Malaria importada en niños: primer caso en Uruguay / Imported malaria in children: first case in Uruguay / Malária importada em crianças, o primeiro caso no Uruguai

Resumen: La malaria es un problema de salud a nivel mundial. Si bien en Uruguay existen ejemplares del género Anopheles, las especies descritas con mayor frecuencia no transmiten la enfermedad. Se comunica el primer caso de una niña con malaria importada, no complicada, por Plasmodium falciparum. El objetivo es sensibilizar al pediatra sobre una enfermedad reemergente y analizar su abordaje diagnóstico y terapéutico. Caso clínico: niña de 8 años, sana, procedente de Bolívar (Venezuela). Vive en Uruguay desde hace 15 días. Comienza cinco días previos al ingreso con fiebre de 41 °C, rinorrea y tos seca, vómitos ocasionales en las últimas 24 horas. Anorexia y marcado decaimiento. No lesiones de piel, cefalea, ni artromialgias. Examen físico: decaída, chucho febril, dolor abdominal difuso y hepatoesplenomegalia. Estudios complementarios: anemia, plaquetopenia, elevación de reactantes de fase aguda y de gamma glutamil transferasa. Ecografía abdominal: hepatoesplenomegalia moderada. Estudio parasitológico de sangre periférica: trofozoitos de Plasmodium falciparum, parasitemia menor a 10%. Se administra artemeter-lumefantrina durante tres días, seguido de primaquina por 14 días, con buena evolución. Conclusiones: la malaria debe ser considerada en un niño que proviene de zonas endémicas y se presenta con una enfermedad febril aguda, acompañada de chuchos, decaimiento y hepatoesplenomegalia. El estudio del frotis sanguíneo y gota gruesa realizado por el parasitólogo permitirá confirmar el diagnóstico y definir el abordaje terapéutico. Para disminuir la mortalidad es importante el diagnóstico oportuno y la identificación precoz de signos de malaria grave. El tratamiento será dirigido según la especie involucrada y riesgo de resistencia a los antimaláricos.

Summary: Malaria is a global health problem. Although there are specimens of the genus Anopheles, in Uruguay, the most frequently described species do not transmit the disease. We hereby report the first case of a girl with imported, uncomplicated Plasmodium falciparum malaria. The objective is to raise pediatricians' awareness regarding a re-emerging disease and analyze its diagnostic and therapeutic approach. Clinical case: 8-year-old, healthy girl from Bolívar (Venezuela) who had lived in Uruguay for 15 days. 5 days prior to admission started having 41°C fever, runny nose and dry cough and occasional vomit in the 24 hours prior to admittance. Anorexia and significant asthenia. No skin lesions, headaches or arthromyalgia. Physical exam: asthenia, feverish shivering, diffuse abdominal pain, and hepatosplenomegaly. Complementary studies: anemia, thrombocytopenia, high acute phase reactants and gamma glutamyl transferase. Abdominal ultrasound: moderate hepatosplenomegaly. Parasitological study of peripheral blood: Plasmodium falciparum trophozoites, parasitemia less than 10%. Artemether-lumefantrine was administered for 3 days, followed by primaquine for 14 days, with positive evolution. Conclusions: Malaria should be considered in cases of children from endemic areas who show acute febrile illness, accompanied by shivering, asthenia and hepatosplenomegaly. The study of the thick and peripheral blood smears carried out by the parasitologist will eventually confirm the diagnosis and define the therapeutic approach. In order to reduce mortality, it is essential to carry out a timely diagnosis and to identify symptoms of severe malaria early on. Treatment will depend on the species involved and risk of resistance to antimalarials.

