Monitoring of coagulation by intraoperative thromboelastometry of liver transplantation in a patient using warfarin - case report / Monitoração da coagulação pela tromboelastometria no intraoperatório de transplante hepático em um paciente usando varfarina - relato de caso

Abstract Introduction: Advanced hepatic disease may - in addition to the widely recognized hemorrhagic complications - occur with thrombotic events. We describe the case of a cirrhotic patient taking warfarin and whose coagulation management during liver transplantation was guided by thromboelastometry (ROTEM®). Case report: A 56 year-old male patient diagnosed with alcohol cirrhosis using warfarin (2.5 mg.day−1) for partial portal vein thrombosis with the International Normalized Ratio (INR) of 2.14. At the beginning of surgery, the ROTEM® parameters were all normal. In the anhepatic phase, EXTEM and INTEM remained normal, but FIBTEM showed reduction of amplitude after 10 min and maximum clot firmness. Finally, in the neohepatic phase, there was a slight alteration in the hypocoagulability of most of the parameters of the EXTEM, INTEM and FIBTEM, besides a notable correction of the Coagulation Time (CT) in HEPTEM compared to the CT of the INTEM. Therefore, the patient did not receive any transfusion of blood products during surgery and in the postoperative period, being discharged on the 8th postoperative day. Discussion: Coagulation deficit resulting from cirrhosis distorts INR as a parameter of anticoagulation adequacy and as a determinant of the need for blood transfusion. Thus, thromboelastometry can provide important information for patient management.

Resumo Introdução: A doença hepática avançada pode, além das complicações hemorrágicas amplamente reconhecidas, ocorrer com eventos trombóticos. Descrevemos o caso de um paciente cirrótico em uso de varfarina, cujo manejo da coagulação durante o transplante de fígado foi guiado por tromboelastometria (ROTEM®). Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 56 anos, diagnosticado com cirrose alcoólica, recebendo varfarina (2,5 mg.dia−1) para trombose parcial da veia porta, com razão normalizada internacional (INR) de 2,14. No início da cirurgia, os parâmetros ROTEM® estavam todos normais. Na fase não hepática, EXTEM e INTEM permaneceram normais, mas FIBTEM mostrou redução da amplitude após 10 min e firmeza máxima do coágulo. Por fim, na fase neo-hepática houve uma ligeira alteração da hipocoagulabilidade na maioria dos parâmetros de EXTEM, INTEM e FIBTEM, além de uma correção notável do tempo de coagulação (CT) de HEPTEM em comparação com o CT de INTEM. Portanto, o paciente não recebeu transfusão de hemoderivados durante a cirurgia e no período pós-operatório, obteve alta no oitavo dia de pós-operatório. Discussão: O déficit de coagulação resultante da cirrose distorce o INR como um parâmetro da adequação da anticoagulação e como um determinante da necessidade de transfusão de sangue. Portanto, a tromboelastometria pode fornecer informações importantes para o manejo do paciente.

Acute pulmonary injury induced by experimental muscle trauma / Lesão pulmonar aguda induzida por trauma muscular experimental

PURPOSE: To develop an easily reproducible model of acute lung injury due to experimental muscle trauma in healthy rats. METHODS: Eighteen adult Wistar rats were randomized in 3 groups (n=6): G-1- control, G-2 - saline+trauma and G-3 - dexamethasone+trauma. Groups G-1 and G-2 were treated with saline 2,0ml i.p; G-3 rats were treated with dexamethasone (DE) (2 mg/kg body weight i.p.). Saline and DE were applied 2h before trauma and 12h later. Trauma was induced in G-2 and G-3 anesthetized (tribromoethanol 97 percent 100 ml/kg i.p.) rats by sharp section of anterior thigh muscles just above the knee, preserving major vessels and nerves. Tissue samples (lung) were collected for myeloperoxidase (MPO) assay and histopathological evaluation. RESULTS: Twenty-four hours after muscle injury there was a significant increase in lung neutrophil infiltration, myeloperoxidase activity and edema, all reversed by dexamethasone in G-3. CONCLUSION: Trauma by severance of thigh muscles in healthy rats is a simple and efficient model to induce distant lung lesions.

