Uso de warfarina y bajo rango de INR en la prevención de trombosis venosa recurrente / Use of warfarin and low range INR in the prevention of recurrent venous thrombosis

El objetivo de este trabajo fue determinar la efectividad de un rango de la Razón Normalizada Internacional (INR) entre 1,5 y 1,9 en la prevención de la recurrencia de trombosis venosa y de las complicaciones hemorrágicas asociadas al uso de warfarina. Entre enero del 2006 y noviembre del 2009, se estudiaron 39 pacientes, con edades entre 10 y 78 años y diagnóstico de trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar que recibieron warfarina al menos durante 6 meses. Los sujetos fueron separados aleatoriamente en dos grupos: a 20 pacientes se le ajustó la dosis para mantener el INR entre 1,5 y 1,9 y a 19 pacientes se les mantuvo el INR entre 2 y 3. A cada individuo se le cuantificó la actividad plasmática de los factores II, VII, IX y X a la primera y entre la cuarta y quinta semanas, luego de estabilizado el INR. En ambos grupos, la actividad de los factores se encontró por debajo del valor normal con diferencia significativa entre los grupos (p<0,05). No se detectó recurrencia de trombosis durante el seguimiento. Solo se presentaron manifestaciones hemorrágicas menores en un sujeto con INR entre 1,5 y 1,9 y en cuatro del otro grupo (p = NS). Los resultados del presente trabajo sugieren que un rango de INR entre 1,5 y 1,9, provee un esquema de anticoagulación eficaz para la prevención de recurrencia de trombosis venosa con menor frecuencia de hemorragias. Sin embargo, es necesario seguir incorporando más individuos en el estudio para obtener mayor certeza en el análisis de estos resultados.

The object of this work was to determine the efficacy of a low range International Normalized Ratio (INR) between 1.5 and 1.9, in preventing recurrent venous thrombosis and the hemorrhagic manifestations that can complicate anticoagulation with warfarin. Thirty nine patients, 10 to 78 years of age were studied between January 2006 and November 2009. All of them had been treated with warfarin, for at least 6 months, due to deep venous thrombosis or pulmonary embolism. The subjects were separated, at random, into two groups. In group A (20 patients), the doses of warfarin were adjusted until the INR was stabilized between 1.5 and 1.9; in group B, the INR was maintained between 2 and 3. The coagulant activities of plasma factors II, VII, IX and X were determined in a week and between the fourth and fifth weeks, after stabilization of the INR. Plasma activities of the coagulation factors assayed were abnormally low in both groups, in the two opportunities they were determined, although significantly lower in group B (p<0.05). No thromboembolic episodes occurred during the study, in any of the patients. One of the patients from group A and four from group B, presented minor hemorrhagic manifestations (p N.S.) The above results suggest that a range on INR lower that 2, could be sufficient to prevent recurrent thrombotic episodes while diminishing the frequency of hemorrhagic complications associated with the use of warfarin. However, it is necessary to continue incorporating more individuals in the study to obtain greater certainty in the analysis of these results.

Tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune crónica: buscando algo mejor: revisión / Treatment of the chronic immune thrombocytopenic purpura: looking for something better: review

La Púrpura Trombocitopenica Inmune crónica (PTIc) se ha convertido en un campo de múltiples ensayos terapéuticos. Más de 20 tipos de tratamiento han sido utilizados para obtener una respuesta plaquetaria favorable y prolongada. El tratamiento de la PTIc está orientado a inhibir la producción de anticuerpos antiplaquetarios, mediante interferencia del macrófago del sistema retículo endotelial y bloqueo de la respuesta antigénica disminuyendo en consecuencia la amplificación del estimulo inmunológico. Los esteroides tipo glucocorticoides y la esplenectomía constituyen el tratamiento de primera línea, en caso de no obtener respuesta se emplean los inmunosupresores no esteroideos y las inmunoglobulinas tipo IgG o anti-D. Se han reportado también ensayos terapéuticos con medicamentos inmunomoduladores. Recientemente con el advenimiento de nuevos fármacos destinados a estimular la producción plaquetaria en médula ósea, se ha abierto una nueva vía en el tratamiento de la PTIc. No obstante, la esplenectomía permanece aún como el tratamiento más simple, seguro y eficaz en PTIc. El criterio que debe prevalecer para obtener el bienestar del paciente, es que ningún tratamiento en PTIc debe estar enfocado a obtener una cuenta plaquetaria normal, sino a alcanzar niveles hemostáticos seguros con ausencia de manifestaciones hemorrágicas por tiempo prolongado. Inclusive, a pesar de persistir la trombocitopenia, el médico puede optar por mantenerlo sin tratamiento con la sola observación clínica estricta. Finalmente, se debe tomar en cuenta el costo beneficio a la hora de tomar la decisión de tratar estos pacientes, el cual se inclinaría hacia aquellos que proporcionen bajo costo y mínimos efectos secundarios.