Resumo: A malária é um problema de saúde global. Embora no Uruguai existam exemplares do gênero Anopheles, as espécies mais frequentemente descritas não transmitem a doença. Relatamos o primeiro caso de uma menina com malária importada não complicada por Plasmodium falciparum. O objetivo é sensibilizar o pediatra sobre uma doença reemergente e analisar sua abordagem diagnóstica e terapêutica. Caso clínico: menina saudável de 8 anos, procedente de Bolívar (Venezuela) que tinha morado no Uruguai por 15 dias. 5 dias antes da internação começa a ter febre de 41°C, rinorreia, tosse seca e vômitos ocasionais nas 24 horas anteriores à internação. Anorexia e astenia acentuada. Sem lesões cutâneas, dores de cabeça ou artromialgia. Exame físico: astenia, tremor febril, dor abdominal difusa e hepatoesplenomegalia. Estudos complementares: anemia, plaquetopenia, elevação dos reagentes de fase aguda e gama glutamil transferase. Ultrassonografia abdominal: hepatoesplenomegalia moderada. Estudo parasitológico do sangue periférico: trofozoítos por Plasmodium falciparum, parasitemia inferior a 10%. Administramos artemeter-lumefantrina por 3 dias, seguida de primaquina por 14 dias, com boa evolução. Conclusões: devemos considerar a malária em crianças procedentes de áreas endêmicas e com quadro febril agudo, acompanhado de tremores, astenia e hepatoesplenomegalia. O exame do esfregaço e de gota espessa quando feito pelo parasitologista vai confirmar o diagnóstico e definir a abordagem terapêutica. É importante realizar diagnóstico precoce e identificar os sinais de malária para diminuir o risco de mortalidade. O tratamento será administrado de acordo com a espécie envolvida e com o risco de resistência aos antimaláricos.

Incidencia y etiología de la candidiasis invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos de Niños del Centro Hospitalario Pereira Rossell / Incidence and etiology of invasive candidiasis in the Pediatric Intensive Care Unit of of the Pereira Rossell Hospital Center

Introducción: en los últimos años ha aumentado la incidencia de candidiasis invasiva (CI) a nivel mundial. En nuestro país no se disponen de estudios epidemiológicos sobre CI. El objetivo fue determinar incidencia de CI en la Unidad de Cuidados Intensivos de Niños del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Metodología: estudio descriptivo retrospectivo. Se incluyeron los niños con CI hospitalizados entre 1/1/2009-1/6/2014. A partir de los cultivos micológicos se identificaron las historias clínicas de los pacientes que desarrollaron CI. Se definió CI al aislamiento de Candida en algún sitio estéril. Se calcularon la densidad de incidencia y de prevalencia. Se registró motivo de ingreso y presencia de factores de riesgo para CI. Resultados: se identificaron 6 casos de CI, incidencia de 1,86 c/1000 ingresos. Los aislamientos se realizaron en hemocultivos (n=3) y líquido peritoneal (n=3). Las especies de Candida aisladas fueron C. albicans (n=3), C. parapsilosis (n=2) y C. tropicalis (n=1). Los factores de riesgo para CI presentes fueron dispositivos invasivos (n=6), antibióticos de amplio espectro (n=6), alimentación parenteral (n=5), cirugía abdominal(n=4). Todos los aislamientos fueron sensibles a los azoles. En 1 de las 6 CI se inició tratamiento empírico previo al aislamiento. Fallecieron 4 de los 6 pacientes. Discusión: la incidencia fue similar a otra experiencia realizada en cuidados intensivos pediátricos. Los pacientes que desarrollaron CI presentaron asociación de factores de riesgo. Los aislamientos fueron sensibles a fluconazol. Caracterizar a estos niños permitirá iniciar en forma oportuna el tratamiento antifúngico. Se destaca la importancia de desarrollar la vigilancia continua sobre las especies de Candida y su patrón de sensibilidad a los antifúngicos.