OBJETIVO: Desenvolver um modelo facilmente reprodutível de lesão pulmonar aguda decorrente de trauma muscular experimental em ratos sadios. MÉTODOS: Dezoito ratos Wistar adultos foram randomizados em 3 grupos (n=6): G-1-controle, G-2 - trauma+salina e G-3 - trauma+dexametasona. Grupos G-1 e G-2 foram tratados com salina 2,0 ml ip, G-3 ratos foram tratados com dexametasona (DE) (2 mg/kg peso corporal ip). Salina e DE foram aplicadas 2h antes e 12h depois do trauma. Trauma foi induzido em ratos G-2 e G-3 anestesiados (tribromoetanol 97 por cento de 100 ml/kg, i.p.) por secção da musculatura anterior da coxa logo acima da articulação do joelho, preservando os grandes vasos e nervos. Amostras de tecido (pulmão) foram coletadas para avaliação da mieloperoxidase (MPO), e exames histopatológicos. RESULTADOS: Vinte e quatro horas após a indução da lesão muscular houve um aumento significativo na infiltração de neutrófilos pulmonares, atividade da mieloperoxidase e edema, todos revertidos por dexametasona, no G-3. CONCLUSÃO: O trauma decorrente da secção dos músculos da coxa em ratos saudáveis é um modelo simples e eficaz para induzir lesões pulmonares à distância.

Perfil epidemiológico e morbimortalidade dos pacientes submetidos à reconstrução de trânsito intestinal: experiência de um centro secundário do nordeste Brasileiro / Epidemiologic profile and morbimortality of patients undergoing to intestinal transit reconstruction: experience of a secundary health service in Brazil northeast

Racional- A reconstrução do trânsito intestinal não está isenta de riscos cirúrgicos e apresenta taxas consideráveis de complicações pós-operatórias, sendo que a infecção continua a ser um dos maiores desafios existentes neste procedimento. Métodos- Foram analisados retrospectivamente 86 prontuários de pacientes com colostomia ou ileostomia, através de fatores que tivessem impacto sobre a morbimortalidade após a reconstrução de trânsito intestinal, de janeiro de 2003 a abril de 2009. Resultados- Houve 20 mulheres e 60 homens, com idade média de 43 anos. A colostomia em alça (n: 34) e o trauma abdominal indicando colostomia ou ileostomia foram as condições mais frequentes. O intervalo médio entre a confecção do estoma e a reconstrução de trânsito intestinal foi 15,7 meses. O índice de morbidade foi 56,8 por cento, sendo a infecção incisional a complicação mais comum (27.47 por cento). A permanência hospitalar média foi 7,6 dias. Houve regressão linear positiva entre permanência hospitalar pós-operatória e a idade do paciente. Demonstrou-se associação estatisticamente significativa entre o prolongamento da permanência hospitalar e a ocorrência de complicações (p menor que 0,001). Conclusão- Pode-se inferir que ocorrência de complicações pós-operatórias e idade associam-se a prolongamento da permanência hospitalar.

Background - The reconstruction of the intestinal tract is not surgical complications risk-free and is associated to postoperative complications high rates; furthermore, infection remains the hardest challenge in this procedure. Methods - Retrospectively, eighty-six patients with intestinal stomas were analyzed through factors that impact on the morbimortality afterwards intestinal transit reconstruction, since January 2003 to April 2009. Results - Loop colostomy (n=34) and abdominal trauma implicating 38.2 percent of indications to colostomy or ileostomy were the most frequent conditions. The mean interval between stoma confection and intestinal transit reconstruction was 15.7 months. The morbidity frequency was 56.8 percent and incisional infection was its commonest complication (27.47 percent). The mean inpatient length of stay was 7.6 days. There was positive linear regression between post-operative inpatient length of stay and inpatient's age. Inpatient length of stay prolongation is associated to occurrence of complications (p less than 0,001). Conclusion - Post-operative complications and age are associated to inpatient length of stay prolongation.

Perfil epidemiológico e morbimortalidade dos pacientes submetidos à reconstrução de trânsito intestinal: experiência de um centro secundário do Nordeste Brasileiro / Epidemiologic profile and morbimortality of patients undergoing reconstruction intestinal transit: experience of a secundary health service in the Northeast of Brazil