Chronic Immune Thrombocytopenic Purpura (cITP) has become a field of multiple therapeutic assays. More than 20 types of treatment have been developed to obtain a favorable and prolonged platelet response. The treatment of cITP is oriented to inhibit the antiplatelet antibodies production by interference with the macrophage of the reticulum endothelial system and a blockade of the antigenic response with a decrease in the amplification of the immunological response. Steroids of the glucocorticoids type and splenectomy constitute the first line of treatment. Failure of these treatments leads to the use of second line drugs such as non steroid immunosupressors and the immunoglobulins type IgG and anti-D. Therapeutic assays with others immunomodulators have been reported. The introduction of new drugs destined to increase the megakaryocytic bone marrow platelet production, has opened a new way to treat the cITP. However, the splenectomy remains as the simplest, safest and most effective treatment in cITP. The principal criteria does not have to be focused on obtaining a normal platelet count, but to reach safe hemostatic levels in absence of hemorrhage, for a prolonged time. On the other hand, despite the persistence of thrombocytopenia, the hematologist can choose to maintain the patient with no treatment and with only a strict clinical observation. It is obvious that the cost-benefit from the different treatments is inclined towards those of lower cost and minimal secondary effects.

Alteraciones hemostáticas en pacientes con sangrado uterino anormal / Hemostatic alterations in patients with abnormal uterine bleeding

Conocer la frecuencia de defectos hemostáticos en mujeres con sangrado uterino anormal. Se estudiaron 55 mujeres de edades comprendidas entre 17 y 55 años, que presentaban sangrado uterino anormal. En cada paciente se realizó un estudio que comprendió: Historia clínica, examen físico (incluido examen ginecológico), biopsia endometrial, ultrasonograma transvaginal y pélvico y estudio hemostático a través de la determinación de los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial, concentraciones de factor VIII (FVIII), factor von Willebrand (FvW) y IX y agregación plaquetaria con epinefrina, ADP, colágeno y ristocetina. Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá, e Instituto de Investigaciones Clínicas “Dr. Américo Negrette”, Facultad de Medicina. Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. En todas las mujeres se halló una alteración orgánica, funcional o mixta en el área genital. Los tiempos de coagulación y las concentraciones de los factores estudiados fueron normales con excepción de una paciente cuya concentración de FVIII fue de 0,47U/μL. La agregación plaquetaria mostró alteraciones en el 51,1 por ciento de los casos. La frecuencia de alteraciones de la coagulación en mujeres con sangrado uterino anormal, fue similar a la de la población general, por esta razón no se justifica que todas las pacientes con sangrado uterino anormal, se sometan a un estudio de coagulación; sin embargo, la alta frecuencia de agregación plaquetaria anormal, se debe tomar en cuenta antes de decidir una conducta quirúrgica.

