¿Qué nivel de disección linfonodal es necesario para una adecuada etapificación en cáncer gástrico? / What level of lymph node dissection is need for an adecuate etapification in gastric cancer?

La clasificación de la UICC 1997 para la etapificación del cáncer gástrico, aparte de redefinir los linfonodos regionales, utiliza el número de ganglios comprometidos para etapificar como N0, N1, N2 y N3. Esta exige la evaluación de al menos 15 linfonodos para poder estadificar la situación ganglionar de cada caso. El objetivo del presente trabajo es determinar qué nivel de disección linfática es necesario realizar en cáncer gástrico para obtener los 15 ganglios requeridos por esta clasificación. Se revisaron retrospectivamente 110 gastrectomías totales y 34 gastrectomías subtotales resecados por cáncer gástrico con intención curativa, entre los años 1997 y 2000. En estos pacientes se realizó disección linfática de al menos la segunda barrera ganglionar. En las gastrectomía totales se obtuvo para la primera barrera una media de 14,8 linfonodos (rango de 6 a 36), con una mediana de 14. Para la segunda barrera la media fue de 9,2 con una mediana de 9. En las gastrectomías subtotales la media para la primera barrera fue de 13,6 (rango de 2 a 25), con una mediana de 13; la segunda barrera tuvo una media de 9,2 con una mediana de 9. En el 6,9 por ciento de la serie se obtuvieron menos de 15 ganglios linfáticos aun sumando los extraídos de la primera y segunda barrera, casos que no serían etapificables de acuerdo a la clasificación de la UICC 1997. El rol terapéutico de la linfadenectomía en cáncer gástrico ha sido ampliamente discutido durante los últimos años, existiendo resultados encontrados al respecto. A la luz de las cifras de linfonodos obtenidos por barrera ganglionar en esta serie y las de otros reportes extranjeros, la realización de una disección linfática tipo D2 parece indispensable para poder estadificar adecuadamente el componente linfonodal de acuerdo a la clasificación UICC 1997. Esto parece ser otro argumento a favor de la disección tipo D2, independiente del efecto terapéutico que ésta pudiera tener

Sobrevida de pacientes con cáncer vesicular reintervenidos y con hallazgos positivos / Survival of patients with gallbladder cancer with positive findings in reintervention

El manejo del cáncer vesicular es controversial en algunos aspectos. La cirugía ha demostrado su papel en aquellas lesiones que invaden la túnica subserosa, en cambio para los tumores más avanzados, el papel de la cirugía exclusiva está en discusión, teniendo para algunos sólo un rol etapificador. Por otro lado, no han sido publicados los resultados de sobrevida de pacientes reintervenidos y resecados y donde el estudio anatomopatológico de la pieza operatoria demostró cáncer residual. El objetivo de este trabajo es mostrar estos resultados de sobrevida de los pacientes con tumor residual en la reintervención. El protocolo de manejo del cáncer vesicular incluye la resección hepática y linfonodos regionales y ocasionalmente órganos adyacentes, para todas aquellas lesiones en que el tumor vesicular compromete más allá de la túnica mucosa y no existe evidencia de diseminación a distancia. En un período de 10 años hemos reintervenido a 39 pacientes portadores de este tipo cáncer, encontrando tumor residual en 10 (25,7 por ciento). La sobrevida para el grupo total de 39 pacientes es de 49 por ciento a 5 años. Para los tumores confinados a la vesícula (sin tumor residual en la reintervención), la sobrevida alcanza al 58 por ciento a 5 años, en comparación con el 38 por ciento de los casos en que si se encontró tumor residual. Sin embargo, la comparación de sobrevida no tiene significación estadística. Tampoco es posible encontrar esta diferencia en tumores exclusivamente serosos. En conclusión, la sobrevida de pacientes con y sin tumor residual después de una reintervención por cáncer vesicular es similar, no siendo éste un factor a considerar en el pronóstico y creemos tampoco en la indicación de terapia adyuvante

Resultados de la reanimación en trauma: impacto del traumatismo craneoencefálico / Results of the resuscitation in trauma: impact of the head trauma

El resultado de la atención de trauma no sólo se mide a través de la mortalidad, sino también por otros parámetros, entre ellos, el desarrollo de discapacidades postraumáticas. Quisimos conocer en un grupo de pacientes traumatizados que ingresan graves a reanimación, los índices de mortalidad y sobrevida, con y sin secuelas. Se efectuó un análisis retrospectivo de 50 casos clínicos, ingresados al Hospital del Trabajador de Santiago entre 1998 y 1999, separados en aquellos que requirieron intubación traqueal IT (n=25) y otros 25 sin intervención sobre vía aérea (no-IT). Análisis estadístico por medio del test de Fisher y tStuden, considerándose significativa una p<0,001. La mayoría era de sexo masculino, edad promedio 35 años. En el grupo IT destacó como causa la caída de altura y entre las lesiones, las craneoencefálicas. De ellos fallecieron 8 (32 por ciento) y de los 17 sobrevivientes, 11 pacientes (64,7 por ciento) presentaron secuelas, fundamentalmente neurológicas. En el grupo no-IT, predominaron los accidentes vehiculares y las lesiones esqueléticas. No hubo mortalidad (p<0,001) y el 44 por ciento presentó secuelas, especialmente de tipo ortopédico. Se concluye que el trauma cráneo encefálico grave, representado por la necesidad de intubación traqueal, condiciona una elevada mortalidad y una alta incidencia de secuelas neurológicas

