Impact of surgery on ambulatory status in patients with symptomatic neoplastic spinal cord compression in southern brazil / Impacto da cirurgia sobre a capacidade de ambulatória em pacientes com compressão neoplásica sintomática da medula espinalno sul do brasil / Impacto de la cirugía en la capacidad de ambulación en pacientes con compresión medular neoplásica sintomática en el sur de brasil

ABSTRACT Background: Spinal cord compression is a common complication of spine metastasis and multiple myeloma. About 30% of patients with cancer develop symptomatic spinal metastases during their illness. Prompt diagnosis and surgical treatment of these lesions, although palliative, are likely to reduce the morbidity and improve quality of life by improving ambulatory function. Study Design: Retrospective review of medical records. Objective: To evaluate postoperative functional recovery and the epidemiological profile of neoplastic spinal cord compression in two neurosurgical centers in southern Brazil. Methods: We retrospectively analyzed the data of all patients who underwent palliative surgery for symptomatic neoplastic spine lesion from metastatic cancer, in two neurosurgical centers, between January 2003 and July 2021. The variables age, sex, neurological status, histological type, affected segment, complications and length of hospitalization were analyzed. Results: A total of 82 patients were included. The lesions occurred in the thoracic spine in 60 cases. At admission, 95% of the patients had neurological deficits, most of which were Frankel C (37%). At histopathological analysis, breast cancer was the most common primary site. After surgery, the neurological status of 46 patients (56%) was reclassified according to the Frankel scale. Of these, 22 (47%) regained ambulatory capacity. Conclusion: Surgical treatment of metastatic spinal cord compression improved neurological status and ambulatory ability in our sample. Level of evidence II; Retrospective study.

RESUMO: Introdução: A compressão medular é uma complicação comum de metástases da coluna vertebral e de mieloma múltiplo. Cerca de 30% dos pacientes com câncer desenvolvem metástases sintomáticas na coluna no decorrer da doença. O diagnóstico imediato e o tratamento cirúrgico dessas lesões, embora paliativos, em geral reduzema morbidade e melhoram a qualidade de vidaao ampliar a capacidade de deambular. Desenho do estudo: Revisão retrospectiva de prontuários médicos. Objetivo: Avaliar a recuperação funcional pós-operatória e o perfil epidemiológico da compressão medular neoplásica em dois centros de neurocirurgia do sul do Brasil. Métodos: Analisamos retrospectivamente os dados de todos os pacientes submetidos à cirurgia paliativa de lesão neoplásica sintomática da coluna decorrente decâncer metastático, em dois centros neurocirúrgicos entre janeiro de 2003 e julho de 2021. Foram analisadas as variáveis idade, sexo, estado neurológico, tipo histológico, segmento acometido, complicações e tempo de internação. Resultados: Foram incluídos 82 pacientes no estudo. As lesões ocorreram na coluna torácica em 60 casos. À internação, 95% dos pacientes apresentavam déficits neurológicos, sendoa maioria classificada como Frankel C (37%). Na análise histopatológica, o câncer de mama foi o sítio primário mais comum. Depois da cirurgia, 46 pacientes (56%) tiveram o estado neurológico reclassificado pela escala de Frankel. Entre eles, 22 (47%) recuperaram a capacidade de deambular. Conclusões: O tratamento cirúrgico da compressão medular metastática melhorou o estado neurológico e a capacidade de deambulação em nossa amostra. Nível de evidência II; Estudo retrospectivo.

RESUMEN: Introducción: La compresión de la médula espinal es una complicación común de la metástasis de la columna vertebral y el mieloma múltiple. Aproximadamente el 30% de los pacientes con cáncer desarrollan metástasis espinales sintomáticas en el curso de la enfermedad. El diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico de estas lesiones, aunque son paliativos, suelen reducir la morbilidad y mejor en lacalidad de vida al aumentar la de ambulación. Diseño del estudio: Revisión retrospectiva de registros médicos. Objetivo: Evaluarla recuperación funcional postoperatoria y el perfil epidemiológico de la compresión medular neoplásica en dos centros neuroquirúrgicos del sur de Brasil. Métodos: Analizamos retrospectivamente los datos de todos los pacientes sometidos a cirugía paliativa por lesión vertebral neoplásica sintomática por cáncer metastásico, en dos centros neuroquirúrgicos entre enero de 2003 y julio de 2021. Se analizaron las variables edad, sexo, estado neurológico, tipo histológico, segmento afectado, complicaciones y duración de la hospitalización. Resultados: Se incluyeron 82 pacientes en el estudio. Las lesiones se produjeron en la columna torácica en 60 casos. Al ingreso, el 95% de los pacientes presentaban déficits neurológicos y la mayoría de ellos eran clasificados como Frankel C (37%). En el análisis histopatológico, elcáncer de mama fue el sitio primario más común. Después de la cirugía, se reclasificó el estado neurológico de 46 pacientes (56%) por la escala de Frankel. Entre ellos, 22 (47%) recuperaron la capacidadde deambulación. Conclusiones: El tratamiento quirúrgico de la compresión medular metastásica mejoró el estado neurológico y la capacidad de deambulación en nuestra muestra. Nivel de evidencia II; Estudio retrospectivo.

