Evaluación de la función renal para la detección y seguimiento de la enfermedad renal crónica. Documento multidisciplinario de consenso 2021. Especial atención sobre situaciones clínicas específicas / Evaluation of renal function for the detection and follow-up of chronic kidney disease. Multidisciplinaryconsensus document 2021. Special attention to specific clinical situations

Resumen El filtrado glomerular (FG) se considera el mejor índice para evaluar la función renal en la práctica clínica. Recientemente, ha ganado popularidad la utilización de ecuaciones que estiman el FG, en distintas poblaciones, a partir de los niveles séricos de algunos biomarcadores. Sin embargo, no todas las fórmulas han sido validadas en los diversos escenarios clínicos probables. Las sociedades participantes: Sociedad Argentina de Nefrología, Asociación Bioquímica Argentina, Fundación Bioquímica Argentina y Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina, integradas por nefrólogos y bioquímicos, realizaron un consenso actualizado sobre la utilización del FG como herramienta de detección de la enfermedad renal crónica (ERC) en la Argentina. Se analizó la bibliografía existente y, teniendo en cuenta aspectos de nuestra realidad sanitaria, se establecieron sugerencias para su utilización. Se actualizaron las indicaciones del uso del FG medido. En sucesivos capítulos se puso foco en distintos estados del FG en diversas poblaciones y situaciones. En los estados de reducción del FG, se mencionaron tanto los fisiológicos propios del envejecimiento, como los determinados por situaciones patológicas, por ejemplo, el observado en la ERC avanzada o el determinado en aquellos pacientes que recibieron un trasplante renal. Se revisaron, por otro lado, las situaciones de incremento del FG, como las observadas en el embarazo o en la obesidad. Se refirieron, asimismo, las limitaciones de la estimación del FG, se reconoció su valor en situaciones de la práctica clínica habitual, o en contextos epidemiológicos definidos y se sugirieron las ecuaciones más adecuadas para su utilización en cada caso.

Abstract The glomerular filtration rate (GFR) is considered the best index to assess the renal function in clinical practice. Recently, the use of equations to estimate GFR in different populations, based on the serum levels of some biomarkers, has gained popularity. However, not all the equations have been validated in the various likely clinical scenarios. Thus, the participating societies, i.e. the Argentine Society of Nephrology, the Argentine Association of Biochemistry, the Argentine Foundation of Biochemistry, and the Unified Confederation of Biochemistry of Argentina, composed of nephrologists and biochemists, have established an updated consensus on the use of the GFR as a tool for the detection of chronic kidney disease (CKD) in Argentina. The consensus was established on the basis of the analysis of the existing literature and taking into account aspects of the health situation in Argentina. Suggestions for the use of the GFR were made, and the indications for its use were updated. The successive chapters of the consensus consider different values of the GFR in different populations and situations. The different situations considered and reviewed include cases of a decrease in the GFR, such as the physiological one related to aging and that related to pathological situations, as observed in advanced CKD or in patients who have received a kidney transplant, as well as cases of an increase in the GRF, such as that observed in pregnancy or obesity. The consensus also mentions the advantages and limitations of the estimation of the GFR in situations of usual clinical practice or in specific epidemiological contexts, and the most appropriate equations for its use in each case is suggested.