Introduction: invasive infections by Candida strains have increased around the world in the last years. There are no epidemiological studies on invasive candidiasis (IC) in Uruguay. The study aimed to find out the incidence of IC in the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) at the Pereira Rossell Hospital Center (CHPR). Method: a retrospective and descriptive study was conducted. Children hospitalized in PICU of the CHPR between 1/1/2009 and 1/6/2014 were included in the study. The medical records of patients who developed IC were identified based on mycological cultures. Invasive candidiasis was defined as the isolation of the fungus in a sterile site. Incidence and prevalence density were calculated. Cause for hospitalization and risk factors for IC were recorded. Results: six cases of IC were identified and the incidence was of 1.86/1000 hospitalized children in PICU. Isolation of Candida was done in blood cultures (n=3) and peritoneal fluid (n=3). The species of Candida isolated were C. albicans (n=3), C.parapsilosis (n=2) and C. tropicalis (n=1). Risk factors for IC were identified in the 6 cases. Use of invasive prosthesis and a wide spectrum antibiotics were identified in the 6 cases, as well as parenteral nutrition (n=5) and abdominal surgery (n=4). All isolations of Candida were sensitive to fluconazole. Antifungal empiric treatment was started in one case prior to the isolation of Candida. Four out of six children died. Discussion: the incidence of IC found was similar to that in another study in a PICU. Children who developed IC presented several risk factors for IC. The 6 isolations of Candida were sensitive to fluconazole. Analyzing the clinical features of these children will allow the identification of patients with high risk of IC and to timely initiate antifungal treatment. It is necessary to maintain a continuous surveillance on Candida species and their sensitivity pattern to antifungal medication.

Esporotricosis linfocutánea. A propósito de un caso pediátrico / Lymphatic-cutaneous sporotrichosis. A pediatric case

La esporotricosis es la micosis subcutánea más frecuente en Uruguay. Es producida por hongos del complejo Sporothrix. Su reservorio son los restos vegetales y madera en descomposición. En su hábitat natural las condiciones climáticas, temperatura y humedad son variables, pero es inviable a 40°C. Afecta al hombre y animales. Es una enfermedad ocupacional y recreativa, poco frecuente en la edad pediátrica. En nuestro país el modo habitual de adquirirla es a través de arañazos de armadillos (mulitas). La forma clínica clásica y más frecuente de la esporotricosis se caracteriza por un chancro cutáneo de inoculación acompañado de una linfangitis de carácter nodular y troncular. Su evolución tiene un desarrollo subagudo y crónico. A pesar de su signología típica es muchas veces confundida con otras afecciones dermatológicas lo que retarda el diagnóstico. La presentación visceral u osteoarticular es excepcional. El diagnóstico definitivo requiere el aislamiento del hongo en cultivos a partir del sitio de infección. La resolución espontánea es poco común. El tratamiento recomendado es itraconazol administrado durante 3 a 6 meses. También puede utilizarse de manera alternativa yoduro de potasio y la terbinafina. La termoterapia local preconizada por la escuela micológica uruguaya significa muchas veces una valiosa alternativa terapéutica. El objetivo de esta comunicación es la presentación del caso clínico de un niño que cursó una esporotricosis cutáneo-linfática. La misma fue confirmada por estudio micológico y recibió tratamiento con itraconazol y termoterapia local, con buena respuesta.

Sporotrichosis is the most frequent subcutaneous mycosis in Uruguay. It is caused by fungi from the Sporothrix complex. This fungus lives in decaying plant matter, including wood. Climate, temperature and humidity vary in their natural habitat, although they cannot survive when it is hotter than 40°C. It affects both men and animals. Sporotrichosis is an occupational and recreational disease, rather unusual in children. In our country it is usually acquired through armadillo scratches. The classical and most frequent clinical presentation is characterized by a chancre following inoculation, accompanied by nodular and troncular lymphangitis. Evolution of the condition has a subacute and chronic development. In spite of its typical signs, it is often confused with other skin diseases, what delays diagnosis. Visceral or osteoarticular presentation is exceptional. Final diagnosis requires the fungus to be isolated in cultures from the site of the infection. Spontaneous resolution is rather unusual. Itraconazole during 3 to 6 months is the recommended treatment. Alternatively, potassium iodide and terbinafine may be used. Local thermotherapy, recommended by the Uruguayan mycological school often constitutes a valuable therapeutic alternative. This study aims to present the clinical case of a boy with a lymphatic-cutaneous sporotrichosis. The condition was confirmed by mycological studies and he was treated with itraconazole and local thermotherapy, the response being good.