Bruns Syndrome Caused by Intraventricular Neurocysticercosis: Literature Review

Bruns syndrome is one of the clinical presentations of intraventricular neurocysticercosis, and it is characterized by episodes of headache, vertigo and vomiting. The intraventricular form of neurocysticercosis occurs in 7% to 20% of the cases, and it is more serious than the intraparenchymal form. The management is primarily surgical, associated with pharmacological therapy with anthelmintic drugs and corticosteroids. We report the case of a patient who presented Bruns syndrome due to neurocysticercosis.

Physiopathological Aspects of Sellar Epidermoid Cyst Determining Endocrine Disturbances: A Case Report

Epidermoid cysts (ECs) of the central nervous system (CNS) constitute benign circumscribed lesions that aremore common in lateral than in midline sites. Epidermoid cysts of the CNS arise more frequently in the cerebellopontine angle, around the pons, near the sella, within the temporal lobe, in the diploe, and in the spinal canal. Most common tumoral lesion of sellar region is pituitary adenoma, and sellar cystic epithelial masses may be difficult to differentiate based only on clinical and imaging findings. Epidermoid cysts are covered by keratinized squamous epithelium and are usually filled with keratin lamellae. The process is, for the most part, maldevelopmental in origin, presumably arising from trapped surface ectodermal elements in association with the developing CNS during the closure of the neural groove or formation of the secondary cerebral vesicles. In the present study, the authors describe a case of sellar epidermoid cyst producing endocrine alterations and visual disturbance in a 35 years woman, and review the physiopathological and diagnostic criteria of this lesion.

Impact of surgery on pain, disability, and quality of life of patients with degenerative lumbar disease: Brazilian data / Impacto da cirurgia na dor, incapacidade e qualidade de vida de portadores de doença degenerativa lombar: dados brasileiros

ABSTRACT Objective: To study the impact of surgery on pain, disability, quality of life, and patient satisfaction in a sample of patients with Degenerative Lumbar Disease (DLD). Methods: Retrospective analysis of prospectively collected data. Comparison between pre and postoperative (6 - 12 months) ODI and SF-36, plus postoperative Patient Satisfaction Index. Results: From a total of 216 patients included, improvement was observed in average scores of pain (201.2%), disability (39.7%), physical quality of life (42%), and mental quality of life (37.8%). Among these patients, 57.7% reached or surpassed the minimal clinically important difference (MCID) for ODI, 57.7% for the SF-36 pain component, 59.7% for the SF-36 physical component summary, and 50.5% achieved or surpassed the MCID for the SF-36 mental component summary. Conclusions: Surgery produced a significantly positive impact on pain, disability, and quality of life of patients. Overall, 82.5% of the patients were satisfied.

RESUMO Objetivo: Descrever o impacto da cirurgia na dor, incapacidade, qualidade de vida e a satisfação global do paciente numa amostra unificada de pacientes portadores de DDL. Métodos: Análise retrospectiva de dados colhidos prospectivamente em pacientes operados no período de janeiro de 2014 a março de 2017, que tivessem avaliação pré-operatória e pelo menos uma avaliação pós-operatória entre 6 e 12 meses com os questionários de ODI, SF-36 e o ISP. Resultados: Um total 216 pacientes preenchia os critérios de inclusão. Houve melhora no escore médio de dor (201,2%), incapacidade (39,7%), qualidade de vida física (42%) e mental (37,8%). Da amostra, 57,7% alcançaram o MCID de dor, 59,7% de ODI, 59,7% 50,5% de PCS e 50,5% de MCS; 82,5% dos pacientes se consideraram "Satisfeitos". Conclusões: O efeito da cirurgia foi amplamente favorável na dor, incapacidade e qualidade de vida dos pacientes portadores de DDL. Estes dados podem servir de guia para aconselhamento pré-operatório quanto às perspectivas de sucesso.