Tumores gástricos estromales / Gastrointestinal stromal tumors

La dificultad para clasificar los tumores gástricos mesenquimáticos en sus variantes musculares o neurales ha llevado a clasificarlos genéricamente bajo el nombre de tumores estromales (TEG). Su importancia radica en que son causa de sangrado digestivo y en que pueden ser malignos. Presentamos nuestra experiencia en TGE, acumulada prospectivamente desde 1985 a 1999. La serie se compone de 35 pacientes estudiados con endoscopia, biopsia endoscópica, radiología más TAC y endosonografía en los últimos casos. Los tumores fueron macroscópicamente clasificados según lo propuesto por Skandalakis. Para la definición de malignidad se empleó la clasificación de Amin que define como malignos aquellos tumores que presentan 5 o más mitosis por 50 campos. Todos los pacientes presentaron síntomas destacando el dolor epigástrico en 23 y melena en 19. El aspecto endoscópico predominante en los tumores benignos y malignos fue el tipo Yamada II (8 y 6 casos). El tamaño fue subvalorado desde el punto de vista endoscópico especialmente en los malignos lo cual fue dado por el crecimiento exogástrico. La biopsias endoscópicas sólo mostraron gastritis en el 54 por ciento, sugirió tumor de músculo liso en el 37 por ciento y planteó la sospecha de un sarcoma en el 8,5 por ciento. Los tumores fueron resecados con bordes amplios empleando gastrectomía en 21 malignos y 4 benignos, siendo el resto resecados en forma segmentaria. Ninguno de los tumores benignos recidivaron. Seis pacientes con tumores malignos fallecen dando una sobrevida corregida de 75 por ciento a 5 años. La resección de estas lesiones debe ser con márgenes amplios no requiriendo linfadenectomía. El índice mitótico parece ser el criterio más objetivo para definir malignidad aunque no hay consenso en el número de mitosis ni el número de campos de alta resolución a evaluar

Ecografía intraoperatoria de la vía biliar / Intraoperative ultrasonography of the biliary tract

Se analiza la experiencia obtenida con el uso de ECOIO en el diagnóstico de coledocolitiasis, evaluando sus ventajas y desventajas en relación a colangiografía intraoperatoria (CIO). Entre mayo 1997 y mayo de 1998 se evaluaron los resultados obtenidos en 38 pacientes, comparando los resultados con los obtenidos con la CIO. Se alcanzó una sensibilidad global de 92 por ciento y una especificidad de 96 por ciento. Las ventajas de la ECOIO son su repetibilidad, visualización de otras estructuras anatómicas y factibilidad técnica. La principal desventaja radica en la dificultad de su aprendizaje

Resección de metástasis hepáticas por cáncer colorrectal / Resection of hepatic metastases due to colorectal cancer

La resección quirúrgica es la terapia más efectiva para el tratamiento de las metástasis hepáticas por cáncer colorrectal. La cirugía hepática resectiva ofrece actualmente cifras de morbimortalidad bajas. Considerando estas apreciaciones, se inició un protocolo prospectivo de búsqueda y resección de metástasis hepáticas en cáncer colorrectal durante un período de 9 años. De 300 pacientes operados por cáncer colorrectal, en 66 de ellos (22 por ciento) apareció en algún momento de la enfermedad una metástasis hepática. De ellas 43 fueron sincrónicas con el tumor primario y 23 metacrónicas. Se resecaron 13 pacientes, lo que da una tasa de resecabilidad de 19,7 por ciento. Al evaluar algunos aspectos clinicopatológicos de estos pacientes, observamos que en 9 había compromiso ganglionar en el tumor primario, siendo los 4 restantes estadios B de Dukes. El tamaño de las metástasis en general fue menor de 5 cm en la mayoría, pero también resecamos metástasis gigantes (12 cm). Las resecciones hepáticas fueron mayoritariamente anatómicas con segmentectomías y lobectomías en 9 casos. Sólo en 4 realizamos resecciones en cuña o no anatómicas. Con respecto a la sobrevida, a la fecha de cierre de este estudio hay 5 pacientes vivos y libres de enfermedad, con un promedio de seguimiento de 22,4 meses, 2 pacientes vivos pero con enfermedad hepática recidivada con un promedio de seguimiento de 72 meses; y 6 pacientes fallecidos, con un promedio de sobrevida de 17,6 meses

Utrasonografía intraoperatoria en resecciones hepáticas por metástasis / Intraoperative ultrasonography in hepatic resection by metastases