Ascaris lumbricoides: complicaciones graves en niños hospitalizados en el Centro Hospitalario Pereira Rossell / Ascaris lumbricoides: serious complications in children hospitalized in the Centro Hospitalario Pereira Rossell

La infección por Ascaris lumbricoides (AL) es una geohelmintiasis que constituye un problema de salud pública, especialmente en niños con vulnerabilidad socio económica y ambiental. La carencia de saneamiento y agua potable, el hacinamiento, la precariedad de la vivienda y las malas condiciones de higiene constituyen los principales factores de riesgo. El impacto de esta enfermedad en Uruguay no está claramente definido. La existencia de casos graves de infección por AL sugiere la presencia de zonas de alta prevalencia. El objetivo de esta comunicación es alertar sobre la presencia de complicaciones y formas graves de esta enteroparasitosis. Se revisaron los aspectos patogénicos y modalidades de evaluación y tratamiento. Se incluyeron siete niños hospitalizados entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de mayo de 2012, edad mínima 18 meses y máxima 59 meses. Todos habitaban viviendas precarias, de las cuales cinco carecían de saneamiento y cuatro de baño interno. Las complicaciones asociadas fueron: abscesos múltiples pulmonares y hepáticos, síndrome suboclusivo, oclusión intestinal, síndrome de Loffler, peritonitis biliar por perforación del conducto hepático común y colangitis. Los síntomas abdominales fueron los más frecuentes. La media de la estadía hospitalaria fue 11 días. Ingresaron a Unidad de cuidado intensivo cuatro niños, dos requirieron alimentación parenteral y dos apoyo ventilatorio. En todos los casos se realizaron estudios imagenológicos. Requirieron tratamiento quirúrgico tres niños. Todos sobrevivieron. Esta enfermedad es un “marcador de pobreza” y se relaciona directamente con las condiciones de vida de la población. Fortalecer las medidas de promoción y prevención contribuye al control de esta enfermedad. Erradicar el problema exige políticas dirigidas a superar las condiciones de exclusión social, identificando zonas de riesgo con intervenciones intersectoriales.

Un caso de balantidiasis humana paucisintomática / A balantidiasis human case

Se presenta un caso de balantidiasis humana de forma paucisintomática, con períodos cortos de diarrea alternando con otros de e streñimiento, de un año de evolución. Hacía 60 años, desde la década de 1940, que no se registraban casos en Uruguay.

Primer diagnóstico de microsporidiosis humana en Uruguay / First diagnosis of microsporidiosis human in Uruguay

Los microsporidios son protozoarios conocidos desde hace mucho tiempo como causantes de plagas en invertebrados y vertebrados. En la década de 1980 se les reconoce como agentes etiológicos de diarrea en VIH-sida y posteriormente en trasplantados renales así como en personas inmunocompetentes (diarrea del viajero). El objetivo de este trabajo es comunicar el primer hallazgo de estos agentes en un paciente VIH-sida y contribuir al conocimiento de las características patogénicas y diagnósticas más importantes de los microsporidios. En 1998 en el Departamento de Parasitología se implementaron las técnicas de coloración para microsporidios, gram-cromotrope y tricrómica. El primer hallazgo se observó en un paciente VIH-sida, con diarrea de nueve meses de evolución; no se realizó tratamiento específico ya que concomitantemente presentaba una meningoencefalitis criptococócica, la que precipitó su fallecimiento. El reconocimiento de estos agentes oportunistas como causa de diarrea en Uruguay, contribuye al diagnóstico etiológico de la diarrea crónica en pacientes VIH-sida. En adelante, las coloraciones específicas de microsporidios deberían ser incluidas en el algoritmo diagnóstico para enteroparasitosis en grupos de riesgo.

