El lóbulo de la ínsula: Parte 2 - Anatomía microquirúrgica y correlación clínico-quirúrgica / The lobe of the insula: Part 2 - Microsurgical anatomy and clinical-surgical correlation

Introducción: El conocimiento profundo de la anatomía microquirúrgica del lóbulo de la ínsula es crucial para operar pacientes con tumores en esta región. Objetivo: El objetivo de la segunda parte de este estudio es correlacionar la anatomía microquirúrgica con casos ilustrativos retirados de nuestra casuística de 35 pacientes en los cuales fueron realizados 44 cirugías de tumores en relación con el lóbulo de la ínsula. Material y Métodos: A lo largo de marzo de 2007 y agosto de 2014, 44 microcirugías fueron realizadas en 35 pacientes portadores de tumores insulares y los hallazgos de las cirugías y mapeo cerebral se correlacionaron con la anatomía microquirúrgica. Resultados: De una serie de 44 pacientes con tumores de la ínsula, la mayoría de los casos eran gliomas de bajo grado de malignidad (29 casos). El inicio de los síntomas en 34 pacientes fue epilepsia, siendo esta refractaria al tratamiento medicamentoso en 12 casos. El grado de resección fue subtotal o total en la mayoría de los casos de la serie. La mejoría en la calidad de vida (epilepsia, etc.) estuvo presente en más de la mitad de los pacientes. El déficit neurológico permanente estuvo presente en tres pacientes. Conclusión: En los tumores insulares, es tan importante el conocimiento profundo de la anatomía, como el saber utilizar e interpretar en tiempo real las observaciones de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria.

Introduction: The deep knowledge of the microsurgical anatomy of the insular lobe is crucial to operate patients with tumors in this region. Objectives: Our purpose in this second part is to correlate insular surgical anatomy with illustrative cases from 4 surgeries performed on 35 patients with insular tumors. Materials and Methods: From March 2007 to August 2014, 44 microsurgeries were performed on 35 patients with insular glioma tumors. Of these, 29 cases were low-grade gliomas. Seizures were the first symptom in most cases. Total, or near total tumor resection was achieved in most of the patients. Improvement in quality of life was achieved in more than half of the patients after surgery. Moderate and permanent neurological deficits were present in 3 patients. Results: The majority of cases were low grade malignancy gliomas (29 cases). The onset of symptoms in 34 patients was epilepsy, being refractory to drug treatment in 12 cases. The degree of resection was subtotal or total in most cases of this series. The improvement in the quality of life (epilepsy, etc.) was present in more than half of the patients. Permanent neurological deficit was present in three patients. Conclusion: For insular tumors, microsurgical anatomy knowledge is as important as cortical and subcortical mapping

Parte I: Anatomía microquirúrgica tridimensional de la ínsula / Part I: Three-dimensional microsurgical anatomy of the insula

Introducción: El lóbulo de la ínsula, o ínsula, se encuentra oculto en la superficie lateral del cerebro. La ínsula está localizada profundamente en el surco lateral o cisura silviana, recubierta por los opérculos frontal, parietal y temporal. Objetivo: Estudiar la compleja anatomía del lóbulo de la ínsula, una de las regiones de mayor complejidad quirúrgica del cerebro humano, y su correlación anatómica con casos quirúrgicos. Material y Métodos: En la primera parte de este estudio presentamos los resultados de nuestras disecciones microquirúrgicas en fotografías 2 D y 3D; en la segunda parte de nuestro trabajo, la correlación anatómica con una serie de 44 cirugías en pacientes con tumores de la ínsula, principalmente gliomas, operados entre 2007 y 2014. Resultados: Extenso conjunto de fibras subcorticales, incluyendo el fascículo uncinado, fronto-occipital inferior y el fascículo arcuato, conectan la ínsula a las regiones vecinas. Varias estructuras anatómicas responsables por déficits neurológicos severos están íntimamente relacionadas con la cirugía de la ínsula, tales como lesiones de la arteria cerebral media, cápsula interna, áreas del lenguaje en el hemisferio dominante y arterias lenticuloestriadas. Conclusión: El entrenamiento en laboratorio de neuroanatomía, estudio de material impreso en 3D, el conocimiento sobre neurofisiología intra-operatoria y el uso de armamento neuroquirúrgico moderno son factores que influencian en los resultados quirúrgicos