La ecografía intraoperatoria (ECOIO), es utilizada prácticamente en todas las ramas quirúrgicas y en especial en la cirugía digestiva. En la cirugía resectiva hepática es de vital importancia en la toma de decisiones puesto que determina con exactitud la anatomía intraparenquimatosa. Se agrega que para el caso de resección de lesiones metastásicas hepáticas, la correcta etapificación y diagnóstico anatómico es fundamental para llevar a cabo una cirugía satisfactoria. Se presenta la experiencia en 9 pacientes candidatos para resección de metástasis hepáticas en que se utilizó la ECOIO para la evaluación de resecabilidad. Esta técnica de estudio demostró valor fundamental en 3 pacientes determinando la correcta conducta. Actualmente consideramos que la cirugía de las metástasis hepáticas debe ser hecha con criterios de excelencia en donde la ECOIO tiene un papel fundamental

Rendimiento de la tomografía axial computarizada convencional en los tumores gástricos de origen submucoso / Performance of the conventional computed axial tomography in the submucosal gastric tumors

Los tumores gástricos de origen submucoso representan un problema diagnóstico significativo dado que al estar cubiertos por mucosa gástrica suelen dificultar un adecuado diagnóstico histológico preoperatorio. Por otra parte, compresiones extrínsecas pueden simular estas lesiones cuando se las estudia sólo con endoscopia y radiología. Presentamos 20 pacientes diagnosticados como tumores gástricos de origen submucoso estudiados prospectivamente con Tomografia Axial Computarizada convencional (TAC) con el objeto de evaluar el rendimiento de este método comparándolo con los resultados de la anatomía patológica de la pieza operatoria. Se trata de 10 leiomiosarcomas, 5 leiomiomas, 2 carcinoides, un lipoma, un páncreas ectópico y una compresión extrínseca generada por un ligamento redondo fibrosado (un falso positivo, 5 por ciento). La TAC constituye un método complementario adecuado para el estudio de los TGOS teniendo una buena correlación para la localización, tamaño y morfología. A pesar de todo no se logra eliminar los falsos positivos a lo cual podría cooperar otros métodos como la endosonografia

Duodenopancreatectomía con conservación de píloro / Pancreatoduodenectomy with pyloric preservation

Se presenta la experiencia de 9 años con el empleo de la técnica de duodenopancreatectomía con preservación pilórica. Son 39 pacientes, 18 hombres y 21 mujeres con edad promedio de 50 años. Hay 32 patologías malignas (20 ampulomas, 8 Ca de páncreas, 3 Ca vía biliar y 1 Ca vesicular) y 7 benignas (3 pancreatitis crónicas, 1 tumor poliquístico, 2 leiomiomas duodenales, 1 coledocolitiasis encastillada). La principal complicación postoperatoria, fue el retardo del vaciamiento gástrico inicial en 10 pacientes (25,6 por ciento), se produjo 3 fístulas pancreáticas (7,69 por ciento), todas con técnica de pancreatoyeyunoanastomosis T-T telescopada y no intubada (8 enfermos iniciales). En los últimos 31 enfermos con técnica de anastomosis T-L e intubada no se registró ninguna fístula pancreática. Hubo sólo un fallecido portador de insuficiencia renal crónica en plan de hemodiálisis, en falla orgánica múltiple y sin complicación quirúrgica detectable (2,56 por ciento). Los 20 ampulomas tuvieron una sobrevida actuarial a 5 años de 61 por ciento. Las lesiones benignas y las neoplásicas vivas y sin recidiva se encuentran en Visick 1-2 con recuperación ponderal promedio de 15 kg

Ultrasonografía intraoperatoria en cáncer digestivo alto / Intraoperative ultrasonography in upper gastrointestinal cancer

La ultrasonografía intraoperatoria (USIO) ha sido utilizada en diversos campos de la cirugía. En abdomen se la ha utilizado en tamizaje de la coledocolitiasis durante la colecistectomía, en la detección de tumores neuroendocrinos localizados en el páncreas, en la etapificación intraoperatoria de los tumores gastrointestinales y como apoyo en las resecciones hepáticas. En cáncer colorrectal se ha demostrado hasta un 10 por ciento de lesiones no diagnosticadas por otros métodos y, por lo tanto, en otros tumores digestivos es esperable encontrar este tipo de metástasis. El objetivo del presente trabajo es conocer los resultados obtenidos en una experiencia prospectiva con el uso de la USIO en pacientes portadores de cáncer digestivo alto, la búsqueda de metástasis hepáticas y su influencia en la correcta etapificación de estos pacientes. Se estudiaron 85 pacientes con cáncer digestivo alto en que se utilizó la USIO como método de evaluación de lesiones hepáticas diagnosticadas en el intraoperatorio o como tamizaje de metástasis. Se encontraron 26 pacientes con lesiones hepáticas (30,5 por ciento) y en 7 invasión del tumor primario al hígado (8,2 por ciento). La USIO entregó información fundamental para la toma de decisiones en el 17,5 por ciento de los casos de la presente serie. Se concluye que la USIO es una herramienta útil en la etapificación de tumores del tracto digestivo alto