A simple scoring system for predicting early major complications in spine surgery: the cumulative effect of age and size of surgery / Escore simples para predizer complicações precoces graves em cirurgia de coluna: o efeito cumulativo da idade e tamanho da cirurgia

ABSTRACT Objective To analyze the cumulative effect of risk factors associated with early major complications in postoperative spine surgery. Methods Retrospective analysis of 583 surgically-treated patients. Early “major” complications were defined as those that may lead to permanent detrimental effects or require further significant intervention. A balanced risk score was built using multiple logistic regression. Results Ninety-two early major complications occurred in 76 patients (13%). Age > 60 years and surgery of three or more levels proved to be significant independent risk factors in the multivariate analysis. The balanced scoring system was defined as: 0 points (no risk factor), 2 points (1 factor) or 4 points (2 factors). The incidence of early major complications in each category was 7% (0 points), 15% (2 points) and 29% (4 points) respectively. Conclusions This balanced scoring system, based on two risk factors, represents an important tool for both surgical indication and for patient counseling before surgery.

RESUMO Objetivo Analisar os efeitos cumulativos dos fatores de risco associados com complicações precoces graves relacionadas à cirurgia da coluna. Métodos Análise retrospectiva de 583 pacientes tratados cirurgicamente. Complicações graves foram definidas como as que pudessem levar a danos permanentes ou que necessitassem de reinterveção. Um escore foi construído usando modelo de regressão logística. Resultados Noventa e duas complicações precoces graves ocorreram em 76 pacientes (13%). Idade > 60 anos e cirurgia > 3 níveis foram identificadas como fatores de risco independentes na análise multivariada. O escore foi definido como: 0 pontos (nenhum fator de risco), 2 pontos (1 fator) ou 4 pontos (2 fatores). A incidência de complicação grave precoce em cada categoria foi 7% (0 pontos), 15% (2 pontos) e 29% (4 pontos). Conclusões Esse escore balanceado baseado em 2 fatores de risco representa uma ferramenta útil na indicação cirúrgica e para o aconselhamento dos pacientes antes da cirurgia.

Cerebrum-cervical arterial dissection in adults during sports and recreation / Dissecção arterial cérebro-cervical em adultos durante prática de esportes e recreação

Dissection of cervical arteries constitutes a medical emergency. Although relatively rarely, activities classified as sports and recreation may be a cause of arterial dissection independently of neck or head trauma. The purpose of the present paper was to present a series of cases of cerebrum-cervical arterial dissection in individuals during or soon after the practice of these sports activities. Methods Retrospective data on patients with arterial dissection related to sports and recreation. Results Forty-one cases were identified. The most frequently affected vessel was the vertebral artery. A large variety of activities had a temporal relationship to arterial dissection, and jogging was the most frequent of these. This is the largest case series in the literature. Conclusion Arterial dissection may be a complication from practicing sports.

A dissecção das artérias cervicais é uma emergência médica. Embora de forma relativamente rara, certas atividades descritas como esportes e recreação podem ser a causa de dissecção arterial independentemente de trauma de crânio ou cervical. O propósito do presente estudo é apresentar uma série de casos de dissecção de artérias cérebro-cervicais em indivíduos durante ou logo após a prática destas atividades desportivas. Métodos Dados retrospectivos de pacientes com dissecção arterial relacionada à prática de esportes e recreação. Resultados Quarenta e um casos foram identificados. A artéria mais frequentemente afetada foi a vertebral. Uma grande variedade de atividades teve relação temporal com a dissecção arterial, sendo a corrida a mais frequente delas. Esta é a maior série de casos da literatura. Conclusão Dissecção arterial pode ser uma complicação da prática de esportes.