RACIONAL: A reconstrução do trânsito intestinal não está isenta de riscos cirúrgicos e apresenta taxas consideráveis de complicações pós-operatórias, sendo que a infecção continua a ser um dos maiores desafios existentes neste procedimento. OBJETIVO: Perfil epidemiológico e morbimortalidade dos pacientes submetidos à reconstrução de trânsito intestinal. MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente 86 prontuários de pacientes com colostomia ou ileostomia, através de fatores que tivessem impacto sobre a morbimortalidade após a reconstrução de trânsito intestinal, de janeiro de 2003 a abril de 2009. RESULTADOS: Houve 20 mulheres e 60 homens, com idade média de 43 anos. A colostomia em alça (n=34) e o trauma abdominal indicando colostomia ou ileostomia foram as condições mais frequentes. O intervalo médio entre a confecção do estoma e a reconstrução de trânsito intestinal foi 15,7 meses. O índice de morbidade foi 56,8 por cento, sendo a infecção incisional a complicação mais comum (27.47 por cento). A permanência hospitalar média foi 7,6 dias. Houve regressão linear positiva entre permanência hospitalar pós-operatória e a idade do paciente. Demonstrou-se associação estatisticamente significativa entre o prolongamento da permanência hospitalar e a ocorrência de complicações (p<0,001). CONCLUSÃO: Pode-se inferir que ocorrência de complicações pós-operatórias e idade associaram-se a prolongamento da permanência hospitalar.

BACKGROUND: The reconstruction of the intestinal tract is not surgical complications risk-free and is associated to postoperative complications high rates; furthermore, infection remains the hardest challenge in this procedure. AIM: Epidemiological profile and mortality and morbidity in patients undergoing reconstruction of intestinal transit. METHODS: Retrospectively, 86 patients with intestinal stomas were analyzed through factors that impact on the morbimortality afterwards intestinal transit reconstruction, since January 2003 to April 2009. RESULTS: Loop colostomy (n=34) and abdominal trauma implicating 38.2 percent of indications to colostomy or ileostomy, were the most frequent conditions. The mean interval between stoma confection and intestinal transit reconstruction was 15.7 months. The morbidity frequency was 56.8 percent and incisional infection was its commonest complication (27.47 percent). The mean inpatient length of stay was 7.6 days. There was positive linear regression between post-operative inpatient length of stay and inpatient's age. Inpatient length of stay prolongation is associated to occurrence of complications (p<0,001). CONCLUSION: It can be inferred that the occurrence of postoperative complications and age were associated with prolonged hospital stay.

Efeitos da adição do óxido nitroso na anestesia durante pneumoperitônio em intervenção cirúrgica videolaparoscópica / Consequences of the addition of nitrous oxide to anesthesia during pneumoperitoneum in videolaparoscopic surgeries

