Craneotomía en el paciente despierto: Indicaciones, beneficios y técnicas / Awake craniotomy: indications, benefits, and techniques

Abstract Awake craniotomy is mainly used for mapping and resection of lesions in vitally important brain areas where imaging is not sufficiently sensitive. These are most commonly speech and motor areas. The awake approach has become increasingly popular with wider indications due to the advantage of better neurological and other perioperative outcomes including analge sia and postoperative nausea and vomiting. Improvements in anesthetic agents and techniques especially LMA have made a great contribution. Frequently used medications are propofol, dexmedetomidine, and remifentanil. Common anesthetic regi mens range from light-moderate sedation, deep sedation, or general anesthesia during the pre-mapping and postmapping phases. In all sedation-anesthesia techniques, the patients are awake and able to speak and/or move during the mapping phase. This approach to intracranial surgical procedure requires skill, experience, and commitment on the part of the entire OR team. This review, from the point of view of authors, discusses the indications and contraindications, benefits, anesthetic techni ques, challenges, and management, as well as potential future directions of awake craniotomy.

Resumen La craneotomía con el paciente despierto se utiliza fundamen talmente para el mapeo y la resección de lesiones en áreas de vital importancia en el cerebro, en donde las imágenes no son suficientemente sensibles. Se trata por lo general de las áreas del habla y motoras. El abordaje con el paciente despierto ha adquirido cada vez más popularidad y se han ampliado sus indicaciones gracias a la ventaja de mejores desenlaces neurológicos y perioperatorios, entre ellos la analgesia y la náusea y vómito postoperatorios. Los avances en los agentes y las técnicas de anestesia, particularmente la mascarilla laríngea (LMA), han hecho grandes aportes. Los medicamentos de uso frecuente son propofol, dexmedetomidina y remifentanilo. Los esquemas anestésicos comunes van desde la sedación leve a moderada, sedación profunda, o anestesia general durante las fases pre y post-mapeo. En todas las técnicas de sedación - anestesia, los pacientes se encuentran despiertos y con capacidad para hablar y/ o moverse durante la fase de mapeo. Este abordaje al procedi miento quirúrgico intracraneal requiere pericia, experiencia y compromiso por parte de todo el equipo de la sala de cirugía. Esta revisión, desde la perspectiva de los autores, hace referencia a las indicaciones y contraindicaciones, beneficios, técnicas de anestesia, desafíos y manejo, así como a posibles orientaciones a futuro de la craneotomía con el paciente despierto.

Actualización en neuroanestesia / Update on neuroanesthesia

The brain is our most precious organ, the one that defines who we are. The importance is emphasized by the fact that in many countries the loss of vital brain functions is a definition of death. In daily anesthesia practice we manipulate brain function pharmacologically to produce anesthesia, often without giving specific thought to exactly what is happening to the brain and how it interacts with our drugs. Neuroanesthesia is a totally different circumstance. Here the brain is the organ operated on and an understanding of our actions in relation to the brain is crucial to a successful outcome. This special supplement to Revista Colombiana de Anestesiologia provides the clinician, whether full time neuroanesthesiologist or occasional, with an update on important developments in the field. The aim was to have a series of relatively short, clinically relevant articles, to bring the practicing anesthesiologist up to date on developments.

Anestesia para el Tratamiento Quirúrgico de Aneurismas Cerebrales / Anesthesia for the surgical treatment of cerebral aneurysms

Although most cerebral aneurysms are asymptomatic and discovered incidentally, their rupture often results in significant morbidity and mortality. The anesthesiologist may become involved in surgical clipping of aneurysms either before aneurysm rupture or after subarachnoid hemorrhage. After subarachnoid hemorrhage, a multisystemic preoperative evaluation is mandatory because both neurological complications (elevated intracranial pressure, rebleeding, hydrocephalus, vasospasm) and non-neurological complications (respiratory insufficiency, cardiac dysfunction, electrolyte abnormalities, endocrine disturbances) might influence anesthetic management. Besides being prepared for potential sudden profuse bleeding, the anesthesiologist caring for craniotomy for aneurysm clipping should follow four main principles. First, acute increase in the aneurysm transmural gradient (mean arterial pressure minus intracranial pressure) should be avoided to prevent rupture or rebleeding. Second, the cerebral perfusion pressure should be maintained with euvolemia and vasopressors to avoid brain ischemia caused either by brain retractors or temporary clipping of the feeding vessel. Third, surgical exposure should be optimized by providing brain relaxation with normal cerebral oxygenation, normal ventilation or transient hyperventilation, appropriate anesthetic choice, mannitol and perhaps lasix, and occasionally cerebrospinal fluid drainage. Fourth, early emergence is favored to allow recognition of potentially reversible complications. By being vigilant and achieving these goals, the anesthesiologist will contribute to optimal patient outcomes. The following article provides information to guide the anesthesiologist in optimal management of surgical clipping of aneurysms.

