Lesiones de vía biliar poscolecistectomía: conducta terapéutica actual / Post Cholecystectomy Bile Duct Injuries: Current Therapeutic Option

Resumen La colecistolitiasis es una condición común en Chile. La complicación más frecuente de esta condición es la colecistitis aguda. Aproximadamente 60.000 colecistectomías son realizadas anualmente en nuestro país, convirtiéndola en una de las patologías digestivas más frecuentes. El tratamiento de la colelitiasis ha evolucionado las últimas dos décadas. Con el desarrollo de la laparoscopía a final de 1980, la colecistectomía abierta fue definitivamente sustituida en los 90 por la vía laparoscópica. Desafortunadamente, la generalización de este procedimiento produjo un aumento en la incidencia de lesiones de vía biliar, aumentando desde una 0,1-0,2% hasta un 0,5-0,7%. Si bien, con el progresivo entrenamiento de los cirujanos en la cirugía mínimamente invasiva esta cifra ha disminuido nuevamente, la LVB aún constituye una de las complicaciones más graves en cirugía, generando gran impacto en la calidad de vida del paciente, e incluso costos en salud que pueden llegar a ser devastadores. El manejo de una lesión de vía biliar es, para muchos cirujanos, un desafío quirúrgico, que para su resolución requiere de las habilidades y experiencia de un cirujano hepatobiliar y derivación a centros de salud especializados. Sin duda, la acción más importante es extremar de manera rutinaria las medidas de prevención. Sin embargo, una vez que la lesión se ha producido, el futuro del paciente depende, directamente, del buen criterio del cirujano, tanto para realizar un diagnóstico temprano, como del enfrentamiento terapéutico que realice. El objetivo de este trabajo es dar a conocer diferentes conductas preventivas y terapéuticas cuando esta complicación se presenta.

Calculous biliary disease is a common condition in Chile. Over 60.000 cholecystectomies are performed annually, making gallstone disease one of the most common digestive health problems. The treatment of calculous biliary disease has evolved over the last 2 decades. With the development of laparoscopic technology in the late 1980s, new techniques for cholecystectomy were introduced. By the early 1990s, laparoscopic cholecystectomy had replaced open cholecystectomy in the operative management of gallbladder stone disease. Unfortunately, the widespread application of laparoscopic cholecystectomy has led to a concurrent rise in the incidence of major bile duct injuries. Reports have estimated the incidence has risen from 0.1-0.2 to 0.5-0.7%. Although, exponential training of surgeons in minimally invasive surgery has led to decrease this numbers again, bile duct injuries still constitute one of the most serious complications in surgery, generating a great impact on the patient's quality of life, and even health costs that can be devastating. The management of patients following major bile duct injurie is a surgical challenge, often requiring the skills of experienced hepatobiliary surgeons at tertiary referral centers. In this setting, the most important action is to routinely maximize prevention measures. However, once injury has occurred, patient's future depends directly on the correct judgment of the surgeon, both to make an early diagnosis and to choose the best therapeutic confrontation. The objective of this article is to present the different preventive and therapeutic options available when this complication occurs.

Desarrollo y estudio psicométrico de la Escala de Susceptibilidad al Castigo Anticipado (ESCA) / Development and psychometric study of the Susceptibility to Early Punishment Scale (SEPS)

INTRODUCCIÓN: Tomando en consideración el concepto de Susceptibilidad al Castigo de la teoría de Sensibilidad al Refuerzo de Gray y la actividad lingüística-verbal interna propia del ser humano, se propone el concepto Susceptibilidad al Castigo Anticipado (SCA) debido a que no existe ningún instrumento para evaluarlo. El Objetivo: es diseñar y estudiar la bondad de los ítems, la estructura interna y la confiabilidad la Escala de Susceptibilidad al Castigo Anticipado (ESCA). Además, se presentan datos descriptivos de la ESCA. MÉTODO: Primero se elaboraron los ítems en función de la definición del concepto, después fueron valorados por expertos. En la fase piloto se administró la versión inicial de la ESCA a 240 personas adultas con las que se realizó la depuración y primer estudio de la consistencia a partir de un Análisis Factorial Exploratorio. Posteriormente, se realizó un Análisis Factorial Confirmatorio con la versión final en una muestra de 960 estudiantes universitarios, se corroboró la bondad de los ítems y se estudió la confiabilidad de la ESCA. RESULTADOS: Todos los ítems de la versión final resultaron adecuados. Se observó y corroboró en la fase final una estructura interna de tres factores (y uno de segundo orden). Los factores y la escala total mostraron adecuados valores de consistencia interna. CONCLUSIONES: La ESCA, a pesar de las limitaciones derivadas en gran parte al tratarse de un nuevo constructo, es un instrumento adecuado para evaluar la susceptibilidad al castigo anticipado en población universitaria de Michoacán (México).