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A instalação do pneumoperitônio durante intervenção cirúrgica videolaparoscópica induz à ativação de mecanismos neuroendócrinos, alterações cardiovasculares e hormonais. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da adição do óxido nitroso sobre a resposta simpática cardiovascular e a concentração expirada de sevoflurano (CEsevo) durante o pneumoperitônio, objetivando manter adequação anestésica avaliada por meio de parâmetros hemodinâmicos, do BIS e SEF95 por cento em colecistectomias videolaparoscópicas. MÉTODO: Foram incluídos no estudo 31 pacientes, estado físico ASA I e II, com idade entre 19 e 76 anos. A indução anestésica foi feita com sufentanil (0,3 'g.kg-1), propofol (2,5 mg.kg-1) e cisatracúrio (0,15 mg.kg-1). Durante a manutenção da anestesia, a CEsevo foi ajustada para manter o BIS entre 40 e 60. Após a instalação do pneumoperitônio, iniciou-se a administração de óxido nitroso em concentrações crescentes de 20 por cento, 40 por cento e 60 por cento. Foram aferidos os parâmetros BIS, SEF95 por cento, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM) e freqüência cardíaca (FC), nos momentos M1 - 5 minutos após pneumoperitônio, M2 - quando a concentração expirada do N2O = 20 por cento (CEN2O = 20 por cento); M3 - CEN2O = 40 por cento; M4 - CEN2O = 60 por cento. RESULTADOS: Não houve diferença significativa entre PAS, PAD, PAM e FC durante os momentos estudados. Houve diferença significativa na CEsevo nos momentos estudados, com diminuição de 35 por cento quando comparou-se M1 e M4. CONCLUSÕES: O óxido nitroso, quando administrado em associação ao sevoflurano durante o pneumoperitônio em colecistectomia videolaparoscópica, propicia estabilidade hemodinâmica e diminuição do consumo de sevoflurano, com manutenção de parâmetros eletroencefalográficos compatíveis com adequação anestésica.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The use of pneumoperitoneum during videolaparoscopic surgeries activates neuroendocrine mechanisms, and causes cardiovascular and hormonal changes. The aim of this study was to evaluate the effects of the addition of nitrous oxide, to maintain adequate anesthetic levels, on the cardiovascular sympathetic response and in the expired concentration of sevoflurane (ECsevo) during pneumoperitoneum, by evaluating hemodynamic parameters, BIS, and SEF95 percent, during videolaparoscopic cholecystectomies. METHODS: Thirty-one patients, physical status ASA I and II, ages 19 to 76 years, were included in the study. Anesthetic induction was accomplished with sufentanyl 0.3 'g.kg-1), propofol (2.5 mg.kg-1), and cisatracurium (0.15 mg.kg-1). During the maintenance phase of anesthesia, the dose of ECsevo was adjusted to maintain BIS between 40 and 60. The administration of increasing concentrations of nitrous oxide, 20 percent, 40 percent, and 60 percent, was initiated after inducing pneumoperitoneum. The bispectral index, SEF95 percent, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), and heart rate (HR) were evaluated at M1 - 5 minutes after the pneumoperitoneum; M2 - when the expired concentration of N2O = 20 percent (ECN2O = 20 percent); M3 - ECN2O = 40 percent; M4 - ECN2O = 60 percent. RESULTS: There were no significant differences among SBP, DBP, MAP, and HR in the moments studied. There was a significant difference in ECsevo in those same moments, with a 35 percent reduction when M1 and M4 were compared. CONCLUSIONS: When nitrous oxide is administered in association with sevoflurane during pneumoperitoneum in videolaparoscopic cholecystectomy, it provides for hemodynamic stability and reduces the amount of sevoflurane needed while, at the same time, maintaining electroencephalographic parameters compatible with adequate anesthesia.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La instalación del pneumoperitoneo durante la intervención quirúrgica videolaparoscópica activa mecanismos neuroendócrinos, alteraciones cardiovasculares y hormonales. El objetivo de este estudio fue el de evaluar los efectos de la adición del óxido nitroso sobre la respuesta simpática cardiovascular y la concentración expirada de sevoflurano (CEsevo) durante el pneumoperitoneo, para mantener la adecuación anestésica evaluada a través de parámetros hemodinámicos, del BIS y SEF95 por ciento en colecistectomías videolaparoscópicas. MÉTODO: Se incluyeron en el estudio 31 pacientes, estado físico ASA I y II, con edad entre 19 y 76 años. La inducción anestésica se realizó con sufentanil (0,3 µg.kg-1), propofol (2,5 mg.kg-1) y cisatracurio (0,15 mg.kg-1). Durante la anestesia, la CEsevo se ajustó para mantener el BIS entre 40 y 60. Posteriormente a la instalación del pneumoperitoneo, se inició la administración de óxido nitroso en concentraciones aumentadas de 20 por ciento, 40 por ciento y 60 por ciento. Se comprobaron los parámetros BIS, SEF95 por ciento, presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), presión arterial promedio (PAM) y frecuencia cardiaca (FC), en los momentos M1 - 5 minutos después pneumoperitoneo, M2 - cuando la concentración expirada del N2O = 20 por ciento (CEN2O = 20 por ciento); M3 - CEN2O = 40 por ciento; M4 - CEN2O = 60 por ciento. RESULTADOS: No hubo diferencia significativa entre PAS, PAD, PAM y FC durante los momentos estudiados. Hubo diferencia significativa en la CEsevo en los momentos estudiados, con una reducción de un 35 por ciento cuando se la comparó a M1 y M4. CONCLUSIONES: El óxido nitroso, cuando se administra en asociación con el sevoflurano durante el pneumoperitoneo en colecistectomía videolaparoscópica, propicia estabilidad hemodinámica y la reducción del consumo de sevoflurano, manteniendo los parámetros electroencefalográficos compatibles con la adecuación anestésica.