A pesar de que la mayoría de los aneurismas cerebrales son asintomáticos y se describen incidentalmente, su ruptura suele resultar en una morbilidad y mortalidad significativas Por lo tanto, el anestesiólogo pudiera intervenir realizando un clipaje quirúrgico del aneurisma, bien sea de manera electiva o posterior a una hemorragia subaracnoidea. Luego de una hemorragia subaracnoidea es indispensable hacer una evaluación preoperatoria sistémica porque el manejo anestésico puede verse afectado tanto por las complicaciones neurológicas (presión intracraneal elevada, repetición de la hemorragia, hidrocefalia, vasoespasmo) y complicaciones no neurológicas (insuficiencia respiratoria, disfunción cardíaca, anomalías electrolíticas, alteraciones endocrinas). Además de estar preparado para una hemorragia profusa súbita, el anestesiólogo a cargo de una craneotomía para clipaje de un aneurisma debe adherirse a cuatro principios fundamentales. Primero, debe evitarse el incremento agudo en el gradiente transmural del aneurisma (presión arterial media menos la presión intracraneal) para impedir una ruptura o recurrencia de hemorragia. Segundo, la presión de perfusión cerebral debe mantenerse con euvolemia y vasopresores para evitar isquemia cerebral, bien sea con separadores cerebrales o clipaje temporal del vaso nutriente. Tercero, debe optimizarse la exposición quirúrgica con relajación cerebral mediante oxigenación y ventilación cerebral normal, selección apropiada del anestésico, manitol y tal vez lasix, drenaje de líquido cefalorraquídeo o hiperventilación transitoria. Cuarto, se recomienda el despertar temprano de la anestesia para reconocer precozmente las complicaciones potencialmente reversibles. Siendo vigilantes y logrando estas metas, el anestesiólogo contribuirá al logro de desenlaces óptimos para el paciente. El siguiente artículo ofrece información para orientar al anestesiólogo para el óptimo manejo del clipaje quirúrgico de aneurismas.

Oximetría cerebral: tres preguntas esenciales / Cerebral oximetry: Three questions to ask

Cerebral oximetry based on near-infrared spectroscopy can non-invasively measure hemoglobin oxygen saturation in mixed arterial, venous and capillary blood in the brain. In order to determine if this is a clinically desirable monitor, we need to answer three questions in order. The first question is if cerebral oximetry monitors an important aspect of physiology. The second question is if the physiology can be optimized based on this monitor. The third question is if the outcome can be improved based on cerebral oximetry-guided clinical care. In this review, we share our answers to these three questions.

La oximetría cerebral basada en la espectroscopia cercana al infrarrojo puede medir demanera no invasiva la saturación de oxígeno de la hemoglobina en la sangre mixta arterial, venosa y capilar en el cerebro. A fin de determinar si este monitor es deseable en la clínica, es preciso responder 3 preguntas, en su orden. La primera es si la oximetría cerebral monitorea un aspecto importante de la fisiología. La segunda es si se puede optimizar la fisiología con base en este monitor. La tercera es si se puede mejorar el desenlace mediante una intervención clínica basada en la oximetría cerebral. En esta revisión presentamos nuestras respuestas a estas 3 preguntas.

Dióxido de Carbono - una substancia que debe manipularse con cuidado / Carbon Dioxide - a Substance to be Manipulated with Care

La hiperventilación ha sido parte del manejo del paciente neuroquirúrgico desde hace más de medio siglo. Ya desde 1936 se había observado una relación entre el dióxido de carbono arterial y el flujo sanguíneo cerebral (FSC)1; sin embargo, no fue sino hasta 20 años más tarde que esta relación vino a formar parte de la práctica clínica en forma más regular. Lundberg, Lassen y, posteriormente, Gordon utilizaron y recomendaron su uso en pacientes con presión intracraneal elevada después de trauma cefálico y Furness describió su uso en craneotomía electiva2-5. En estudios de aquella época, incluyendo el reporte por Furness, no queda claro si los pacientes tenían un nivel reducido de dióxido de carbono y en hasta qué punto no se medían siempre los gases arteriales. Por lo tanto, los beneficios podrían haberse debido a un mejor manejo de la vía aérea y a la oxigenación por intubación y ventilación, en comparación con ventilación espontánea. También es evidente a partir de la literatura que los efectos de la hiperventilación no eran consistentes en todos los pacientes; es decir, algunos pacientes respondían y otros no6-7. A pesar de ello, la hiperventilación se convirtió en el manejo estándar de los pacientes con presión intracraneal elevada sometidos a cirugía electiva o en la unidad de cuidados intensivos.