Introduction: The insular lobe, or insula, is the cerebral lobe sitting deep in the sylvian fissure and hidden by the lateral surface of the brain. It is covered by the frontal, parietal and temporal operculum. Objectives: To study the anatomy of the insular lobe, one of the most complex parts of the human brain, and to correlate this anatomy with intraoperative findings. Materials and Methods: In the first part of this article we show the results of our dissections, documented in 2D and 3D, and focus on microsurgical anatomy. In the second part we correlate the anatomical structures with intraoperative findings from 44 insular tumor surgeries, mainly gliomas, of patients operated on from 2007 to 2014. Results: Huge bundles of subcortical fibers, like uncinate, inferior fronto-occipital and arcuate fascicles, connect the insula to the neighboring structures. Several anatomical structures related to neurological disabilities are closely related to insular surgery, like the middle cerebral artery, internal capsule, lenticulostriate arteries and cortical and subcortical language circuits. Conclusions: Microsurgical laboratory training, 3D documentation, knowledge of brain mapping and modern neurosurgical armamentarium are important factors in achieving good results with insular glioma tumors.

Quando uma cefaleia sinaliza um tumor cerebral? / When does a headache signal a brain tumor?

Introdução: O objetivo principal deste tudo é facilitar o acesso a profissionais da área médica aos dados de literatura referentes à cefaleia de origem neoplásica. Através de uma revisão bibliográfica, investiga-se os principais sinais clínicos da doença, de maneira a simplificar a prática médica das casuísticas comumente encontradas na rotina clínica. Métodos: Revisão bibliográfica sobre o diagnóstico e manejo de cefaleias com provável origem neoplásica visando aprimorar a acurácia na identificação dessa patologia. Resultados: Observamos que a cefaleia de provável origem neoplásica apresenta uma clínica atípica na grande maioria dos casos, a qual varia com tipo, tamanho, localização e velocidade de crescimento do tumor. Para correto diagnóstico clínico, é recomendado a procura por sinais de alerta e, quando presentes, um exame de imagem com TC ou RNM se faz necessário. Como a sobrevida nesses pacientes costuma ser limitada, é imperativo o diagnóstico preciso da etiologia da cefaleia para controle adequado da dor e escolha do tratamento. Caso nenhum sinal de alerta esteja presente, deve-se então tranquilizar o paciente. Conclusão: A cefaleia, por sua natureza comum, é benigna na maior parte dos casos, sendo subvalorizada pelo próprio paciente. De fato, são poucas as ocorrências de tumores cerebrais concomitantes à cefaleia. Entretanto, investigar e tratar os casos em que a cefaleia está presente é de suma importância para o manejo correto do paciente, pois 71% dos tumores cerebrais apresentam cefaleia como primeiro sinal clínico, segundo dados da literatura.

Introduction: The main objective is to facilitate access to science-related literature for headache associated with brain tumors. Through a bibliographic review, investigating the main clinical events of the disease, in a way to simplify a medical practice of the common series are a medical routine. Methods: Bibliographic review on the diagnosis and management of headache with neoplastic origin helping to improve the accuracy in the identification of this pathology. Results: Headache of probable neoplastic origin presents with atypical characteristics in the vast majority of cases, which varies on type, size, location and speed of tumor growth. For correct clinical diagnosis, the search for warning signs is recommended and, when present, an imaging examination with CT or MRI is mandatory. As the survival in these patients is usually limited, it is imperative to accurately diagnose the etiology of headache for adequate pain control and treatment choice. If no alert signal is present, the patient should be reassured. Conclusion: Headache has a benign nature in most cases. However, it is still undervalued by patients. In fact, there are few occurrences of brain tumors concomitant with headache. Investigating and treating the cases in which headache is present is of paramount importance for the correct management of the patient, since 71% of the brain tumors present headache as the first clinical sign.

Compressão medular epidural metastática: uma emergência neurocirúrgica / Metastatic epidural spinal compression: a neurosurgical emergency

