It presents in two different forms, cutaneous (with changes restricted to the affected skin) area and viscerocutaneous. In the latter, a severe coagulopathy may occur, associated or not with acute renal failure, jaundice, fever, multi-organ failure and shock. The venom of fennel-web spiders have potent neurotoxins, called (-atracotoxins, that stimulates neurotransmitter release from the presynaptic vesicle, causing hyperstimulation of post-synaptic receptors resulting in sensory disturbances and muscle paralysis. Also, sympathetic and parasympathetic manifestations, including diaphoresis, hypersalivation, arterial hypotension, and cardiac arrhythmias may occur.