INTRODUCTION: Taking into consideration the concept of Susceptibility to Punishment of Gray's Reinforcement Sensitivity theory and the internal linguistic-verbal activity of the human being, the concept of Susceptibility to Early Punishment (SEP) is proposed, because there is no instrument to evaluate it. The Objective: To Design and study the goodness of the items, the internal structure and the reliability of the Susceptibility to Early Punishment Scale (SEPS). In addition, descriptive data from SEPS are presented. METHOD: The items were first elaborated based on the definition of the concept, and were valued by experts. In the pilot phase, the initial version of the SEPS was administered to 240 adult people where information was filtered and the first study of consistency was done based on an Exploratory Factor Analysis. Subsequently, a Confirmatory Factor Analysis was performed with the final versión of the scale, in a sample of 960 university students. The goodness of the items was corroborated, and the reliability of the SEPS was studied. RESULTS: All the items of the final version were adequate; an internal structure of three factors (and one of the second order) was observed and corroborated in the final phase. The factors and the full scale revealed adequate internal consistency values. CONCLUSIONS: The SEPS, despite the limitations derived largely from being a new construct, is an adequate instrument to assess the susceptibility to early punishment in the university population of Michoacan (Mexico).

Vigilancia de la calidad del agua para consumo humano en Colombia: desafíos para la salud ambiental / Surveillance of drinking water quality in Colombia: challenges for environmental health / Vigilância da qualidade da água para consumo humano na Colômbia: desafios para a saúde ambiental

Objetivo: analizar las experiencias de las autoridades de salud en el ejercicio de la vigilancia del agua de consumo en Colombia, para comprender sus fortalezas y dificultades. Metodología: La investigación se realizó a través de un estudio cualitativo de los componentes de estructura, procesos y resultados del programa de vigilancia. Se construyó un cuestionario mediante la metodología Delphi, aplicado a los coordinadores de la vigilancia en 12 municipios y 27 departamentos. Resultados: se obtuvieron mediante la metodología de análisis de contenido, identificando 3 temáticas relevantes que influyen en la implementación de la vigilancia, entre ellos la descentralización, limitaciones en el recurso humano y la aplicación de las herramientas de evaluación del riesgo. Discusión: el programa de vigilancia en Colombia requiere el fortalecimiento de la rectoría, la capacidad de gestión de los territorios, el establecimiento de una efectiva descentralización y fortalecimiento de la gobernanza, además de instaurar mecanismos que regulen la problemática de recurso humano y evalúen las herramientas de análisis de riesgo y sus resultados.

Objective: to analyze the experiences of health authorities in the exercise of surveillance of drinking water quality in Colombia, with the aim of understanding the strengths and difficulties of its implementation. Methodology: the research was conducted through a qualitative study of the components of structure, processes and results of the surveillance program. A questionnaire was built using the Delphi methodology and applied to surveillance coordinators in 12 municipalities and 27 departments. Results: The results were obtained through the content analysis methodology, and three relevant issues affecting the implementation of surveillance were identified, namely: decentralization, limitations in human resources and the application of risk assessment tools. Discussion: the surveillance program in Colombia requires stronger stewardship, management capacity in the territories, the establishment of effective decentralization measures and the strengthening of governance in addition to establishing mechanisms to regulate the problem of human resources and to assess risk analysis tools and their results.