Relación del fibrinógeno con factores de riesgo cardiovascular en hombres aparentemente sanos de Maracaibo Venezuela / Relationship of fibrinogen with cardiovascular risk factors in healthy men from Maracaibo Venezuela

El objetivo del presente trabajo fue determinar la relación de las concentraciones de fibrinógeno con factores de riesgo cardiovascular isquémicos en hombres aparentemente sanos de Maracaibo,Venezuela. Se estudiaron 246 hombres aparentemente sanos, con edades entre 31 a 65 años, mediante evaluación médica y de laboratorio. Se determinaron las concentraciones de fibrinógeno por coagulometría, lípidos y glicemia por métodos enzimáticos e insulina por radioinmunoanálisis. El 31,7% se ubicó en el tercil más alto de fibrinógeno (>311 mg/dL) y a su vez presentó valores significativamente superiores de colesterol total (p < 0,03) y de LDL-C (p < 0,01). Además, los individuos ubicados en este tercil mostraron una correlación significativa y positiva entre las concentraciones de triglicéridos y los niveles de insulina (p < 0,02) y HOMA-IR (p < 0,01). Por otra parte, el análisis de correlación demostró también una asociación positiva y significativa entre las concentraciones de fibrinógeno y los niveles de colesterol total (p < 0,02) en el grupo total, a expensas de los sujetos con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular isquémica (colesterol total: p < 0,02 y LDL-C: p < 0,003). En conclusión, las altas concentraciones de fibrinógeno encontradas en el 31,7% de los hombres aparentemente sanos y la positiva y significativa asociación de esta variable con el colesterol total y las lipoproteínas de baja densidad, en los sujetos con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular isquémica, hacen aconsejable incluir el estudio del fibrinógeno en la evaluación cardiovascular de estos últimos individuos en particular.

Frecuencia e implicaciones clínicas del anticoagulante lúpico en pacientes con insuficiencia renal crónica estadio V en programa de hemodiálisis en Maracaibo Venezuela / Frequency and clinical implications of lupus anticoagulant in patients with terminal chronic renal failure in hemodialysis

El objetivo de este estudio fue establecer la frecuencia del anticoagulante lúpico (AL) en una población de pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) estadio V y su posible asociación con fenómenos trombóticos. Se estudiaron 63 pacientes que se clasificaron en dos (2) grupos: el Grupo A integrado por 32 pacientes con IRC estadio V sometidos a tratamiento de hemodiálisis y el Grupo B constituido por 31 pacientes con IRC en diferentes estadios bajo tratamiento conservador. Se determinó la presencia del AL por medio del método del veneno de v¡bora de Russell diluido. Se encontró AL positivo en cuatro pacientes (12,5 por ciento) del Grupo A y ninguno del Grupo B. Se presentaron siete eventos trombóticos (21,87 por ciento) en el grupo A y ninguno en el grupo B, tres de los eventos corresponden a 2 pacientes con AL positivo. Se estableció una diferencia estadísticamente significante (p < 0,001) entre los pacientes con AL positivo y con AL negativo que mostraron eventos trombóticos sometidos a hemodiálisis. 3 de los 4 pacientes con AL positivo, eran diabéticos y tenían menos de seis meses en hemodiálisis. El acceso vascular de todos los pacientes con AL positivo fue el catéter, representando el 57,1 por ciento de todos los pacientes con ésta forma de acceso vascular. Los resultados de este estudio sugieren la existencia de una relación entre la positividad del AL y la producción de eventos trombóticos en los pacientes con IRC estadio V sometidos a hemodiálisis a través de catéter, por lo que es conveniente determinar el AL en la exploración diagnóstica de los pacientes sometidos a hemodiálisis, cuyo resultado posibilite la intervención preventiva o terapéutica adecuada a cada caso así como promover la confección precoz del acceso vascular permanente para hemodiálisis y evitar el uso prolongado de los accesos vasculares transitorios (catéter).

La homocisteinemia y su relación con el polimorfismo de la metilentetrahidrofolato reductasa en varios grupos étnicos del occidente de Venezuela / Homocysteinemia and its relationship with the methylentetrahydrofolate reductase polymorphism in various ethnic groups from western Venezuela