Summary Microsporidia are protozoan parasites found in vertebrates and invertebrates. In the 80's they were recognized as a cause of diarrhea in HIV-AIDS patients and lately in patients with renal transplantation and immunocompetent patients (traveler's diarrhea). The objective of this paper is to communicate the first founding of this agent in a patient with HIV-AIDS and to contribute to determine the most important pathogenic and diagnostic characteristics of microsporidia. In 1998 the Parasitoloy Departament implemented colouring techniques for microsporidia, gram-chromotrope and trichrome. The first founding was observed in a HIV-AIDS patient with a 9 month-course of diarrhea; specific treatment was not performed since the patient carried a concomitant cryptococcal meningoencephalitis, that provoked his death. Recognition of theses oportunist agents as a cause of diarrhea in Uruguay contribute to determine the aetiologic diagnosis of chronic diarrhea in patients with HIV-AIDS. Specific colouring techniques should be incorporated in diagnosis algorithm for enteroparasitosis in risk groups.

Résumé Les microsporidiens ce sont des protozoaires connus depuis longtemps en tant que responsables de certains fléaux chez les vertébrés et les invertébrés. Aux années 80, on les reconnaît comme agents étiologiques de diarrhée en VIH-sida et quelque temps après, chez des greffés rénaux ainsi que chez des personnes immunocompétentes (diarrhée du voyageur). Le but de ce travail est de communiquer la première trouvaille de ces agents chez un patient VIH-sida ainsi que de contribuer à la connaissance des caractéristiques pathogéniques et diagnostiques les plus importantes de ces protozoaires. En 1998, au Département de Parasitologie, on a utilisé les techniques de coloration pour microsporidiens, gram-chromotrope et thrichomona. La première observation a été faite chez un patient VIH-sida, avec diarrhée de neuf mois d'évolution; aucun traitement spécifique n'a été fait puisqu'il présentait une méningo-encéphalite cryptococcose qui a accéléré sa mort. Le repérage de ces agents opportunistes responsables de diarrhée en Uruguay, contribue au diagnostique étiolo-gique de la diarrhée chronique chez des patients VIH-sida. Désormais, les colorations spécifiques de miscrospori-diens devarient être inclues parmi les techniques diagnostiques pour entéro-parasitoses dans des groupes de risque.

Seroprevalencia de la infección por trypanosoma cruzi en escolares de seis y doce años de edad de tres departamentos endémicos de Uruguay / Seroprevalence of trypanosoma cruzi infection in 6 and 12 years old schoolchildren from 3 Uruguayan endemic departaments

The last national survey on seroprevalence of T. cruzi human infection in Uruguay, showed a 3,4 percent in adults from endemic areas. Since 1983, antivectorial actions of the control program have been carried out continually. In consequence, household infestation by Triatoma infestan, the main vector of T. cruzi in Uruguay, decreased in all endemic areas and was completely eliminated in some of them. The objectives of the present work are to evaluate the new seroepidemiological situation. A representive sampling of rural and urban population was undertaken, to include six and twelve year-old schoolchildren from three departments: Artigas, Rivera and Tacuarembo. The whole sample included 4,722 school children, evaluated by the indirect inmunofluorescense (IFI) test for Chagasïdisease. The seroprevalence of T. cruzi infection in the six year-old group was 0,3 percent in Artigas, 0,6 percent in Rivera and 1,0 percent in Tacuarembo. The seropositive children with seropositive mothers support the possible congenital transmission

Interferon alfa en el tratamiento de la hepatitis cronica C: curso de 24 versus 48 semanas. Resultados de un estudio randomizado / Interferon alfa in the treatment of chronic hepatitis C: course of 24 versus 48 weeks. Results of a randomized trial