Objetivo: analisar as experiências das autoridades da saúde na aplicação da vigilância da água para consumo na Colômbia, visando compreender assuas fortalezas e dificuldades. Metodologia: A pesquisa se realizou através de um estudo qualitativo dos componentes da estrutura, dos processos e dos resultados da vigilância. Construiu-se um questionário com metodologia Delphi, aplicado aos coordenadores da vigilância em 12 municípios e em 27 departamentos. Resultados: foram obtidos por meio da metodologia de análise de conteúdo, identificando 3 temáticas relevantes na realização da vigilância: a descentralização, as limitações de recursos humanos e as aplicações das ferramentas de avalição do risco. Discussão: No programa de vigilância na Colômbia precisase o fortalecimento da reitoria, da capacidade de gestão dos territórios, o estabelecimento de uma descentralização efetiva e o fortalecimento da governança. Além disso, precisa mecanismos para regulamentar os problemas de recursos humanos e para avaliar as ferramentas de análise de riscos e seus resultados.

Carcinoma de células escamosas primario del páncreas / Squamous cell carcinoma primary of the pancreas

Background: Squamous cells are usually not present in the pancreas. Therefore, primary squamous cell carcinoma of the pancreas (SCCP) is an extremely rare tumor. Case report: We report two cases of SCCP. Case 1: A 77 years-old woman was admitted for upper gastrointestinal bleeding. MDCT scan and endoscopic biopsy showed a carcinoma of the pancreatic head. She underwent a Whipple procedure and definitive biopsy revealed a SCCP. She died 9 years after surgery due to an unrelated disease. To our knowledge, this is the longest survival reported. Case 2: A 63 years-old man was admitted for jaundice. Work-up revealed a pancreatic head mass and liver metastasis. He underwent a palliative double bypass surgery and chemotherapy. Intraoperative biopsy revealed a SCCP. The patient is still alive at 8 months follow-up. Conclusion: Differential diagnoses of pancreatic cancer include SCCP. Long-term survival can be achieved if an early diagnosis and treatment are performed.

Introducción: Las células escamosas habitualmente no están presentes en el páncreas. Por lo tanto, el carcinoma de células escamosas primario del páncreas (CCEP) es un tumor extremadamente raro. Caso clínico: Presentamos dos casos de CCEP. Caso 1 : Una paciente de 77 años consulta por hemorragia digestiva alta. El estudio con tomografía computada de abdomen y biopsias endoscópicas revelaron un carcinoma de la cabeza pancreática. Se realiza operación de Whipple con intención curativa y la biopsia definitiva fue diagnóstica de un CCEP. La paciente fallece 9 años después de la cirugía debido a una enfermedad no relacionada, siendo actualmente la mayor sobrevida reportada en la literatura. Caso 2: Un hombre de 63 años consulta por ictericia y dolor abdominal. El estudio con imágenes revela una masa en la cabeza pancreática en conjunto con múltiples metástasis hepáticas. Se realiza una doble derivación biliar y digestiva con intención paliativa, junto con quimioterapia. Las biopsias intraoperatorias revelaron un CCEP. El paciente permanece vivo a los 8 meses de seguimiento. Conclusiones: El diagnóstico diferencial del cáncer pancreático incluye el CCEP. Es posible lograr sobrevida a largo plazo en caso de diagnóstico y tratamiento en forma oportuna.

¿Existe un aumento de los nacimientos en Chile en el período 2000-2009?: análisis de los principales indicadores materno-infantiles de la década / Trend in annual live birth in Chile between 2000 and 2009

Objetivo. Describir la tendencia en los nacimientos y los principales indicadores materno-infantiles en Chile desde el año 2000 al 2009. Método. Se realiza un análisis descriptivo de la información obtenida desde el Ministerio de Salud de Chile para el período estudiado. Resultados. Durante el período estudiado nacen aproximadamente 2.400.000 personas, se observa un significativo aumento en su número a partir del año 2004 al 2009 (+9,7 por ciento). Las tasas de mortalidad neonatal precoz, tardía, post neonatal e infantil fueron de 3,86; 1,18; 2,54 y 7,58 por 1000 nacidos vivos durante el año 2009, presentado un porcentaje de disminución de un 13,5; 8,4; 16,2; 13,7 por ciento respectivamente en comparación al año 2000. La mortalidad materna disminuyó en un 13,2 por ciento desde 19,7 a 17,1 por cien mil nacimientos en el mismo período. La prematurez (<37s) incrementa significativamente en un 20,82 por ciento (de 5,96 a 7,2 por ciento). El mayor cambio se observa entre las 32-33 y 34-36 semanas (aumento de un 18 por ciento y 32 por ciento, respectivamente). El porcentaje de nacimientos múltiples (dos) aumento significativamente en un 11 por ciento, desde 1,66 a 1,84 por cien nacimientos. Conclusión. Durante el período estudiado se observa un aumento significativo de los nacimientos totales, del porcentaje de primigestas y de madres sobre 40 años. Se presenta un aumento de la prematurez, del bajo peso al nacer y del porcentaje de embarazos múltiples. Los cambios observados se asocian aun a una mejoría de los indicadores neonatales.