Membrana de Liliequist: avaliação radiológica e suas implicações clínicas e terapêuticas / Liliequist membrane: radiological evaluation, clinical and therapeutic implications

A membrana de Liliequist, de maneira simplista e sucinta, pode ser entendida como uma projeção formada pela aracnoide que se estende do dorso da sela turca aos corpos mamilares. Apesar de se tratar de uma estrutura anatômica bem conhecida pelos neurocirurgiões, muitos radiologistas não a conhecem ou não valorizam seu estudo. A avaliação por imagem desta membrana é factível e pode ser interessante para o melhor planejamento pré-operatório, avaliação pós-operatória de terceiro-ventriculostomias e entendimento dos cistos aracnoides suprasselares e hemorragias perimesencefálicas. Ilustramos neste artigo os aspectos anatômicos da membrana, sobretudo do ponto de vista de imagem, além de suas possíveis implicações clinicocirúrgicas.

In a simplistic and succinct way, Liliequist membrane may be understood as a projection formed by an arachnoid membrane extending from the dorsum sellae to the mammillary bodies. In spite of being well known to neurosurgeons, many radiologists neither know this anatomical structure nor give importance to its study. The imaging evaluation of this membrane is feasible and may be interesting for a better preoperative planning; postoperative evaluation of third ventriculostomies; and understanding of suprasellar arachnoid cysts and perimesencephalic hemorrhage. The present article illustrates the anatomy of the membrane, with emphasis on imaging findings, besides describing its possible clinical and surgical implications.

Cisto intraespinal em comunicação com o disco intervertebral na coluna lombar: relato de um caso e revisão da literatura / Intraspinal cyst communicating with the intervertebral disk in the lumbar spine: case report and literature review / Quiste intraespinhal en comunicación con el disco intervertebral em la columna lumbar: reporte de caso y revisión de la literatura

A hérnia discal lombar é causa importante bem como a mais freqüente de lombalgia e ciática. Muitos dos casos podem prontamente ser diagnosticados através do simples exame semiológico. A ressonância nuclear magnética (RNM) estabelece um diagnóstico definitivo mesmo em bases ambulatoriais. Diversos tipos de cistos intraespinais com diferentes patogenias foram descritos no passado como cistos perineurais, cistos sinoviais, cistos aracnóides e cistos ganglionares, que são doenças difíceis de diferenciar da hérnia de disco lombar. Os autores observaram recentemente um caso de cisto intraespinal comunicante com o disco intervertebral correspondente, apresentando sinais e sintomas e mesmo alguns achados radiológicos indistinguíveis daqueles da herniação discal lombar. O diagnóstico foi estabelecido pela RNM e confirmado no momento da cirurgia. Este artigo descreve as características dessa entidade clínica, incluindo quadro clínico, aparência radiográfica e achados histológicos, a fim de discutir possíveis patogenias e tratamento.

Herniated lumbar disc is an important as well as the most common cause of low back pain and sciatica. Many cases can be readily diagnosed by simple semiological examination. Magnetic resonance imaging (MRI) provides a definitive diagnosis even in an outpatient basis. Several types of intraspinal cysts with different pathogenesis have been reported in the past, such as perineural cysts, synovial cysts, arachnoid cysts, and ganglion cysts, diseases that are difficult to differentiate from lumbar disc herniation. Recently, the authors have observed one case of intraspinal cyst communicating with the corresponding intervertebral disk, presenting clinical symptoms, signs, and even some radiographic findings undistinguishable from those of herniated disks. The diagnosis established by MRI and confirmed at surgery. This paper describes the features of this distinct clinical condition, including clinical findings, images, and histological aspects, to discuss possible pathogenesis and management.

Una hernia de disco lumbar es una causa importante, así como la más frecuente causa del dolor lumbar y ciática. Muchos casos pueden ser fácilmente diagnosticados por el examen semiológico simple. La resonancia magnética (RM) proporciona un diagnóstico definitivo, incluso en atención ambulatoria. Varios tipos de quistes intraespinales con diferentes patogénesis se han descrito en el pasado como quistes perineurales, quistes sinoviales, los quistes aracnoideos y quistes ganglionares, enfermedades que son difíciles de diferenciar de la hernia de disco lumbar. Los autores observaron recientemente un caso de quiste intraespinal, que en comunicación con el disco intervertebral correspondiente, presentando signos y síntomas e incluso algunos hallazgos radiológicos que no se distinguen de los de la hernia discal lumbar. El diagnóstico fue determinado por RM y confirmado en la cirugía. En este artículo se describen las características de esta entidad clínica, incluyendo el aspecto clínico, radiológico e histológico, para discutir la posible patogénesis y tratamiento.