Con el propósito de establecer la prevalencia de la hiperhomocisteinemia y su relación con el polimorfismo de la metilentetrahidrofolato reductasa, se estudiaron tres grupos étnicos del Occidente de Venezuela, localizados en la región del Estado Zulia (60 individuos Wayuú en la alta Goajira venezolana, 42 inmigrantes italianos y 77 venezolanos mestizos). La homocisteína fue determinada por ensayo inmunoenzimático utilizando lámpara de flourescencia polarizada, el folato sérico fue medido por radioinmunoanálisis y el polimorfismo de la MTHFR se realizó mediante reacción en cadena de la polimerasa y análisis de restricción. Se encontró una alta proporción en las variantes de la MTHFR 677TT y C677TT en los indígenas wayuú (78 por ciento), italianos (76 por ciento) y mestizos venezolanos (63,6 por ciento), con asociación significativa entre los niveles altos de homocisteína y concentraciones menores de folato en los wayuú (p < 0,0001) y en los venezolanos mestizos (p < 0,001). Las variantes polimórficas de la MTHFR se asociaron con hiperhomocisteinemia en el 23,3 por ciento de los indígenas wayuú (OR: 6,17; IC 95: 0,74-51.36), el 9,5 por ciento de los italianos (OR: 0,93; IC 95: 0,085-10,10) y en el 20,7 por ciento de los mestizos venezolanos (OR: 5,2; IC 95: 1,08-24,90; p < 0,03). No se encontró asociación entre hiperhomocisteinemia y deficiencia de folato en ninguna de las poblaciones estudiadas. Se concluye que a pesar de una alta prevalencia de variantes para la MTHFR en los grupos étnicos estudiados, el factor nutricional juega un papel importante en el control de la hiperhomocisteinemia y sus posibles consecuencias cardiovasculares

Relación entre el nivel socioeconómico y hábitos de vida con el fibrinógeno y el factor von Willebrand en venezolanos sanos y con cardiopatía isquémica / Relation between socioeconomic levels and life style with fibrinogen and von Willebrand factor in Venezuela

Estudios epidemiológicos en Europa, EEUU y Japón, han revelado una relación inversa entre la concentración de fibrinógeno y del factor von Willebrand con el nivel socioeconómico. En este trabajo se presentan los resultados de la relación entre el fibrinógeno y el factor von Willebrand con el nivel socioeconómico, los hábitos tabáquicos, alcohólicos, actividad física y la edad, en una población venezolana aparentemente sana de 978 hombres y 968 mujeres (grupo control), y en 172 hombres y 78 mujeres con Enfermedad Cardiovascular Isquémica. Se consideró factor de riesgo comportamiento para niveles altos de fibrinógeno y factor von Willebrand, la presencia de uno o más de los siguientes hábitos: ser fumador o ex-fumador de menos de 5 años, no ingerir alcohol o ingerirlo en exceso, y el tener una actividad física muy limitada. En los controles, la edad tuvo un efecto significativo y positivo sobre las dos variables hemostáticas, en ambos sexos. En relación al efecto del nivel socioeconómico, se observó una tendencia en ambas variables de mostrar las concentraciones más altas en los niveles más bajos, sólo significativa en las mujeres. En cambio, el factor de riesgo comportamiento no tuvo un efecto significativo sobre ninguna de las dos variables. En los pacientes, la edad no tuvo efecto sobre ninguna de las variables, el factor de riesgo comportamiento tuvo un efecto significativo positivo sólo sobre el fibrinógeno de los hombres, y el nivel socioeconómico sólo tuvo efectos significativos en la concentración de fibrinógeno de las mujeres: valores altos en niveles socioeconómicos bajos. Se recomienda continuar con estos estudios para entender mejor la relación entre el nivel socioeconómico, las variables hemostáticas y la incidencia de Enfermedad Cardiovascular Isquémica

Concentraciones de homocisteína plasmática en embarazadas y su relación con el desarrollo de preeclampsia: efecto de la administración prenatal de ácido fólico / Plasma homocysteine concentration and its relationship with the development of preeclampsia: effect of prenatal administration of folic acid