Objective. To describe the trend in annual live birth in Chile between 2000 and 2009, as well as the main descriptive statistics and health indicators associated. Methods. We performed a descriptive analysis form the database provided by the Department of Statistics and Information of the Chilean Ministry of Health. Data of 2.400.000 deliveries were analyzed from 2000 and 2009. We analyzed live births, maternal, fetal, infant mortality, as well as main descriptive characteristics by year. Results. The total of live births in Chile has progressively increased after the year 2005 until 2009 (+ 9.7 percent). The early neonatal, late neonatal, post neonatal mortality and mortality infant were 3.86, 1.18, 2.54 and 7.58 per 1000 live births in 2009, showing a decrease of 13.5; 8.4; 16.2; 13.7 percent respectively compared to 2000. Maternal mortality declined a 13.2 percent from 19.7 to 17.1 x 100.000 births in the same period. Prematurity (<37weeks) increased significantly in a 20.82 percent (5.96 percent to 7.2 percent). The biggest change is observed at late preterm birth 32-33 and 34-36 weeks (increase of 18 percent and 32 percent respectively). The rate of multiple births (two) significantly increased also in a 11 percent, from 1.66 to 1.84 x 100.000 birth. Conclusion. During the study period, a significant increase of total births, the percentage of primipare and mothers over 40 years was observed. It's also shown an increase in prematurity, low birth weight and the percentage of multiple pregnancies. The observed changes are associated with improved neonatal indicators.

Necrosectomía laparoscópica en pancreatitis aguda / Laparoscopic necrosectomy in severe pancreatitis: retrospective analysis of 11 patients

Background: Laparoscopic surgery can be used in the treatment of severe acute pancreatitis. Aim: To report the experience with laparoscopic necrosectomy and abscess drainage in severe acute pancreatitis. Material and Methods: Retrospective analysis of medical records of 11 patients aged 13 to 78 years (10 males), with severe pancreatitis, subjected to laparoscopic necrosectomy or abscess drainage between 2006 and 2009. Results: Operative time ranged from 110 to 205 min. In all cases, a satisfactory necrosectomy and collection drainage were performed. No complications were recorded and no patient required to be converted to open surgery. Five patients were reoperated. In three of these, the laparoscopic approach was used again. Conclusions: Laparoscopic necrosectomy is safe and useful for patients with severe pancreatitis.

Introducción: La pancreatitis aguda grave, asociada a necrosis pancreática infectada, tiene una elevada mortalidad. En la mayoría de los casos, el tratamiento es quirúrgico, sin embargo, este se asocia a una alta morbilidad. El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva ha permitido incorporar la técnica laparoscópica al tratamiento de esta enfermedad. Objetivo: Presentar nuestra experiencia en necrosectomía y drenaje de abscesos por vía laparoscópica en pacientes con pancreatitis aguda grave. Pacientes y Métodos: Análisis retrospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda grave con necrosis infectada y/o abscesos sometidos a necrosectomía y drenaje de abscesos por vía laparoscópica. Se describen los datos demográficos, etiología de la pancreatitis aguda, imágenes pre y post-operatorias, así como los detalles de cada cirugía, la indicación quirúrgica, complicaciones, necesidad de re-operaciones y evolución tardía. Resultados: La serie está compuesta por 11 pacientes, todos con diagnóstico de pancreatitis aguda grave, operados entre abril de 2006 y junio de 2009. El tiempo operatorio promedio fue 138 min (110-205 min). En todos los casos, se realizó una necrosectomía satisfactoria y drenaje de colecciones. No hubo complicaciones derivadas de la técnica laparoscópica ni conversión a cirugía abierta en ningún paciente durante la primera cirugía. Cinco pacientes fueron re-operados, 3 de ellos por vía laparoscópica. Conclusiones: La necrosectomía laparoscópica es una alternativa válida y disponible en nuestro centro, con resultados comparables y probablemente superiores a la cirugía abierta, y con resultados satisfactorios en cuanto a morbilidad, protección de la pared abdominal y mortalidad postoperatoria.