Bruns' syndrome and racemose neurocysticercosis: a case report / Síndrome de Bruns e neurocisticercose racemosa: relato de caso

Cysticercosis is an infection caused by the larval stage of the tapeworm Taenia solium. The parasite may infect the central nervous system, causing neurocysticercosis (NCC). The clinical manifestations depend on load, type, size, location, stage of development of the cysticerci, and the host's immune response against the parasite. The racemose variety occurs in the ventricles or basal cisterns and is a malignant form. Mobile ventricular mass can produce episodic hydrocephalus on changing head posture with attacks of headache, vomiting, and vertigo, triggered by abrupt movement of the head, a phenomenon called Bruns' syndrome (BS). We report a patient with racemose NCC and BS.

A infecção por cisticercose é causada pelo estágio larval da Taenia solium. O parasita pode infectar o sistema nervoso central, causando neurocisticercose (NCC). As manifestações clínicas dependem da quantidade, tipo, tamanho, local, estágio de desenvolvimento do cisticerco e resposta imune do hospedeiro contra o parasita. A variedade racemosa ocorre nas cisternas ventriculares ou basais e é considerada uma forma maligna. O cisticerco móvel no ventrículo pode produzir hidrocefalia episódica com ataques de cefaléia, vômitos e vertigem, provocados pelo movimento abrupto da cabeça, fenômeno chamado de síndrome de Bruns (SB). Relataremos o caso de uma paciente com NCC racemosa com SB.

Pseudotumor cerebri during Cushing's disease treatment with ketoconazole / Pseudotumor cerebral durante o tratamento de doença de Cushing com cetoconazol

Benign intracranial hypertension (Pseudotumor cerebri) has been described as related to the reduction in steroid levels in Cushing's disease (CD), especially after surgical remission. Ketoconazole is a common and effective adjuvant therapy for hypercortisolism, but the major concern is liver enzyme dysfunction. We describe here the case of a 12-year old girl with CD who developed benign intracranial hypertension during treatment with ketoconazole. She presented headache, vomiting, a black spot on her right temporal visual field, and signs of elevated intracranial pressure. Pituitary image was normal on magnetic resonance image (MRI), and all symptoms improved after treatment with acetazolamide. We call attention to the diagnosis of this disorder in CD patients, especially children on ketoconazole treatment, because it could be confounded with adrenal insufficiency and lead to definitive severe visual impairment.

Hipertensão intracraniana benigna (Pseudotumor cerebral) tem sido descrita relacionada à redução dos níveis de esteroides séricos na doença de Cushing (DC), especialmente após a remissão cirúrgica. O cetoconazol é uma opção efetiva e de uso rotineiro como adjuvante na terapêutica do hipercortisolismo, tendo como paraefeito mais temido a toxicidade hepática. Relatamos o caso de uma menina com 12 anos de idade portadora de DC que desenvolveu hipertensão intracraniana benigna durante tratamento com cetoconazol. Apresentou-se com cefaleia, vômitos, comprometimento do campo visual temporal direito e sinais de hipertensão intracraniana. A ressonância magnética (RM) de hipófise era normal e todos os sinais e sintomas resolveram-se com uso de acetazolamida. Chamamos a atenção para esse diagnóstico nos pacientes com DC, especialmente crianças, em tratamento com cetoconazol, porque ele pode ser confundido com insuficiência adrenal e causar comprometimento visual severo e definitivo.

Biotransformation of sucrose into 5-hydroxy-2-hydroxymethyl-γ-pirone by Aspergillus flavus

The sucrose hydrolysis and the preference of consumption of glucose instead of fructose were investigated for the production of 5-hydroxy-2-hydroxymethyl-γ-pyrone (HHMP) in the presence of Aspergillus flavus IOC 3974 cultivated in liquid Czapeck medium. Standardized 0.5g of pellets were transferred as inoculum into twelve conical flasks of 250 ml containing 100 ml of medium with different sucrose concentration, which was kept at 120 rpm and 28"C for 16 days without pH adjustment. Aliquots of 500μl of the broth culture were withdrawn at 24 h intervals and analyzed. The major yield of HHMP was 26g l-1 in 120g l-1 of sucrose. At these conditions, A. flavus produced an invertase capable of hydrolyzing 65 percent of total sucrose concentration in 24h, and an isomerase capable of converting fructose into glucose. In this work, it focused the preference for glucose and, then, of fructose by A. flavus and the strategy used to produce HHMP.

