Impacto de la presión venosa central y la técnica anestésica sobre el consumo de sangre en las resecciones hepáticas / Anesthetic technique impact over blood consumption in hepatic resections

Introducción: La cirugía de resección hepática se ha caracterizado desde sus inicios por una alta tasa de morbimortalidad, relacionada esencialmente con el riesgo de hemorragias y la necesidad de transfusiones masivas. La experiencia acumulada en 900 intervenciones permitió el desarrollo de una conducta anestésica, que incorpora métodos más modernos y elementos propios con el objeto de disminuir el consumo de sangre. Objetivo: comprobar la importancia de la técnica anestésica, respecto del consumo de hemoderivados intraoperatorios, comparando dos grupos de pacientes intervenidos por el mismo equipo anestésico quirúrgico, en diferentes períodos. Lugar: Servicio de Anestesiología, Hospital Italiano de Buenos Aires. Diseño: retrospectivo controlado (grupo control histórico). Población: dos grupos de pacientes, sometidos a resección hepática. Grupo 1: 45 enfermos intervenidos entre 1983/87. ASA II-III y IV. Técnica anestésica: Neuroleptoanestesia y Anestesia inhalatoria. Transfusión de sangre: hasta 4 unidades, sangre entera que comienza antes de la resección. El parámetro intraoperatorio más importante fue la presión arterial. Se utilizó Maniobra de Pringle. Grupo 2: 45 enfermos intervenidos en el año 2000. ASA II-III. Técnica anestésica: endovenosa. Transfusión de sangre: separada en hemocomponentes. De acuerdo a guías de la ASA. Parámetro intraoperatorio más importante presión arterial y presión venosa central. La última variable debe permanecer por debajo de 5 cm de H2O, para disminuir el volumen de sangre intrahepático y el sangrado. Se utilizaron además drogas vasoactivas, sangre autóloga y maniobra de Pringle. Resultados: Grupo 1: transfundidos 35 (77,8 por ciento). Grupo 2: transfundidos 24, (53,3 por ciento), ( 24,47 por ciento), p 0,027. Sin sangre autóloga (n15) 33,33 por ciento ( 44,47 por ciento), p 0,0001. Grupo 1: hepatectomía mayor (n 17), transfundidos 100 por ciento. Grupo 2: hepatectomía mayor (n 12), transfundidos (n 8) 66,6 por ciento, ( 33,4 por ciento), p 0,05. Sin autóloga (n 6), 50 por ciento ( 50 por ciento), p 0,007. Grupo 1: hepatectomía menor (n 28), transfundidos 60,71 por ciento (n 17). Grupo 2: hepatectomías menores (n 33), transfundidos (n 15) 45,45 por ciento, ( 15,26 por ciento) p 0,351. Sin autóloga (n 8), 24,24 por ciento, ( 36,47 por ciento) p 0,009. Conclusiones: La técnica anestésica con agentes endovenosos, más control de la PVC permite: 1- Disminuir el sangrado intraoperatorio y el consumo de hemoderivados...

Sistema extracorpóreo para soporte de la falla hepática fulminante como puente al trasplante de hígado (xenohemodiafiltración): informe del primer caso clínico con un procedimiento desarrollado en el Hospital Italiano de Buenos Aires / Extracorporeal system for fulminant hepatic failure support as a bridge to liver transplantation (xenohemodiafiltration): case report of a procedure developed at Hospital Italiano in Buenos Aires