Quilopericardio secundario a cirugía cardiovascular / Chylopericardium secondary to cardiovascular surgery

El quilopericardio constituye una complicación rara de la cirugía de defectos cardíacos congénitos. Es causada por la obstrucción mecánica del drenaje del conducto torácico o sus tributarios linfáticos en la vena subclavia o por daño quirúrgico. Se reporta el caso de un paciente de dos meses de vida con diagnóstico de ventrículo izquierdo hipoplásico, en quien se encontró quilopericardio posterior a dos intervenciones quirúrgicas, y recibió tratamiento exitoso con drenaje pericárdico y sustitución de las grasas de la dieta por triglicéridos de cadena media.

Chylopericardium is a rare complication after congenital heart disease surgery. It is caused by mechanical obstruction of the thoracic duct drainage or its lymphatic tributaries to the subclavian vein or by direct surgical injury. We report the case of a two month-old boy with hypoplastic left ventricle diagnosis who developed chylopericardium secondary to two cardiac surgeries and who underwent a successful pericardial drainage procedure. Dietary fats were substituted by medium chain triglycerides.

Intususcepción intestinal posterior a bypass gástrico en Y de Roux / Intussusception after Roux-en-Y gastric bypass causing bowel obstruction: report of one case

We report a 41 years old female who underwent a gastric bypass 10 years ago. She presented an excess weight loss of 114 percent. She required a cholecystectomy and another surgical procedure due to an internal hernia. The patient complained of recurrent abdominal pain and an abdominal computed tomography showed an intestinal intussusception located at the jejuno-jejuno anastomosis. She was operated and the diagnosis was confirmed. An enlargement of the biliopancreatic loop and a bezoar were also found. A 15 cm intestinal resec-tion of the enlarged portion of the biliopancreatic loop and a new jejuno-jejuno anastomosis were performed. The patient recovered uneventfuUy and was discharged on the fourth postoperative day. The occurrence of intestinal intussusception as a cause of intestinal obstruction after gastric bypass is rare. It has been reported after open and laparoscopic surgery. There are several theories about the cause of intussusceotion, like changes in intestinal motility, a high excess weight loss, but a conclusive cause has not been identified. Generally the location of the intussusceptions is at the jejuno-jejuno anastomosis and it appears to be in a retrograde fashion in the majority of cases. The treatment is controversial, with several options; simple reduction, reduction and intestinal fixation, but apparently intestinal resection has better results.

Reportamos el caso de una paciente con antecedente de un bypass gástrico hace 10 años, que presentó una pérdida del exceso de peso de 114 por ciento. Posteriormente se realizó una colecistectomía y cirugía por hernia interna. Debido a cuadros de dolor abdominal a repetición fue estudiada con una tomografía computada de abdomen que demostró una intususcepción intestinal a nivel de la entero-entero anastomosis. La paciente fue intervenida, se confirmó el diagnóstico y se encontró también una dilatación del asa biliopancreática y un bezoar. Se realizó una resección intestinal del asa biliopancreática de 15 cms y anastomosis yeyuno-yeyunal, con buena evolución postoperatoria y alta a los 4 días de la cirugía. La intususcepción intestinal posterior a un bypass gástrico es poco frecuente como causa de obstrucción intestinal y ha sido descrita luego de cirugía abierta y laparoscópica. No existe una explicación definitiva para su patogenia. Presenta algunas características particulares como producirse en la mayoría de los casos en relación a la entero-entero anastomosis y ser una intususcepción retrograda. Su tratamiento es controversial, existiendo varias alternativas; reducción simple, reducción y fijación del asa comprometida, pero aparentemente la resección intestinal tendría mejores resultados, con menor frecuencia de recurrencia.

