Insuficiencia aórtica severa secundaria a artritis reumatoide con choque cardiogénico y muerte / Severe aortic regurgitation caused by rheumatoid arthritis with cardiogenic shock and death

La artritis reumatoide (AR) afecta frecuentemente al corazón produciendo lesiones valvulares hemodinámicamente no significativas. La insuficiencia aórtica severa secundaria es rara; sin embargo, puede progresar rápidamente y, si no es advertida a tiempo, pone en peligro la vida del paciente. Presentamos el caso de una mujer de 45 años con antecedente de artritis reumatoide, diagnosticada desde los 25 años, quien fue admitida al hospital Daniel Alcides Carrión, del Callao, por choque cardiogénico y AR no activa. Refirió dos semanas de tos seca, disnea al reposo e intolerancia al decúbito, que se incrementó progresivamente. Ingresó con PA de 60/30 mmHg. El examen cardiovascular evidenció soplo diastólico regurgitativo aórtico II/VI, soplo sistólico eyectivo aórtico II/VI, con pulso filiforme y de Corrigan. El electrocardiograma mostró hipertrofia ventricular izquierda. La ecocardiografía reportó cardiopatía dilatada con insuficiencia aórtica severa, disfunción sistólica moderada e hipertensión pulmonar moderada. El choque fue refractario al tratamiento y la paciente falleció en asistolia a los 10 días de su ingreso...

Rheumatoid arthritis (RA) frequently affects the heart with no hemodynamically significant valvular lesions. Severe secondary aortic regurgitation is rare, however it can progress rapidly and if not noticed in time endangers the patient's life. We present the case of a 45 year old woman with a history of RA diagnosed since age 25, admitted to hospital Daniel Alcides Carrión in Callao due to cardiogenic shock and RA not active. She reported two weeks of dry cough, dyspnea, and decubitus intolerance which progressively increased. Aortic diastolic murmur II / VI and aortic systolic ejection murmur II / VI were auscultated with thread Corrigan´s pulse. At admission BP was 60/30mmHg. Electrocardiogram showed left ventricular hypertrophy. Echocardiography reported dilated left ventricle with severe aortic regurgitation, moderate systolic dysfunction and moderate pulmonary hypertension. Shock was refractory to treatment and patient died 10 days after admission...

Infarto agudo de miocardio secundario a embolismo en una paciente con fibrilación auricular paroxística / Acute myocardial infarction after embolism in a patient with paroxysmal atrial fibrillation

La fibrilación auricular (FA) puede producir embolismo siendo causa importante de morbilidad y mortalidad. Presentamos el caso de una paciente admitida con historia de palpitaciones, agregándose dolor retro esternal opresivo. Se encuentra FA asociada a cambios electrocardiográficos compatibles con infarto agudo de miocardio. Los biomarcadores (Troponina T y CK-MB) y los trastornos de la motilidad determinados por ecocardiografía confirmaron el diagnóstico procediéndose a la coronariografía donde se comprueba la oclusión total de arteria ventricular posterior siendo tratada exitosamente con aspiración del trombo, restableciéndose el flujo. Mientras que la FA puede encontrarse comúnmente asociada con el infarto agudo de miocardio, el tromboembolismo secundario a la FA que ocasione la oclusión coronaria total no es frecuente. Se debe considerar este escenario antes de la colocación de stents.

Atrial fibrillation (AF) can produce embolism and remains as an important cause of morbidity and mortality. We report the case of a patient admitted with a history of palpitations and oppressive retro sternal pain. AF was found associated with ECG changes compatible with acute myocardial infarction. Biomarkers (Troponin T and CK-MB) and motility disorders assessed by echocardiography confirmed diagnosis and coronary angiography was performed. A total occlusion of posterior ventricular coronary artery branch was found, which was successfully treated with thrombus aspiration, reestablishing coronary flow. While AF can be commonly associated with acute myocardial infarction, thromboembolism secondary to AF producing total coronary occlusion is rare. This clinical scenario should be considered before stenting.

Fibrinólisis exitosa con alteplasa en el embolismo pulmonar agudo masivo / Successful fibrinolysis with alteplase in acute massive pulmonary embolism

Se presenta el caso de una paciente que ingresó al hospital con diagnóstico de linfoma no Hodgkin a quien se le realizó una biopsia ósea y luego se inició quimioterapia. Horas después presentó insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de ventilación mecánica, soporte inotrópico y vasopresor. A través de la ecocardiografía se diagnosticó un embolismo pulmonar agudo, luego se comprobó la presencia de un trombo intraventricular derecho. Se le administró alteplasa y mejoró su gasometría y hemodinamia dentro de las 48 horas siguientes.

It is reported the case of a female patient who entered to the hospital with a diagnosis of non-Hodgkin lymphoma. A bone biopsy was done and chemotherapy was initiated. A few hours later, she presented acute respiratory failure requiring mechanical ventilation, inotropic and vasopressor support. Echocardiography study showed an acute pulmonary embolism with right ventricular thrombi. She was successfully treated with alteplase. She got better within 48 hours after thrombolysis.

Probable trombosis de stent, resistencia al clopidogrel y fibrinólisis exitosa / Probable stent thrombosis, nonresponsiveness to clopidogrel and successful fibrinolysis

La doble terapia antiagregante plaquetaria con ácido acetilsalicílico y clopidogrel es uno de los tratamientos utilizados en la intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stent. La trombosis del stent (TS) puede ocurrir por diversas causas, una de ellas es la falta de respuesta al clopidogrel. La incidencia de la TS es aparentemente baja (0,5%-2%), pero no tiene un impacto clínico mayor, debido al alto riesgo de infarto de miocardio y muerte. Se reporta una mortalidad hasta de 45%. Se presenta el caso de un paciente que ingresó con diagnóstico de infarto de miocardio agudo sin elevación del segmento ST, que fue revascularizado exitosamente mediante ICP, con implante de tres stents metálicos y tratado inicialmente con ácido acetilsalicílico y ticagrelor, durante su hospitalización, hasta su alta, cuando se pasó a clopidogrel. Reingresó con reinfarto agudo de miocardio y elevación del segmento ST, y se le sometió a fibrinólisis exitosamente. No hubo evidencia de trombosis en la coronariografía de control y se reinició ticagrelor.

Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel is the standard treatment for patients who undergo a percutaneous coronary intervention (PCI) with stent placement. Stent thrombosis, however, also can occur in patients treated with aspirin and clopidogrel, suggesting that platelet aggregation non responsiveness to clopidogrel could be one of the causes. The incidence of stent thrombosis is apparently low to 0,5-2,0%, but stent thrombosis has a major clinical impact owing to a high risk of myocardial infarction and death. Mortality due to stent thrombosis has bee reported to be as high as 45%. We report a patient, diagnosed with acute myocardial infarction without ST-segment elevation that was revascularized successfully with PCI and three bare metal stents. He was initially treated with ticagrelor and aspirin during hospitalization until discharge when he was switched to clopidogrel. The patient was readmitted with a new myocardial reinfarction and ST elevation, he received fibrinolysis successfully. There was no evidence of thrombosis in coronary angiography follow up and ticagrelor was restarted.