Foram investigadas a hidrólise da sacarose e a preferência pela glicose frente à frutose no processo de produção do 5-hidroxi-2-hidroximetil-γ-pirona (HHMP) na presença de Aspergillus flavus IOC 3974 cultivado em meio líquido Czapeck. Quantidades de 0,5g de pelletes foram utilizadas como inóculo. Doze frascos cônicos de 250 ml contendo 100 ml de meio de culturacom diferentes concentrações de sacarose foram utilizados.Os microrganismos foram cultivados a 120 rpm e 28"C por 16 dias sem ajuste do pH. O maior rendimento do HHMP foi 26g l-1em 120g l-1de sacarose. Nestas condições, A. flavus, foi capaz de produzir uma invertase possibilitando a hidrólise de 65 por cento da concentração total de sacarose em 24 horas, conjuntamente com a produção de uma isomerase que foi capaz de converter a frutose em glicose. Este trabalho está focalizado preferencialmente no consumo da glicose frente à frutose por A. flavus e na estratégia de produção do HHMP.

Pituitary gland metastasis from renal cell carcinoma presented as a non-functioning macroadenoma / Metástase de carcinoma de células renais para hipófise simulando macroadenoma não funcionante

Metastatic tumors involving the pituitary gland are an uncommon finding and occur in up to 1 percent of all pituitary tumor resections. A 74-year-old man had progressive vision deterioration, over the 30 days prior to consultation. He did not complain of headache or polyuria, but referred to intestinal constipation. Five years ago, he underwent a right radical nephrectomy for renal cell carcinoma, followed by chemotherapy and radiotherapy for lung and parotid metastases. On ophthalmologic examination, there was a left abducens nerve palsy and bitemporal hemianopia. Magnetic resonance imaging demonstrated a sellar mass with suprasellar cistern extension compressing the optic chiasm. Endocrinological evaluation revealed central adrenal and gonadal insufficiencies. The patient underwent a transsphenoidal tumor resection that revealed renal cell carcinoma. This case illustrates that metastatic pituitary lesions can mimic typical symptoms and signs of pituitary macroadenoma. Furthermore, clinical diabetes insipidus, a common finding of pituitary metastases, can be absent.

Metástases de neoplasias para hipófise são incomuns e ocorrem em até 1 por cento dos tumores de hipófise. Apresentamos o caso de um homem de 74 anos de idade com progressiva deterioração visual nos 30 dias que antecederam seu atendimento. Ele negava cefaleia ou poliúria e queixava-se de constipação intestinal. O paciente havia sido submetido à nefrectomia radical para carcinoma de células renais cinco anos antes, seguida de quimioterapia e radioterapia por metástases pulmonares e parotídea. Ao exame oftalmológico, apresentava paralisia do nervo abducente esquerdo e hemianopsia bitemporal. A ressonância magnética demonstrou uma massa selar com extensão suprasselar comprimindo o quiasma óptico. Na avaliação endocrinológica apresentava insuficiência adrenal e gonadal centrais. O paciente foi submetido à ressecção transesfenoidal da lesão que, ao exame anatomopatológico, se revelou como carcinoma de células renais. Esse caso demonstra que a presença de lesões metastáticas na hipófise pode mimetizar sinais e sintomas de macroadenoma não funcionante e que o diabetes insípido central, comum nas lesões metastáticas para hipófise, pode estar ausente.

Prospective evaluation of transsphenoidal pituitary surgery in 108 patients with Cushing's disease

Transsphenoidal pituitary surgery (TSS) remains the treatment of choice for Cushing's disease (CD). Despite the widespread acceptance of this procedure as the first line treatment in CD, the indication of a second TSS in not cured or relapsed DC patients is not consensus. We report the results of TSS in 108 patients with CD (a total of 117 surgeries). The mean postoperative follow-up period was 6 years. Remission was defined as clinical and laboratorial signs of adrenal insufficiency, period of glucocorticoid dependence, serum cortisol suppression on oral 1-mg dexamethasone overnight suppression test and clinical remission of hypercortisolism. We evaluated 103 patients with CD by the time of the first TSS. Fourteen patients underwent second TSS (5 had already been operated in others centers; in 5 patients the first surgery was not curative; in 4 patients CD relapsed). Remission rates were 85.4 percent and 28.6 percent (p < 0.001) after first and second TSS, respectively. In microadenomas, remission rates were higher than macroadenomas (94.9 percent vs. 73.9 percent; p = 0.006). In patients with negative pituitary imaging remission rates were 71.4 percent (p = 0.003; vs. microadenomas). Postoperative complications were: transient diabetes insipidus, definitive diabetes insipidus, hypopituitarism, stroke and one death. Only hypopituitarism was more frequent after second TSS (p = 0.015). In conclusion, TSS for CD is an effective and safe treatment. The best remission rates were observed at the first surgery and in microadenomas. The low remission rates after a second TSS suggest that this approach could not be a good therapeutic choice when the first one was not curative.

