La hemorragia extradural intracraneal aguda temporalmente contenida. El riesgo de la tomografía axial computada demasiado precoz / Temporarily contained acute intracraneal extradural hemorrhage. The risk of very early computed axial tomography

Una tomografía axial computada (TAC) de cráneo normal o mínimamente anormal obtenida ultratempranamente en el manejo de un paciente traumatizado, no siempre es garantía de una evolución clínica sin problemas. El caso a relatar epitomiza esta aseveración. Un hombre de 35 años de edad fue hospitalizado en la sala de emergencias, en coma, pero hemodinámicamente estable. Unos 30 minutos antes había sufrifo traumatismo mútiple al ser atropellado por automóvil en la vía pública, con inconciencia inmediata. En admisión, la calificación en la Escala de Coma Glasgow (ECG) fue de 7. Después de intubársele por vía orotraqueal e hiperventilado mecánicamente, una fractura expuesta de la tibia y el peroné de la pierna izquierda fue estabilizada en una férula posterior. Una TAC de cráneo, obtenida a unos 60 minutos del accidente, demostró contusión cerebral difusa, discreta hemorragia subaracnoide e intraventricular y una hemorragia insignificante extradural laminar temporal derecha de 3 mL de volumen, subyacente a una fractura lineal de la escama del hueso temporal. Las estructura de línea media y la cisterna ambiens estaban preservadas. Ocho horas más tarde sobrevino cuadro de choque sistémico, el que respondió prontamente a la administración parenteral de soluciones cristaloides. Un lavado peritoneal diagnóstico fue negativo. Dos horas después, la pupila derecha fue descubierta totalmente dilatada y fija y aparecieron en el paciente crisis mesencefálicas de extensión bilateral. La calificación en el ECG cayó a 4. Nueva TAC de urgencia reveló extenso hematoma extradural temporoparietal derecho de 105 mL de volumen, con rechazamiento de estructuras cerebrales y desaparición de la cisterna ambiens. Mediante una apremiante craniectomía, el hematoma fue removido y la arteria meníngea media activamente sangrante, electrofulgorada. Cuando fue dado de alta en el 17º día postoperatorio, el paciente estaba confuso y exhibía una hemiparesis flácida izquierda. A 18 meses de la operación el paciente está parcialmente incapacitado y confinado a una silla de ruedas

Malformaciones arteriovenosas del lóbulo occipital / Medial occipital arteriovenous malformations

Se discute una serie quirúrgica de 15 malformaciones arteriovenosas (MAVs) del lóbulo occipital. Cada MAV estaba exclusiva o predominantemente alimentada por ramas de la arteria cerebral posterior (ACP). La edad media de los 8 hombres y las 7 mujeres en este grupo fuee de 26.1 años ( rango: 9-59 años). La hospitalización fue determinada por sangrado intracraneal espontáneo en ocho pacientes, convulsiones en cuatro, migraña recurrente en dos, y aumento de la presión intracraneal (debido a hidrocefalea asociada) en uno. Seis MAVs fueron grandes (dos sangraron), ocho fueron de tamaño mediano (cinco sangraron), y una fue pequeña (sangró). Mediante el empleo de técnica de microneurocirugía, catorce MAVs fueron extirpados completamente (un paciente requirió de dos craneotomías sucesivas para el logro de tal fin), y una, incompletamente. Una MAV fue obligadamente tratada por ligadura proximal de ramas de la ACP solamente, y, no sorpresivamente, un residuo muy importante fue demostrado mediante angiografía cerebral postoperatoria temprana. Este paciente, lamentablemente, falleció tres días después de la operación debido a broncoaspiración. Catorce pacientes sobrevivieron inicialmente a la operación. En un paciente se obtuvo un resultado postoperatorio pobre debido al "cataclismo de Spetzler y col." La paciente permaneció en estado vegetativo persistente hasta su muerte, la que ocurrió en otra clínica 5 meses después de la operación. Otro paciente murió de ventriculitis, meningitis y septicemia 3.5 meses después de la implantación de una derivación ventrículoperitoneal "prequirúrgica", complicaciones éstas no relacionadas con la extirpación completa de la MAV que fue llevada a cabo exitosamente una semana después del procedimiento derivativo. Todos los sobrevivientes quirúrgicos regresaron a sus ocupaciones previas a pesar de un defecto homónimo en su campo visual, que fue un hallazgo postoperatorio casi universal. Angiografía cerebral intraoperatoria fue realizada en cinco ocasiones. En una serie de 45 MAVs cerebrales intradurales operadas por el autor en un período de 18 años (que terminan en Diciembre de1986), 15 ocuparon el lóbulo occipital. Cada MAV correspondía a la variedad arteriovenosa en la clasificación histológica de McCormick1 y a los tipos I, II o III de la categorización angiográfica de Parkinson y Bachers.2 Veinte de estos pacientes de todas las edades, 19 juveniles con MAVs cerebrales arteriovenosas han sido previamente reportadas por el autor.3,4

Hemorragia intracerebral primaria / Primary intracerebral hemorrhage

La más dramática presentación clínica de la enfermedad cerebrovacular es el accidente vascular cerebral (AVC).La hemorragia intracerebral (HIC) espontánea no es la más frecuente pero si la más letal y devastadora de todos los AVCs.En la mayoría de los países del mundo el AVC hemorrágico está entre las primeras causas de mortalidad general. En este trabajo, el tema de la HIC primaria asociada a hipertension arterial sistémica es revisado bajo distintos encabezados, incluyendo etiología, clasificación,fisiopatogenia,sintomatología y iiagnostico.Se incursiona superficialmente en el manejo médico inicial de la HIC y se adentra un poco en la controvercia, casi permanente, respecto a las indicaciones quirúrgicas de ésta entidad y sus resultados.Se discuten los abordajes operatorios y el tiempo más propicio para llevarlos al cabo, de acuerdo a la literatura. Se enfatiza que el resultado quirúrgico en la HIC tiene directa relación con la selección cuidadosa del pacienta para la operación. A manera de addendum,la improductividad del tratamiento quirúrgico de la HIC en pacientes no seleccionados,es demostrada en una serie de pacientes con HIC operados casi consecutivamente en el Departamento de Neurocirugía del Hospital Universitario.