Tratamiento quirúrgico en hepatocarcinoma: experiencia preliminar / Surgical treatment in hepatocellular carcinoma: preliminary experience

Background: The hepatocellular carcinoma (HCC) is the main primary liver tumour and is a major health problem worldwide, it is the fifth most common cancer in the world, as only 10 percent to 20 percent are resectable and the natural progression of the disease presents an ominous prognosis with lower overall survival of less than nine months. The aim of this paper is to analyze the results of the surgical alternatives of HCC in our center. Patients and Methods: Analysis of the prospective database of all patients with HCC under-going surgical treatment between 2003 and 2008 in terms of surgical technique (liver transplantation, liver resection and radiofrequency ablation surgery), surgical margins, complications, tumour recurrence and survival. Results: The series was 38 patients, 23 women, median age 65 years (41-82 years), were early and late complications in six patients (15.8 percent) respectively. The cumulative survival of all patients undergoing to surgical treatment was 86 percent, 76 percent and 65 percent foryear 1, 2, 3 postoperative respectively. According technique: 14 patients underwent liver transplantation, liver resection in eight patients, 15 patients with radiofrequency ablation and a patient with resection and surgical radiofrequency. Discussion: The surgical treatment of HCC in our series presented promising results in terms of survival globally and for each surgical option used. Thus the surgical treatment of HCC is beneficial in selected patients in terms of surgical complications and survival.

Introducción: El carcinoma hepatocelular (HCC) es el principal tumor hepático primario y es una importante causa de muerte a nivel mundial y nacional, ya que sólo el 10 por ciento a 20 por ciento es resecable y la evolución natural de la enfermedad presenta un pronóstico ominoso con bajas sobrevidas, en general menores a los nueve meses. El objetivo de este trabajo es analizar los resultados de las distintas alternativas quirúrgicas del HCC en nuestro centro. Pacientes y método: Análisis de la base de datos prospectiva de todos los pacientes con HCC sometidos a tratamiento quirúrgico durante los años 2003 a 2008 en términos de técnica quirúrgica (trasplante hepático, resección hepática y ablación por radiofrecuencia quirúrgica), bordes quirúrgicos, complicaciones, recidiva tumoral y sobrevida. Resultados: La serie fue de 38 pacientes, 23 mujeres, mediana de edad de 65 años (41-82 años), se presentaron complicaciones tempranas y tardías en seis pacientes (15,8 por ciento) respectivamente. La sobrevida acumulada de todos los casos sometidos a los distintos tratamientos quirúrgicos fue 86 por ciento, 76 por ciento y 65 por ciento al año 1, 2, 3 postoperatorio respectivamente. Según técnica: 14 pacientes fueron sometidos a trasplante hepático, ocho pacientes a resección hepática, 15 pacientes a ablación por radiofrecuencia quirúrgica y un paciente a resección más radiofrecuencia quirúrgica. Discusión: El tratamiento quirúrgico del HCC en nuestra serie presentó promisorios resultados en términos de sobrevida al analizarlo tanto globalmente como por cada una de las alternativas quirúrgicas utilizadas. Así el tratamiento quirúrgico del HCC es beneficioso en pacientes seleccionados en término de complicaciones quirúrgicas y sobrevida.

Metástasis hepática de origen no colorrectal ni neuroendocrino: tratamiento quirúrgico / Surgical excision of non colorectal liver metastases

Background: The benefits of hepatic resections for colorectal liver metastases are well known. This is not the case for excisions in the treatment of non-colorectal, non neuroendocrine liver metastases. Aim: To assess the results of liver resection in the treatment of patients with non-colorectal, non neuroendocrine liver metastases. Material and Methods: Electronic database analysis of patients with noncolorectal non-endocrine liver metastases undergoing to hepatectomy between 2000-2009. Results: Seventeen patients aged 22 to 78 years, nine women, were operated. The most common primary tumors were stomach, liver, adrenal glands and uterus. In two cases, a synchronic primary tumor and metßstasis excision was performed. Anatomic seg-mentectomy was performed in 10 cases (58.8 percent) and a mayor surgical resection in 7 patients (41.2 percent). In 15 cases (88.2 percent) the tumor margins were negative. Three patients presented postoperative complications and three patients had hepatic tumor recurrence. No patient died in the peri-operative period. One, two and three years survival were 85, 51 and 51 percent respectively, after a follow-up ranging from 9 to 56 months. Conclusions: The surgical treatment of patients with non-colorectal non-endocrine liver metastases is safe and beneficial in selected patients, with a low rate of complications and good survival rates.