Resumo A filtração glomerular (FG) é considerada o melhor índice para avaliar a função renal na prática clínica. Recentemente, a utilização de equações que calculam a FG, em diferentes populações, ganhou popularidade a partir dos níveis séricos de alguns biomarcadores. Entretanto, nem todas as fórmulas têm sido validadas nos diversos cenários clínicos prováveis. As sociedades participantes: Sociedade Argentina de Nefrologia, Associação Bioquímica Argentina, Fundação Bioquímica Argentina e Confederação Unificada Bioquímica da República Argentina, integradas por nefrologistas e bioquímicos, realizaram um consenso atualizado sobre a utilização da FG, como ferramenta de detecção da doença renal crônica (DRC) na Argentina. Foi analisada a bibliografia existente e, considerando aspectos da nossa realidade sanitária, foram estabelecidas sugestões para sua utilização. Foram atualizadas as indicações do uso da FG medida. Em sucessivos capítulos se colocou o foco em diferentes estados da FG em populações e situações diversas. Nos estados de redução da FG, foram mencionados tanto os fisiológicos próprios do envelhecimento, quanto os determinados por situações patológicas, por exemplo, aquele observado na DRC avançada ou o determinado naqueles pacientes que receberam um transplante renal. Por outra parte, foram revistas as situações de aumento da FG como as observadas na gravidez ou na obesidade. Foram referidas, também, as limitações da estimativa da FG, foi reconhecido o seu valor em situações da prática clínica habitual, ou em contextos epidemiológicos definidos e se sugeriram equações mais adequadas para sua utilização em cada caso.

Tratamientos específicos en poliquistosis renal autosómica dominante: una biología compleja y una enfermedad de larga duración / Specific treatments for autosomal dominant polycystic kidney disease: a complex biology and a long duration disease

ADPKD es ocasionada por mutaciones en los genes PKD1 y PKD2. Sus dos proteínas, las policistinas 1 y 2, asientan en el cilium primario inmóvil de cada célula y contribuyen a través de su función mecanosensora a una señalización normal del calcio intracelular (Ca2+). Los quistes renales crecen por un doble proceso epitelial, secreción aumentada de fluidos y mayor proliferación, productos del aumento del AMPc intracelular. En esta línea de hallazgos, se demostró en animales que el uso de un inhibidor del receptor V2(OPC-31260) de la vasopresina endógena disminuye el aumento del volumen renal y de los quistes y preserva el filtrado glomerular (FG). Por otro lado, la inhibición de la proteína kinasa mTOR (mamalian target of rapamycin), que regula múltiples funciones celulares e integra la información que llega de vías que incluyen la insulina, factores de crecimiento y mitógenos, también se demostró efectiva en modelos animales. En base a estos datos se inició un ensayo clínico en fase III (Estudio TEMPO) con el inhibidor OPC-31260 (Tolvaptan) del receptor V2 de la vasopresina. No existen todavía datos preliminares de su influencia sobre el crecimiento del volumen renal y el FG, pero disminuye la reabsorción de agua libre y causa diabetes insípida nefrogénica parcial por su acción sobre el receptor V2. Enfoques similares sobre la inhibición del contenido de AMPc intracelular pueden lograrse en humanos con la somatostina y su análogo de acción prolongada octeotride. Los estudios en humanos con inhibidores de mTOR (everolimus y sirolimus) mostraron disminución del volumen renal pero con mayor declinación del FG en el primer caso y no diferencias en esos índices en el segundo. En conclusión, si bien los modelos animales han provisto un enfoque racional para los ensayos clínicos en humanos, son necesarios nuevos protocolos que estimen cuándo comenzar el tratamiento, cómo evaluar la etapa biológica de la enfermedad y qué marcadores de eficacia son necesarios en una enfermedad de larga duración como ADPKD.

Detección de enfermedad renal crónica: documento multidisciplinario: [revisión] / Chronic renal failure detection: multidiciplinary document: [review]

El aumento de la prevalencia de pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) la ha convertido en un problema de salud pública mundial, no solo por el requerimiento de tratamiento sustitutivo renal, sino porque el desarrollo de enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de muerte en estos pacientes. El dosaje de Creatinina plasmática (Crp) no siempre resulta un marcador precoz, pues su valor en sangre se eleva por encima del límite superior del intervalo de referencia cuando el Índice de Filtrado Glomerular disminuye a la mitad.