The aim of this trial was to investigate if a more prolonged course of interferon (IFN) is able to increase the long-term benefit in patients with chronic hepatitis C. Forty-four patients with active chronic hepatitis and antibodies to HCV were randomly assigned to receive IFN-alfa 2b 3 MU t.i.w. during 24 weeks (group I, n 23) or during 48 weeks (group II, n 21). In the evaluation of results, complete response was considered when the ALT values returned to normality during the treatment; and sustained response, when the ALT values persisted below normal range during at least 6 months post therapy. Histologic changes were compared by using the Histological Activity Index, or Knodell score. Viremia status was evaluated for the study of HCV RNA (by nested-RT-PCR). Results: There were no significant differences between boths groups before treatment, in terms of age, sex, ALT, or histologic findings (11 patients in group I, and 7 in group II had cirrhosis). Complete response was found in 9 patients (39.1 per cent) from group I; in 11 (52.4 per cent) from group II (NS). Basal histologic findings were identified as the only predictive factor of complete and sustained response, by logistic regresion analysis. Considering only noncirrhotic patients, complete response was seen in 58.3 per cent in patients from group I, 71.4 per cent in group II. Sustained response was obtained in 4 patients from group I, (17.4 per cent), 7 from group II (33.3 per cent) (NS). Post IFN liver biopsies were performed in 23 patients (12 from group I, 11 from group II). In group I patients, there were no significant changes. In group II, Knodell score was found to be significantly decreased post IFN (pre IFN, median 10, range 3-15; post IFN, median 6, range 2-14) (p<0.05). HCR RNA was absent in serum during the follow-up post IFN in 2 patients from group I, in 3 from group II. The results of this study show that a 48 weeks course of IFN has a trend to achieve a higher sustained response than the usual regime (but non significant); and it produces a decrease in the histologic activity. The best predicitve factor of positive response was the absence of cirrhosis in our study (although we did not evaluate viral factors, such as genotypes or HCV viremia levels).

5 mononitrato de isosorbide en la prevención de la hemorragia digestiva en cirrosis: estudio randomizado / Isosorbide-5-mononitrate in prevention of digestive hemorrhage in cirrhosis: randomized study

El (5MI) es un dilatador venoso preferencial del que se ha mostrado que disminuye la presión venosa portal, en estudios hemodinámicos a corto y largo plazo, y ésto no está asociado con efectos adversos sobre la perfusión hepática. El objetivo de este ensayo fué investigar la eficacia y seguridad del 5MI en la prevención de la hemorragia gastrointestinal alta, en pacientes cirróticos. Cuarenta y dos pacientes cirróticos con várices esofágicas F2 y F3 con "signos rojos", que nunca habian sangrado fueron incluidos y asignados al azar para recibir sea 5Ml (grupo I, n23), o placebo (grupo P, n19). Fueron excluidos los pacientes con hepatocarcinoma o complicaciones potencialmente letales en el corto plazo, o que estuvieran recibiendo drogas tales como esteroides o interfern. Los puntos finales de este estudio fueron hemorragia y muerte. No había diferencias significativas entre los grupos en lo concerniente a datos bajales de clínica y laboratorio. El tiempo medio ñ SD de seguimiento fue de 49 ñ 36 y 43 ñ 25 semanas respectivamente, en los grupos I y P. El porciento de pacientes libres de hemorragia 61 semanas después de la inclusión en el estudio fue 62,4 por ciento en el grupo I y 46,3 por ciento en el grupo P(NS). El porciento de pacientes que sobrevivian 85 semanas después de la inclusión fue 85,2 por ciento en el grupo I y 39,8 por ciento en el grupo P(MS). No hubo que suspender el tratamiento en ningún paciente por efectos colaterales. En conclusión, el 5MI es una droga segura para el tratamiento crónico de la hipertensión portal, que muestra tendencia a reducir el riesgo de sangrado y muerte en cirrosis con várices esofágicas grandes. Merece continuar siendo investigado en estudios controlados

Flebitis asociada a la instalación de cateter venoso periférico

Se analiza en forma prospectiva aleatorizada 147 pacientes a los cuales se les instaló un catéter venoso periférico entre abril y agosto de 1985 en U.C.I. Se compararon dos modos de preparación de la piel previo a la instalación del catéter: el grupo I correspondió a los enfermos en que se utilizó jabón hexaclorofeno y posteriormente pincelación con alcohol yodado, y el grupo II sólo recibió pincelación con la misma solución antiséptica. De los 147 pacientes, 44 (30%) desarrollaron flebitis. Al correlacionarlo con la forma de preparación de la piel se observó que del grupo I, 15 de 65 (23%) versus 29 de 82 (35%) del grupo II hicieron flebitis clínica (p menor que 0.01). No se observó correlación con los otros factores estudiados. En conclusión la incidencia de flebitis aumenta cuando se prescinde del uso de jabón hexaclorofeno previo a la pincelación con alcohol yodado