Introdução: A compressão medular epidural metastática (CMEM) é uma emergência oncológica. A doença metastática na medula ocorre por meio de disseminação hematogênica ou através da propagação direta do tumor. A queixa mais frequente em pacientes com CMEM é dor, no entanto, uma gama de manifestações neurológicas pode ser encontrada nos casos de CMEM. Métodos: O capítulo é uma revisão dos artigos das principais revistas de neurocirurgia e oncologia encontradas no banco de dados da biblioteca virtual MEDLINE e apresenta um protocolo de CMEM baseado nos guidelines internacionais. Resultados: A Ressonância Magnética (RM) é o principal exame quando há suspeita clínica de CMEM e deve ser realizado com brevidade, a fim de evitar atraso no diagnóstico e danos neurológicos permanentes. O tratamento inicial da CMEM é realizado com corticosteroides. Todavia o tratamento cirúrgico é a terapêutica definitiva, sendo a laminectomia posterior e a descompressão circunferencial as técnicas operatórias de escolha. Além disso, a radioterapia é uma alternativa ao tratamento cirúrgico e deve ser considerada. Conclusão: A CMEM é uma emergência oncológica importante que pode acarretar em danos permanentes aos pacientes. Todo médico deve se atentar para a possibilidade da CMEM diante de queixas álgicas e neurológicas em pacientes oncológicos.

Introduction: Metastatic epidural spinal cord compression is a medical emergency. Metastatic disease on the spinal cord occurs by hematogenous dissemination or through direct tumoral propagation. Back pain is the most frequent symptom associated with CMEM. However, neurological manifestations may be also present. Methods: This chapter is a review of the major articles from Neurosurgery and Oncology journals found on MEDLINE database and presents a protocol based on the international guidelines. Results: Magnetic Resonance is the main neuroimaging technology when CMEM is suspected and must be done as soon as possible in order to avoid diagnosis delay and permanent neurological damage. Initial management is carried with corticosteroids, but surgery is the definitive treatment. The commonly used techniques are Posterior Decompressive Laminectomy and Circumferential Spinal Cord Decompression. Radiotherapy can be used as an alternative treatment. Conclusion: CMEM is an important oncologic emergency that may lead to permanent neurological damages. Physicians should be vigilant for CMEM when oncologic patients have back pain and/or neurological disorders.

Epilepsia do lobo temporal: é possível curar? / Temporal lobe epilepsy: it is possible to cure?

Objetivos: O tratamento inicial de pacientes com epilepsia do lobo temporal é feito com drogas antiepilépticas, porém grande parte destes apresenta epilepsia refratária aos medicamentos e, portanto, devem ser avaliados para cirurgia de ressecção. Para tanto, este artigo fornece informações para avaliação cirúrgica e uma análise do tratamento cirúrgico nestes casos refratários da doença. Métodos: As buscas foram realizadas na base de dados MEDLINE. A estratégia de busca foi desenvolvida utilizando-se os seguintes termos de pesquisa: "temporal lobe epilepsy" AND "epilepsy surgery". Cada termo foi revisado individualmente e sinônimos de cada termo foram combinados. Os critérios de elegibilidade foram estudos realizados em humanos e com texto disponível, publicados em português ou inglês, atualizado. Resultados: De um total de 1330 artigos que foram encontrados na base de dados, 6 artigos foram incluídos nessa revisão, além das referências de livros-texto do tema. Conclusões: Surgical evaluation requires the identification of the early focus of seizures, and if that focus is in an area of the brain that can be removed with a low risk of new neurological deficits. The surgical treatment has been shown to be beneficial, allowing potentially curative ducts in patients who previously would be resistant to pharmacological treatment.

Aims: The initial treatment of patients with temporal lobe epilepsy is made with antiepileptic drugs, but a large part of these presents refractory to drugs and therefore should be evaluated for resection surgery. For both, this article provides information for surgical evaluation and an analysis of surgical treatment in these cases of refractory disease. Methods: The searches were conducted on MEDLINE database. The search strategy was developed using the following search terms: "temporal lobe epilepsy" AND "epilepsy surgery". Each term has been reviewed individually and each term synonyms were combined. The eligibility criteria were studies in humans and with text available, published in Portuguese or English, updated. Results: From 1330 articles found in the database, 6 articles were included in this review, in addition to the references to textbooks. Conclusions: Surgical evaluation requires the identification of the early focus of seizures, and if that focus is in an area of the brain that can be removed with a low risk of new neurological deficits. The surgical treatment has been shown to be beneficial, allowing potentially curative ducts in patients who previously would have been by the failure of chronic drug therapy.

La Insulectomía podría ser un abordaje ideal para crisis insulares y peri-insulares? / Insulectomy for insular and peri-insular seizures could be an ideal and safe approach?

La insulectomía es una técnica microquirúrgica establecida para el tratamiento de la epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico. El origen insular de la epilepsia es inusual, sin embargo, con la investigación a través de electrodos híbridos este tipo de epilepsia ha incrementado su diagnóstico. Los autores hacen hincapié en las funciones insulares, así como los puntos de referencia anatómicos para la cirugía. Se discuten las principales complicaciones y las bases fisiológicas para las indicaciones de cirugía.