Detección precoz de Enfermedad Renal Crónica / Early detection of Chronic Kidney Disease. Multidisciplinary document / Detecção precoce de doença renal Crônica

El aumento de la prevalencia de pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC), la ha convertido en un problema de Salud Pública mundial, no sólo por el requerimiento de tratamiento sustitutivo renal, sino porque el desarrollo de enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de muerte en estos pacientes. La creatinina plasmática (Crp) no siempre resulta un marcador precoz, pues su valor en sangre se eleva por encima del límite superior del intervalo de referencia cuando el Índice de Filtrado Glomerular (IFG) disminuye a la mitad. La medición del IFG con marcadores exógenos es el mejor indicador para evaluar la función renal (FR), aunque su uso en la práctica clínica se reserva para situaciones especiales. El Índice de depuración de creatinina (IDC) puede presentar errores por causa de una mala recolección de orina. Además, sobreestima el IFG debido a que la creatinina, además de ser excretada, se secreta a nivel tubular. La utilización de fórmulas asociadas a Crp está recomendada por la mayoría de las sociedades científicas. La ecuación MDRD-4 se adoptó por consenso "IFGe (mL/min/1,73 m²)= 186 x (Crp) -1.154 x (edad) -0.203 x (0,742 mujer) x (1,212 raza negra)". El factor inicial es 175 cuando el resultado de Crp es trazable a Espectrometría de Masa con Dilución Isotópica (EM-DI). Esta fórmula no es aplicable en casos de embarazadas, hospitalizados, menores de 18 o mayores de 70 años, amputados, etc. Dado que la medición de Crp es la mayor fuente de error para el cálculo de IFGe, el laboratorio debe validar su procedimiento analítico para determinar creatinina. El Error Total no debe superar el 8% para que no produzca un aumento mayor del 10% en la estimación del IFG. Para la detección de ERC se recomienda: 1) Estimar la VFG utilizando la ecuación MDRD-4 asociada a Crp (fuerza de recomendación C). 2) Informar valores de más de 60 mL/min/1,73 m² sólo como "mayor de 60" y los valores menores de 60, como el número exacto obtenido; 3) Excluir en sistemas con cálculos automáticos las situaciones que limitan el uso de la ecuación.

The increase in prevalence of patients with Chronic Kidney Disease (CKD) has turned it a worldwide public health problem not only due to its requirement of a kidney replaceable treatment, but also because cardiovascular disease is now the main cause of death among these patients. Plasma Creatinine (Crp) is not always an early marker, due to the fact that its blood levels exceed the highest limit of the reference range when the Glomerular Filtration Rate (GFR) decreases to a half. GFR measurement with exogenous markers is the best indicator to test renal function (RF), although its use in the clinical practice is only restricted to special situations. Creatinine Clearance (CC) may have errors caused by an inadequate urine collection. Moreover, it overestimates the GFR considering that creatinine is not only excreted but also secreted at the tubular level. The utilization of formulas associated to Crp is recommended by most of the Scientific Societies. The MDRD-4 equation has been adopted by consensus "eGFR (mL/min/1.73 m²)= 186 x (Crp) -1.154 x (age) -0.203 x (0.742 woman) x (1.212 black people)". When the creatinine results are traceable to isotope Dilution/Mass Spectrometry reference method, the initial factor is 175. This formula does not apply to pregnant women, hospitalized patients, people under 18 or older than 70 years old, amputees, etc. Given that the measurement of Crp is the biggest cause of error for the calculation of eGFR, the lab should validate the analytical procedure to determine creatinine. The Total Error should not exceed 8% in order not to yield an increase over 10% of GFR estimation. For CKD detection, it is recommended as follows: 1) Estimate the GFR using MDRD-4´s equation associated to Crp. (Strength of Recommendation C); 2) Report values over 60 mL/min/1.73 m² only as "over 60" and values under 60 as the exact number obtained; 3) Exclude from automatic calculation systems, situations that limit the use of the equation.