Introducción: Existe un claro beneficio en el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas de origen colorrectal y neuroendocrinas; sin embargo, todavía no está bien definida la efectividad de la resección quirúrgica en tumores de origen diferente a los anteriores. El objetivo del presente estudio es dar a conocer los resultados del tratamiento quirúrgico en este grupo de pacientes. Pacientes y Método: Análisis de la base de datos electrónica de los pacientes con metástasis hepáticas de origen no colorrectal ni neuroendocri-na que fueron sometidos a resección hepática en nuestro centro entre los años 2000-2009. Resultados: La serie estuvo constituida por 17 pacientes, nueve mujeres, mediana de edad de 51 años (rango, 22-78). Los principales sitios de origen del tumor primario fueron estómago, hígado, glándulas suprarrenales y útero. En dos casos se realizó cirugía sincrónica del primario y las metástasis; la técnica utilizada fue segmentectomía anatómica en 10 pacientes (58,8 por ciento) y resección anatómica mayor los siete restantes (41,2 por ciento). En 15 pacientes (88,2 por ciento) se logró borde quirúrgico libre de tumor, tres pacientes presentaron complicaciones postoperatorias y en tres hubo recidiva de la lesión hepática. No hubo mortalidad operatoria. Tras un seguimiento de 21 meses (rango, 9-56) la supervivencia al año, a los dos y a los tres años fue de 85 por ciento, 51 por ciento y 51 por ciento respectivamente. Discusión: El tratamiento quirúrgico de los pacientes con metástasis hepáticas de origen no colorrectal ni neuroendocrino es seguro y parece beneficioso en pacientes seleccionados, con baja tasa de complicaciones y con supervivencia favorable.

Anorexia nerviosa: la mirada del padre / Anorexia nervosa: the father's gaze

En este trabajo, las autoras intentan abordar aspectos poco explorados en las teorías actuales acerca de la anorexia nerviosa. Se basan en los planteamientos post-modernos acerca del género, que trascienden las categorías exclusivas, y excluyentes, en las nociones de masculinidad y femenidad. Utilizan los conceptos de la teoría intersubjetiva, y algunos alacances de la teoría lacaniana, para explicar las fallas de identificación con algunas funciones paternas, tales como agencia y control. Postulan que en estas pacientes, la anorexia sería una búsqueda concreta, de estas funciones, al no ser reconocidas como sujetos de identificación, por el padre, representante de estas funciones. Este reconocimiento, se debe dar por un "segundo otro", distinto al objeto primario, como la plantea la teoría de Jessica Benjamin, en la etapa de separación-individuación, re-editado en la adolescencia. Es reconocer, la igualdad, "como sujeto", según la teoría de Benajmín, a pesar de la diferenciación sexual externa, que se produce en la pubertad. Se ejemplifica, con el sueño de una paciente.

In this paper the authors explore aspects of nervous anorexia that go beyond current explicative theories. Based on post modern points of view about gender, that go beyond exclusive categories of masculinity and femeninity. They use concepts from intersubjective and Lacanian theories to explain identification failures in some paternal functions such as agency and control. They consider that in these patients, anorexia seems to be a concrete search of this functions, since they were not recognized as subjects of identification bt their father, who represents this functions. This recognition must be given by a "second other", different from the primary object, as propose by Jessica Benjamín's theory, in separation-individuation stage, reedited in adolescence. It means recognizing "equalness" as subjects, in spite of external sexual trait differences that appear in adolescence. This is illustrated with a patient dream.

Gastrectomía laparoscópica en cancer gástrico / Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer

Introducción: La cirugía laparoscópica ha sido incorporada como una alternativa de tratamiento curativo en cancer gástrico. El objetivo de este estudio es evaluar los resultados quirúrgicos inmediatos de pacientes sometidos a gastrectomía laparoscópica por cancer gástrico incipiente e intermedio en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile y en el Hospital Dr. Sótero del Río. Material y método: Se incluyen todos los pacientes sometidos a gastrectomía laparoscópica por cancer gástrico incipiente e intermedio (T1 - T2) en ambas instituciones. Resultados: Desde Mayo de 2005 a Diciembre del 2006, 13 pacientes fueron sometidos a gastrectomía laparoscópica, 9 hombres (70%). Edad promedio 62+ 12 años. El tiempo operatorio promedio fue 293 + 51 minutos, la estadía hospitalaria 7,3 + 2,8 días. No hubo complicaciones quirúrgicas. El promedio de ganglios resecados fue de 27 + 18. De acuerdo a la clasificación TNM-AJCC, 9 pacientes se encontraban en etapa IA y 4 en etapa IB. Discusión: La gastrectomía laparoscópica es una alternativa segura en el tratamiento quirúrgico del cancer gástrico incipiente e intermedio.