Antecedentes: La falla hepática es una causa importante de morbilidad y mortalidad en Unidades de Terapia Intensiva. Las terapias convencionales no son lo suficientemente efectivas. El trasplante hepático es el tratamiento definitivo para esta entidad, pero debido a la falta de donantes se hacía necesario desarrollar una "terapia puente" o de sostén de la vida hasta que aquél se realizara. La xenohemodiafiltración hepática extracorpórea pretende ser el soporte transitorio de un paciente con falla hepática fulminante. Objetivo: Presentamos el primer caso de xenohemodiafiltración hepática extracorpórea. Lugar de aplicación: Hospital Italiano de Buenos Aires. Diseño: Descripción del primer caso clínico de xenohemodialfiltración. Población: Mujer de 42 años portadora de falla hepática fulminante, con grave alteración de la coagulación, déficit de factor V y severa hipertensión intracraneana. Método: El sistema consiste en una circulación cruzada entre un hígado porcino y un paciente con falla hepática fulminante a través de una membrana de poliacrilonitril. Resultados: El procedimiento duró 5 horas y alcanzó mejoras hemodinámicas, bioquímicas y metabólicas. La presión intracraneana disminuyó de 34 a 5 cm H2O, el amoníaco sérico cayó de 673 a 370 ng/dl, ácido láctico de 11 a 5.3 mmol/L y la bilirrubina de 7.4 a 2.5 mg/dl. Los valores hemodinámicos se mantuvieron estables durante el procedimiento. La paciente pudo recibir el trasplante y continúa viva 11 meses después. Conclusiones: La xenohemodiafiltración hepática extracorpórea es un método clínico experimental que puede constituir una terapia clínica alternativa para soporte de pacientes con falla hepática fulminante hasta que se obtenga un órgano apto para trasplante.

Transplante hepático: cuidados críticos intraoperatorios: experiencia en 185 casos / Liver transplantation: intraoperative critical care: experience in 185 cases

Introducción: El transplante hepático es una cirugía cuya complejidad proviene de la presencia de cambios en la fisiología general del enfermo con insuficiencia hepática avanzada y de las alteraciones que sobre las funciones de los distintos órganos y sistemas impone la técnica anestésico-quirúrgica. Objetivo: Presentar los cuidados críticos, la técnica anestésica y los resultados obtenidos. Material y métodos: Entre 1988 y 1997 se realizaron 185 transplantes hepáticos. Técnica quirúrgica: No se utilizó bypass venovenoso en ninguno de los pacientes sobre los que se registraron las variables en estudio. La inducción y el mantenimiento de la anestesia se realiza con midazolan, fentanilo y forane, tratando de no alterar el estado hemodinámico del paciente. Se indica aprotinina en un esquema de bajas dosis, para disminuir el sangrado clínico. El monitoreo invasivo incluye mediciones con catéter de termodilución y presión arterial media. Se agrega oxicapnografía, ECG, tromboelastografía (TEG), y dosajes de glucemia, ionograma, Ca, Mg, Ac. Láctico, glucemia, y diuresis. Para el tratamiento del síndrome de reperfusión hepática se utiliza: fenilefrina y dopamina. Resultados : Las variables estudiadas que presentaron cambios significativos durante el transcurso de la intervención son: PCO2, pH, bicarbonato, ácido láctico, ca iónico, glucemia, diuresis, temperatura central, presión wedge, volumen minuto e índice cardíaco, resistencia vascular sistémica y pulmonar, dif a-v, PVC y presiones en la arteria pulmonar. No mostraron cambios significativos: PO2, Na, K, Ca total, Mg total, FC y PAM, DO2 y VO2. Los cambios en el estado hemodinámico del paciente se relacionaron con modificaciones en la resistencia vascular sistémica y el nivel de ácido láctico con la perfusión tisular. El consumo de hemoderivados arroja que el 57,28 por ciento de los enfermos requiere 20 ó más hemoderivados intraoperatorios, 15,1 por ciento entre 6 y 10, 21,62 por ciento entre 1 y 5 y el 6 por ciento no requiere ningún hemocomponente. Discusión : la PO2 puede mejorar en el curso de la intervención por un mayor reclutamiento de unidades alveolares mediante PEEP. La hipertensión pulmonar que se presenta con mayor frecuencia en la insuficiencia hepática que en la población general aumentaría la morbimortalidad en el transplante...