Protein restriction and progression of chronic renal failure

La insuficiencia renal crónica (RC) una vez establecida, progresa inoxeroblemente hacia el estadio terminal, determinando la supresión total de la función renal. El enlentecimiento de la velocidad de progresión de la enfermedad es por lo tanto, uno de los objetos más importantes de la nefrología actual. La restricción proteica ha sido la estrategia terapéutica más utilizada para este fin, observándose modificacions de las alteraciones hemodinámicas intraglomerulares a nivel experimental y enlentecimiento de la velocidad de progresión en la mayoría de los pacientes. Por ese motivo estudiamos el efecto de la restricción proteica sobre la velocidad de progresión en 7 pacientes con Cr plasmáticas entre 2,74-5,3 mg/dl, cuyos datos clínicos figuran en la Tabla 1. La velocidad de progresión se evaluó por el método de la 1/CR cada 1-3 meses durante 1 año de ingesta proteica adlibitum y durante 23-40 meses de restricción proteica. La ingesta proteica indicada, fue individualmente calculada considerando el requerimiento proteico basal y la capacidad renal para excretar urea (Tabla 2). La ingesta proteica observada durante el período de restricción proteica, fue significativamente menor que la ingesta ad-libitum aunque superior a la indicada (Fig. 1). El curso de la enfermedad (Fi. 2) mostró durante el año de ingesta ad-libitum, enfermedad progresiva en 4/7 pacientes (panel izquierdo), siendo relativamente estable en los 3 restantes (panel derecho). Despues de seis meses de iniciada la restricción proteica, los pacientes con enfermedad progresiva previa mostraron un enlentecimiento de su velocidad de progresión, ya que las determinaciones de 1/Cr reales de este período, se ubicaron por encima de las correspondientes a la evolución natural de la enfermedad. Los pacientes con enfermedad relativamente estable, mostraron durante el tratamiento, una aceleración de la velocidad de progresión en 2 casos y una mejoría en el restante. Durante los primeros 6 meses de restricción proteica (Fig. 3), se observó un aumento transitorio de la Cr plasmática que fue máximo a los 2,7 meses y una disminución de la ureia plasmática que a los 1,5 meses alcanzó un valor cercano al estimado al prescribir la dieta (Tabla 2). La excreción media de creatinina (1118 + 25 mg/día1,73 m**2 SC) se mantuvo estable a lo largo de todo el estudio. Las cifras de presión arterial sistólica y diastólica no mostraron cambios significativos entre el período de ingesta ad-libitum y el de restricción proteica

Enfermedad renal progresiva, su tratamiento por dietas hipoproteicas: implicancias fisiopatológicas / Progressive renal disease, its treatment by hypoprotein diets: physiopathological implicances

La naturaleza progresiva de la insuficiencia renal crónica (IRC), que inexorablemente lleva a la supresión de la función renal y la búsqueda de algún medio capaz de enlentecer su avance, han sido motivos que dieron origen a este trabajo. El estudio retrospectivo de un número importante d epacientes con IRC de distinta etiología, nos permitió conocer las características evolutivas para cada grupo. El estudio prospectivo, donde se utilizó una metodología para prescribir la dieta hipoproteica (DHP) desarrollada en el Instituto de Investigaciones Médicas años atrás, cuando la preocupación pasaba por la necesidad de aliviar los sintomas urémicos sin generar balance nitrogenado negativo, nos permitió efectuar DHP adecuadas a cada paciente en particular y luego, efectuar una evolución pormenorizada de la respuesta funcional renal al tratamiento y, también, estudiar el efecto del mismo sobre la velocidad de progresión de la enfermedad. La respuesta funcional a la DHP observada, apoya la hipótesis que postula la presencia de hiperfiltración en los pacientes con IRC alimentados ad libitum. El análisis del ritmo de progresión previo y posterior al tratamiento dietético, muestra que, la supresión de la hiperfiltración mejora la evolución de la IRC entre los 6 y 12 meses posteriores al comienzo de la dieta