El aumento de la homocisteína en el plasma de las embarazadas que desarrollan preeclampsia/eclampsia, la razón de este aumento y su posible papel etiopatogénico en la toxemia del embarazo son objeto de controversia. Con la finalidad de conocer las concentraciones de homocisteína plasmática, en el primer y segundo trimestres del embarazo y el efecto que la administración de ácido fólico pudiera ejercer sobre ellas y en la prevención de preeclampsia, se estudiaron 96 mujeres embarazadas de bajos recursos económicos, que acudieron por primera vez a la consulta prenatal en el primer o segundo trimestres de gestación. Después de la extracción de sangre venosa en ayunas, a cada paciente se le entregaron comprimidos de 1 mg de ácido fólico con la instrucción de tomar uno diario y someterse a la extracción de sangre cada tres meses. En cada muestra se determinaron las concentraciones de homocisteína en plasma citratado, mediante el sistema IMX (Abbott Laboratories) y las de ácido fólico del suero, mediante radioinmunoanálisis (Diagnostic Products). La concentración de homocisteína basal fue de 4,0 ± 2,1 µmol/L en las embarazadas en el primer trimestre y 4,8 ± 2,1 µmol/L en las del segundo (p = N.S.), sin que estos valores se modificaran significativamente después de recibir ácido fólico. Un alto número de pacientes no cumplió con el estudio trimestral, sin embargo se conoció la evolución de 65 de ellas, 10 (15,4 por ciento) de las cuales desarrollaron preeclampsia. No se encontraron diferencias significativas entre las concentraciones de homocisteína ni entre la frecuencia de hiperhomocisteinemia entre las mujeres con embarazo normal y las que desarrollaron preeclampsia. Se concluye que las concentraciones de homocisteína plasmática, no variaron con la edad del embarazo ni con la administración de ácido fólico y que este último no influenció la aparición de preeclampsia en la población estudiada

Factores hemostáticos de riesgo coronario en una población sana de la ciudad de Maracaibo Venezuela / Hemostatic coronary risk factors in a healthy population of Maracaibo Venezuela

El propósito del presente trabajo fue determinar las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno y Factor Von Willebrand (FVW), además de la agregación plaquetaria de 306 hombres y 41 mujeres, aparentemente sanos y de edades comprendidas entre 33 y 65 años, todos trabajadores de la industria petrolera nacional (PDVSA, Maracaibo), como primer corte transversal de un estudio prospectivo y cooperativo nacional (FRICVE) con una duración de 5 años. Todos los individuos fueron sometidos previamente a un examen clínico y de laboratorio que incluyó evaluación cardiovascular. Se determinaron el fibrinógeno coagulable y el FVW, este último mediante inmunoelectroforesis, en plasma pobre de plaquetas. En los sujetos con FVW elevado, se realizó el análisis de multímeros mediante electroforesis en SDS agarosa y transferencia a láminas de celulosa. La agregación plaquetaria se estudió en plasma rico en plaquetas si adición de inductores y después de añadir colágeno y ristocetina. Cuarenta y cinco por ciento de los hombres y 65,8 por ciento de las mujeres tenían concentraciones de fibrinógeno superiores a 300 mg/dL (p<0,01) y 12,2 por ciento de los hombres y 15,4 por ciento de las mujeres presentaron concentraciones de FVW mayores de 150 U/dL (p= NS), con distribución normal de multímeros. Catorce sujetos mostraron agregación plaquetaria espontánea con hiperagregación en 12 de ellos después de colágeno y en 13 después de ristocetina. Si se comparan estos hallazgos con los de estudios prospectivos realizados en otros países, los presentes resultados pudieran significar que una importante proporción de la población estudiada está en riesgo de desarrollar futuros eventos coronarios; sin embargo la importancia del incremento de estos factores hemostáticos en nuestra población, será evaluada más adecuadamente, en el transcurso de los próximos 5 años cuando termine el estudio

Efecto de la vitamina K oral e intramuscular sobre los factores II, VII, IX, X y PIVKA II en el recién nacido hasta los 60 días de edad: relación con la alimentación / Effect of oral or intramuscular vitamin K and feeding modality on coagulation factors in neonates under 60 days of age