Avaliação hemodinâmica e metabólica da infusão contínua de dexmedetomidina e de remifentanil em colecistectomia videolaparoscópica: estudo comparativo / Hemodynamic and metabolic evaluation of dexmedetomidine and remifentanil continuous infusion in videolaparoscopic cholecystectomy: comparative study

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dexmedetomidina tem sido utilizada para sedaçäo e como coadjuvante em anestesia geral. O objetivo deste estudo foi avaliar a resposta cardiovascular e simpático-adrenal à intubaçäo traqueal e à insuflaçäo do pneumoperitônio, comparando-a ao remifentanil durante anestesia com sevoflurano para colecistectomia videolaparoscópica. MÉTODO: Foram incluídos no estudo 42 pacientes, estado físico ASA I ou II, com idades entre 25 e 55 anos, distribuídos aleatoriamente em dois grupos: GI e GII. A induçäo da anestesia foi realizada com infusäo contínua de 1 æg.kg-1 de dexmedetomidina (GI) ou remifentanil (GII), durante 10 minutos, seguido de propofol e cisatracúrio. A manutençäo da anestesia foi realizada com a infusäo contínua de 0,7 æg.kg-1.h-1 de dexmedetomidina ou 0,5 æg.kg-1.h-1 de remifentanil e concentrações variadas de sevoflurano. Foram anotadas a PAS, PAD e FC nos momentos: M1 - antes do início da infusäo inicial da droga; M2 - após término da infusäo inicial da droga; M3 - após a intubaçäo orotraqueal; M4 - antes do início do pneumoperitônio; M5 - após o pneumoperitônio; M6 - cinco minutos após desinsuflado o pneumoperitônio, M7 - após extubaçäo traqueal. Em M4, M5 e M6 foram dosadas adrenalina e noradrenalina. A concentraçäo expirada (CE) do sevoflurano, a relaçäo CE/CAM, consumo de sevoflurano foram registrados em M4, M5 e M6. RESULTADOS: Variações na PAS e PAD foram maiores no grupo da dexmedetomidina em M4 a M5. A FC e os níveis de adrenalina e noradrenalina näo apresentaram diferença entre os grupos. A CE do sevoflurano foi maior em M4 e M6 no GI, assim como a CE/CAM. No GI, o consumo de sevoflurano foi maior e observou-se uma tendência para menor consumo de analgésicos e antieméticos. CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo, a dexmedetomidina inibiu a liberaçäo de catecolaminas durante a intubaçäo orotraqueal e o pneumoperitônio, porém, näo impediu o aumento da pressäo arterial em resposta à insuflaçäo peritoneal

Estudo anatômico das vias bilíferas extra-hepáticas no suíno: comparaçäo entre a dissecçäo concvencional e por videolaparoscopia / Anatomic study of extrahepatic biliary ducts inthe suine: comparation between conventional and videolaparascopic dissections

Estudou-se no presente trabalho, através de dissecçäo de peças anatômicas contituidas de fígado e duodeno, a morfologia das vias bilíferas do suíno. Os animais foram separados em dois grupos iguais, sendo que o primeiro foi submetido a colecistectomia videolaparoscópica. O segundo grupo era constituido de suínos abatidos para consumo. Os animais do grupo da colecistectomia eram observados por um período curto de pós-operatório e depois abatidos para retirada de peças anatómicas, tendo sido realizado o estudo das vias bilíferas extra-hepáticas. No segundo grupo eram as peças retiradas após o abate dos animais, estas eram dissecadas, coradas com tinta guache e posteriormente submetidas a estudo radiológico com a injeçäo de Bário. Os dados obtidos foram analizados utilizando-se o teste de FISHER. Verificou-se que o ductus choledocus é constituido pela uniäo do ductus cysticus e ductus hepaticus na grande maioria dos casos (84.3 por cento). Verificou-se também que o ductus hepaticus é formado, em grande número dos casos, pela confluência do ductus principalis sinister e ductus principalis dexter. Os resultados encontrados permitem concluir que näo existem diferenças significantes, no que se refere à conformaçäo das vias bilíferas extra-hepáticas em ambos os grupos.

Poisoning by the ingestion of seeds of the fruit of the "coteira" (Joanesia princeps)

A 15-year-old ingested the core of two seeds of a fruit of Joannesia princeps, a large tree sometimes found planted in sidewalks on streets in Brazilian towns. Four hours after the ingestion, he had several episodes of vomiting and diarrhea, but recovered spontaneously th same day. Poisoning by the ingestion of seeds of Joannesia princeps is possibly not rare, considering that the tree gives plenty of fruit and the seeds have an agreeable flavor, but is probably underestimated as mild cases are unlikely to be reported. Ingestion by small children, that could lead to potentially more severe cases, is in part probably prevented by the hardness of the shells coverning the seeds.