ABSTRACT
RESUMEN La Autoridad Reguladora de Cuba lleva a cabo un programa de fomento y desarrollo de la cultura de seguridad radiológica en el país dada la reconocida contribución que tiene el factor humano en la ocurrencia de sucesos radiológicos. El programa incluye nuevas prácticas e iniciativas reguladoras para elevar el nivel de cultura de seguridad en Cuba como la reciente implementación de un método de trabajo denominado Sistema de Análisis, Diseminación y Aprendizaje de Sucesos e Incidentes Radiológicos (ADASIR), cuyo objetivo es incrementar el conocimiento sobre los sucesos ocurridos dentro o fuera del país para evitar su repetición en el territorio nacional. Expertos nacionales y de la Autoridad Reguladora realizan un pormenorizado análisis de esos eventos, identificando posibles causas raíces, barreras falladas y otros datos de interés nacional. Los resultados del debate son documentados y enviados a entidades, autoridades y organizaciones profesionales acompañados de una lista de chequeo para la autoevaluación institucional. El presente trabajo expone en detalle las características y los resultados de esta novedosa experiencia de la Autoridad Reguladora cubana.
ABSTRACT The Cuban Regulatory Authority is carrying out a National Program intended to foster and develop a Safety Culture taking into account the wide recognition of the human factors contribution to radiological events. The program includes the introduction of new regulatory practices and initiatives in order to increase the safety culture in Cuban facilities. The most recent of those initiatives is the System for Radiological Event Analysis, Dissemination and Learning, called ADASIR (acronym for the System’s name in Spanish). The main purpose of this system is to provide a better understanding and knowledge of any radiological event reported both in the country and abroad, thus reducing the possibility of occurrence of a similar event in our facilities. A team of regulatory and external experts make together a detailed review of all available information on the event and identify possible root causes, failed barriers and other important data of national interest. The results of such review are documented and sent to any Cuban facilities or organizations where these events can occur, considering the equipment and practices they have. The document includes an specific checklist which could be used by the facilities to make a self-assessment and evaluate their strength and weakness to similar events. This paper presents the main characteristics and results of this new experience of Cuban Regulatory Authority.
ABSTRACT
RESUMEN El trabajo presenta los resultados del Análisis Probabilista de Seguridad al proceso de tratamiento de radioterapia con un acelerador lineal de uso médico desarrollado por el Foro Iberoamericano de Organismos Reguladores Radiológicos y Nucleares. Se evaluaron las exposiciones accidentales potenciales durante el proceso de tratamiento del paciente, los trabajadores y miembros del público, aunque el énfasis del estudio se orientó hacia los pacientes. El método de análisis de modos de fallos y efectos se utilizó para definir los sucesos iniciadores de accidentes y los métodos de árboles de sucesos y árboles de fallo para determinar las secuencias accidentales que se pueden producir. Una vez cuantificada la frecuencia de ocurrencia de las secuencias accidentales se realizaron análisis de importancia para determinar los sucesos más significativos desde el punto de vista de la seguridad y se identificaron los principales contribuyentes al riesgo, así como las recomendaciones de seguridad más apropiadas para reducirlo.
ABSTRACT This paper presents the results of the Probabilistic Safety Assessment to the radiotherapy treatment with an Electron Linear Accelerator for Medical Use, which was conducted in the framework of the Iberian-American Forum of Radiological and Nuclear Regulatory Agencies. Potential accidental exposures during the treatment of patients, workers and members of the public were assessed, although the study was mainly focused on patients. The methodology of failure modes and effects analysis was used to define accident initiating events and methods of event tree and fault tree analysis to determine the accident sequences that may occur. After quantifying the frequency of occurrence of the accident sequences, an important analysis was carried out in order to determine the most significant events from the point of view of safety. The major contributors to risk were identified as well as the most appropriate safety recommendations to reduce it.