Background: Neonates on exclusive breast feeding that do not receive vitamin K at birth are at higher risk hemorrhagic disease of the newborn. Aim: To compare the effect of oral or intramuscular administration of vitamin K1 (VK1), on clotting factors II, VII, IX, X and PIVKA II, in children until the 60 days of age with exclusive breast feeding or mixed feeding. Patients and methods: Forty healthy full term infants, distributed in two groups, A: 20 with mixed feeding (formula-feeding and breast-feeding) and B: 20 with exclusive breast feeding, were studied. Nine infants of each group received 1 mg of VK1 intramuscularly and eleven 2 mg VK orally. 5 ml of cord blood was collected initially from each infant. Venous blood samples were taken on 15, 30 and 60 days of age. Results: All factors increased in a progressive form reaching levels over 50 per cent at 60 days of age, in both groups. PIVKA II decreased significantly during the study period (p <0.01). Factor II increased more in children with mixed feeding that received intramuscular vitamin K, than in the rest of study groups. No other differences between groups were observed. No infant had an abnormal bleeding during the study period. Conclusions: Oral administration of vitamin K is as effective as the intramuscular route in the prevention of the hemorrhagic disease of the newborn (Rev MÄd Chile 2001; 129: 1121-9)

Anticoagulante lúpico en preeclampsia e hipertensión gestacional no proteinúria en primigestas / Lupus anticoagulant in preeclampsia and non-proteinuric gestational hypertensión in primigravids

El propósito de este estudio fue determinar la relación entre el Anticoagulante Lúpico y la Hipertensión Gestacional Proteinúria y no Proteinúria en primigestas sin patología subyacente. Se estudiaron 65 pacientes primigestas, con embarazo de 20 o más semanas de duración. Treinta y cuatro pacientes (Grupo A) fueron embarazadas normotensas y 31 (Grupo B) presentaron Enfermedad Hipertensiva desarrollada en el embarazo según la clasificación de Davey y MacGillivray. A todas se les practicó una prueba para determinar la presencia del Anticoagulante Lúpico según el método de veneno de víbora de Russell diluido. Ninguna de las pacientes presentó otra patología subyacente sintomática. El 55 por ciento de las pacientes del Grupo B desarrolló Hipertensión Gestacional Proteinúrica (Preeclampsia) y el 45 por ciento Hipertensión Gestacional no Proteinúria. Las pruebas para la determinación del Anticoagulante Lúpico resultaron negativas en todas las pacientes de ambos grupos. Los resultados sugieren que en la Hipertensión Gestacional Proteinúrica y no Proteinúrica en primigestas sin patología subyacente, es poco probable la presencia de Anticoagulante Lúpico, por lo que persiste como un área de estudio controversial

Efecto del electrocardiograma de esfuerzo sobre la función plaquetaria: concentración del factor von Willebrand y del fibrinógeno en pacientes hipertensos e individuos sanos / Effect of treadmill on platelet function von Willebrand factor and fibrinogen: concentrations in hypertensive patients and normal individuals

El objetivo del presente estudio fue conocer el efecto del electrocardiograma de esfuerzo (ECGE) sobre factores de riesgo trombótico en pacientes hipertensos y personas normales. Se estudiaron 20 pacientes, 10 del sexo masculino y 10 del femenino, de edad comprendidas entre 40 y 55 años, con diagnóstico de hipertensión arterial. Como controles se escogieron 10 personas de cada sexo, en el mismo rango de edad y aparentemente sanas. Se obtuvieron muestras de sangre venosa 10 minutos antes e inmediatamente después del ECGE. En cada muestra se determinó el número y función plaquetaria, Factor von Willebrand (FvW) y niveles de fibrinógeno. Se observó en todos los grupos un incremento significativo del número de plaquetas después de la actividad física. La agregación plaquetaria, no mostró cambios significativos en su actividad al añadir epinefrina y ADP. Al utilizar colágeno y ristocetina como inductores se apreció aumento significativo de la agregación después del ECGE. Los niveles de FvW estuvieron incrementados con la actividad física, igualmente se produjo un incremento significativo del fibrinógeno. Es conocido que las plaquetas tienen un papel importante en la formación del trombo y que su incremento en número y actividad, puede en ciertas circunstancias, favorecer la aparición de un episodio trombótico. Igualmente el aumento del FvW del fibrinógeno constituye factores independientes de riesgo cardiovascular. La conjugación de estos cambios en pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular como es el caso de la hipertensión arterial, incrementa la posibilidad de un evento vaso oclusivo. Por lo antes expuesto, seria conveniente, antes de indicar una actividad física o someter a un paciente al ECGE, considerar, variables como edad, entrenamiento previo y existencia de factores de riesgo cardiovascular