O tratamento de escolha para a doença de Cushing (DC) ainda é a cirurgia transesfenoidal (CTE) para ressecção do adenoma hipofisário produtor de ACTH. Porém, a indicação de uma segunda CTE representa uma questão controversa, tanto nos pacientes não curados após a primeira cirurgia quanto nos casos de recidiva. Neste trabalho, relatamos os resultados da CTE em 108 pacientes com DC (totalizando 117 cirurgias). O tempo médio de seguimento foi de 6 anos. Critérios de cura: ocorrência de insuficiência adrenal (clínica ou laboratorial), período de dependência ao glicocorticóide, supressão do cortisol sérico pós-1 mg de dexametasona overnight e remissão clínica do hipercortisolismo. Foram avaliados 103 pacientes com DC submetidos à primeira CTE. Quatorze pacientes foram submetidos a uma segunda CTE (5 já tinham sido operados em outros centros; a primeira cirurgia não fora curativa em 5; 4 pacientes com recidiva da DC). Índices de cura: 85,4 por cento e 28,6 por cento (p < 0,001) após a primeira e segunda CTE, respectivamente. Nos microadenomas, remissão maior que nos macroadenomas (94,9 por cento vs. 73,9 por cento; p = 0,006). Nos pacientes com imagem hipofisária negativa, cura foi de 71,4 por cento (p = 0,003; vs. micro). Complicações pós-operatórias: diabetes insipidus transitório e definitivo, hipopituitarismo, acidente vascular cerebral e um óbito. Apenas a ocorrência de hipopituitarismo foi mais freqüente após a segunda CTE (p = 0,015). Assim sendo, a CTE para a DC representa uma terapêutica efetiva e segura. Os melhores índices de cura foram obtidos na primeira cirurgia e em microadenomas. O baixo índice de cura após a segunda CTE sugere que esta abordagem não deve ser considerada uma boa opção terapêutica quando a primeira cirurgia não for curativa.

Criteria of cure and remission in Cushing's disease: an update: [review]

We review the clinical and biochemical criteria used for evaluation of the transsphenoidal pituitary surgery results in the treatment of Cushing's disease (CD). Firstly, we discuss the pathophysiology of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in normal subjects and patients with CD. Considering the series published in the last 25 years, we observed a significant variation in the remission or cure criteria, including the choice of biochemical tests, timing, threshold values to define remission, and the interference of glucocorticoid replacement or previous treatment. In this context we emphasize serum cortisol levels obtained early (from hours to 12 days) in the postoperative period without any glucocorticoid replacement or treatment. Our experience demonstrates that: (i) early cortisol < 5 to 7 µg/dl, (ii) a period of glucocorticoid dependence > 6 mo, (iii) absence of response of cortisol/ACTH to CRH or DDAVP, (iv) return of dexamethasone suppression, and circadian rhythm of cortisol are appropriate indices of remission of CD. In patients with undetectable cortisol levels early after surgery, recurrence seems to be low. Finally, although certain biochemical patterns are more suggestive of remission or surgical failure, none has been proven to be completely accurate, with recurrence observed in approximately 10 to 15 percent of the patients in long-term follow-up. We recommended that patients with CD should have long-term monitoring of the CRH-ACTH-cortisol axis and associated co-morbidities, especially hypopituitarism, diabetes mellitus, hypertension, cardiovascular disturbances, and osteoporosis.