Insulectomy is an established microsurgical technique for treatment of insular epilepsy refractory to clinical management. The insular origin of epilepsy is unusual, however with depth investigation through hybrids electrodes such kind of epilepsy is increasing its diagnosis. The authors emphasizes the insular functions as well as the anatomical landmarks for surgery. The main complications are discussed and physiological basis for indications.

Cortical projection of the inferior choroidal point as a reliable landmark to place the corticectomy and reach the temporal horn through a middle temporal gyrus approach / Projeção cortical do ponto coroideo inferior como uma referência anatômica confiável para a realização da corticectomia e abordagem do corno temporal através do giro temporal médio.

Objective To establish preoperatively the localization of the cortical projection of the inferior choroidal point (ICP) and use it as a reliable landmark when approaching the temporal horn through a middle temporal gyrus access. To review relevant anatomical features regarding selective amigdalohippocampectomy (AH) for treatment of mesial temporal lobe epilepsy (MTLE). Method The cortical projection of the inferior choroidal point was used in more than 300 surgeries by one authors as a reliable landmark to reach the temporal horn. In the laboratory, forty cerebral hemispheres were examined. Conclusion The cortical projection of the ICP is a reliable landmark for reaching the temporal horn. .

Objetivo Estabelecer a projeção cortical do ponto coiroideo inferior e usá-la como referência para realizar a corticectomia e a abordagem do corno temporal do ventrículo lateral em cirurgias para o tratamento da epilepsia temporal mesial. Método A projeção cortical do ponto coroideo inferior foi utilizada por um dos autores seniors em mais de 300 casos de epilepsia temporal mesial para atingir o corno temporal do ventrículo lateral. Conclusão A projeção cortical do ponto coroideo inferior foi útil e confiável na abordagem do corno temporal do ventrículo lateral e ela está geralmente localizada na margem inferior do giro temporal médio, em média, a 4,52 cm posterior ao polo temporal. .

Displasias Corticais / Cortical Dysplasias

Este artigo revisa bases fisiopatológicas e classificação das displasias corticais. Enfocamos a importância do diagnóstico precoce, através dos métodos clássicos e novos. Além disso, abordamos as terapêuticas existentes e as situações em que devem ser utilizadas.

O papel do neurocirurgião no incremento da qualidade de vida em pacientes idosos: hidrocefalia de pressão normal e estreito lobar / The paper of the neurosurgeon in the increment of the quality of life in aged patients: hydrocephalus of normal pressure and lumbar narrow canal

The purpose of the authors is to attempt to two fifferent diseases that usually are misdiagnosed in the generalist medical practice: the lumbar spinal stenosis and the normal pressure lydrocephalus in the elderly. In this article, there is a review of clinical presentation, diagnosis and treatment of these pathologies, with special attention to differential diagnosis, particular care and appropriate management of this group of patients by the neurosurgeo, intending t offer definitive resolution.

Sondas e drenos / Stents and drain

Os autores realizam uma revisão não-sistemática sobre os principais aspectos envolvidos no uso de drenos e sondas em pacientes cirúrgicos, utilizando a base de dados do MEDLINE e revisão da literatura

Trauma craniencefálico / Brain injuries

Neste artigo, os autores abordam o tema e seus principais aspectos. Apresentam uma revisão sobre a anatomia do crânio e encéfalo, a fisiopatologia e os tipos de lesão, bem como o tratamento cirúrgico e as últimas tendências do manejo clínico no trauma craniencefálico

AVC no Hospital São Lucas da PUC, 30 anos depois: "dos heróis de 1977 ao fim do niilismo em 2004": o que realmente mudou? / CVA in the Hospital São Lucas of the PUC, 30 years later: “the heroes of 1977 to the end of the niilismo in 2004”: what's really modified?

Os autores propõem uma revisão sobre o do tratamento do AVC nos últimos 30 anos no Hospital São Lucas da PUCRS

Manejo clínico das complicações da hemorragia subaracnóidea / Clinical handling of the complications of subarachnoid hemorrhage

Os autores revisam o manejo clínico das complicações mais comuns da Hemorragia Subaracnóidea que são determinantes dos índices de mortalidade e morbidade desta patologia. O correto tratamento destas complicações reverte em melhores resultados tanto na abordagem clínica, quanto no manejo cirúrgico destes pacientes