Neste artigo, são revisados os principais critérios clínicos e hormonais utilizados para avaliação do tratamento cirúrgico da Doença de Cushing (DC). Inicialmente são comentados aspectos fisiopatológicos que orientam a avaliação hormonal e os principais fatores clínicos, laboratoriais, cirúrgicos e histológicos associados com melhores resultados, observados nas principais séries da literatura e em pacientes acompanhados prospectivamente pelos autores. Foram revisados, também, critérios adotados nas principais séries da literatura, nos últimos 25 anos, chamando-se atenção para as dosagens hormonais, o momento em que foram realizadas, a possibilidade de interferência de tratamentos prévios e da reposição glicocorticóide. À seguir, essas dosagens são discutidas salientando-se a importância do cortisol obtido seqüencialmente no pós-operatório e sem a interferência de reposição glicocorticóide. A experiência prospectiva dos autores, recentemente referendada na literatura, demonstra que valores de cortisol < 5 a 7 µg/dl associados com um período de dependência aos glicocorticóides > 6 meses, ausência de resposta do ACTH/cortisol ao DDAVP e/ou CRH, retorno da supressão à dexametasona e do ritmo circadiano, estão associados com remissão da DC. Em pacientes com cortisol indetectável após cirurgia transesfenoidal, a chance de recidiva parece ser menor do que naqueles em que se observa cortisol detectável. Finalmente, chamamos a atenção para que, mesmo adotando critérios rígidos de avaliação, a recidiva da DC pode ocorrer a longo prazo em até 15 por cento dos casos, recomendando-se, portanto, que esses pacientes sejam acompanhados por tempo indeterminado, com monitorização cuidadosa do eixo CRH-ACTH-cortisol e de suas co-morbidades, especialmente hipopituitarismo, diabete melito, hipertensão arterial, alterações cardiovasculares e osteoporose.

Abscesso hipofisário simulando apoplexia / Pituitary abscess simulating apoplexy / Pituitary abscess simulating apoplexy

O abscesso hipofisário representa uma patologia rara, que, contudo, deve ser considerada na avaliação das massas selares, uma vez que o seu prognóstico depende da drenagem cirúrgica e do uso de antibióticos específicos. A principal manifestação clínica é cefaléia crônica e nem sempre está associada à identificação de um foco infeccioso, o que diminui a probabilidade da sua inclusão nas hipóteses diagnósticas. Apresenta-se o caso de um paciente com abscesso de hipófise e história pregressa de adenoma operado, cefaléia de início recente e hipopituitarismo adquirido, cujo diagnóstico inicial foi de apoplexia pituitária.

A pituitary abscess is a rare pathology, but it must be considered when evaluating sellar masses, since its prognosis depends on surgical drainage and on the use of specific antibiotics. The main clinical manifestation is chronic headache, and it is not always associated with the identification of a site of infection, which diminishes the probability of including it in diagnostic hypotheses. The case is presented of a patient with a pituitary abscess and a previous history of adenoma that had been operated on, recent onset headache and acquired hypopituitarism whose initial diagnosis was pituitary apoplexy.

Abscesso cerebral por Actinomyces odontolyticus: relato de caso / Actinomycotic brain abscess: case report

Actinomicose é uma infecção supurativa crônica que tende a formar abscessos. O acometimento dos sistema nervoso central é evento raro, sendo crucial o diagnóstico diferencial com nocardiose para a seleção apropriada da terapia antimicrobiana. O manejo recomendado consiste na drenagem cirúrgica associada ao tratamento prolongado com antibióticos por, em média, 5 meses, além da erradicação do foco primário, quando identificado. Embora constitua uma forma tratável de abcesso cerebral causado por Actinomyces odontolyticus em paciente imunocompetente, cuja evolução desfavorável possa estar relacionanda à restrição do espectro antimicrobiano após identificação do agente etiológico.

Primary meningeal Burkitt-type lymphoma presenting as the first clinical manifestation of acquired immunodeficiency syndrome

O objetivo desse estudo é relatar um caso de linfoma de Burkitt de alto grau primitivo da meninge, que se apresentou como primeira manifestação clínica da síndrome de imunodeficiência adquirida. Um homem branco, de 38 anos, previamente hígido, referia cefaléia holocraniana há cinco dias. A TC de crânio evidenciou coleção hiperdensa subdural na região fronto-temporo-parietal direita. Após craniotomia fronto-temporal direita, um tumor branco e rígido de localização subdural foi microcirurgicamente ressecado. Algumas horas após, o paciente apresentou edema cerebral hemisférico e hipertensão intracraniana, tendo sido submetido à craniotomia descompressiva com excelente melhora clínica. Testes sorológicos evidenciaram infecção por vírus da imunodeficiência humana. Investigações complementares afastaram outras doenças sistêmicas. Onze dias após a primeira cirurgia, o paciente apresentou insuficiência respiratória aguda e sepse, evoluindo para o óbito. Análise histopatológica evidenciou linfoma de Burkitt.