Introduction: Laparoscopic surgery has been incorporated as an alternative of treatment for gastric cancer. The aim of this study was to evalúate the postoperative surgical results of laparoscopic gastrectomy in patients with early and intermedíate gastric cancer in the University Hospital of the Pontificia Universidad Católica de Chile and Hospital Dr. Sótero del Río. Material and methods: All patients who underwent laparoscopic gastrectomy for early and intermedíate gastric cancer (T1-T2) were included in this study. Results: From May2005to December2006, laparoscopic gastrectomy was performed in 13 patients. Mean age was 62+12 years and 9 of them were men (70%). Mean operative time and hospital stay was 293 +/- 51 minutes and 7.3 +/- 2.8 days, respectively. There were no postoperative complications. The mean number of lymph node dissected was 27 + 18. According to the TNM-AJCC classification system 9 patients were in stage IA and 4 a safe alternative in the surgical treatment of early in stage IB. Discussion: Laparoscopic gastrectomy is and intermedíate gastric cancer.

Bloqueo aurículo-ventricular congénito completo. Reporte de un caso y revisión de la literatura / Congenital complete atrioventricular block. Report of one case and literature review

El bloqueo aurículo-ventricular completo congénito, es una entidad poco común, que presenta alta morbilidad y mortalidad con incidencia real que permanece desconocida y requiere alto índice de sospecha para su diagnóstico y, por ende, su temprana intervención. Se observa en hijos de madres con enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, en especial, lupus eritematoso sistémico cuando su aparición es congénita. A nivel postnatal, es más frecuente que ocurra por cardiopatías congénitas. También puede manifestarse en corazones normales desde el punto de vista estructural. El hallazgo clínico característico es bradicardia persistente que se manifiesta desde la vida intrauterina y repercute en la estabilidad circulatoria del feto llegando a producir hidrops, complicación seria y letal. Después del nacimiento aparece igualmente con bradicardia que puede o no descompensar la parte hemodinámica del paciente. El diagnóstico se hace por sospecha clínica, con ecocardiografía fetal y postnatal, electrocardiograma y detección de anticuerpos maternos tipo antiRo y antiLa. La implantación de un marcapasos es el tratamiento definitivo que contribuye a mejorar la sobrevida y el pronóstico de estos pacientes...

Hepatectomía extendida: una alternativa segura en lesiones hepatobiliares malignas / Extended hepatectomy: a safe procedure for hepatobiliary malignancy

Introducción: La hepatectomía extendida, definida como la resección de 5 o más segmentos hepáticos, se ha asociado a un elevado riesgo perioperatorio. El objetivo del presente estudio es comparar los resultados quirúrgicos de pacientes sometidos a resecciones hepáticas de más de 2 segmentos versus hepatectomía extendida. Material y Método: Se analizó nuestra serie prospectiva de pacientes entre agosto 2002 y junio 2005. Se excluyeron resecciones laparoscópicas, unisegmentarias y no anatómicas. Se configuraron 2 grupos: Grupo I: Hepatectomías extendidas, Grupo II: Resecciones hepáticas de 2 a 4 segmentos. Se analizaron variables demográficas, indicaciones, uso de hemoderivados, función hepática postoperatoria, morbilidad y mortalidad. Resultados: En este período se realizaron 59 hepatectomías. Veintinueve cumplieron los criterios de inclusión. Grupo I: (n=14,) Grupo II: (n=15). Todos los pacientes del primer grupo fueron resecados por lesiones malignas (9 metástasis, 5 tumores primarios). El promedio de segmentos resecados fue 5.5 para el grupo I y 2.3 para el Grupo II. Los tiempos operatorios promedio fueron 283 y 199 minutos, respectivamente (p=0.025). Se transfundieron un promedio de 2.69 y 0.85 U GR en cada grupo (p=0.009). La estadía hospitalaria promedio fue 13.6 días para el primer grupo, y 7.35 para el segundo (p=0.004). En el Grupo I, 4 de 14 pacientes presentaron complicaciones quirúrgicas y 1 de 15 en el grupo II (p=0.1). Fallece un paciente de cada grupo, debido a insuficiencia hepática postoperatoria. Conclusiones: A pesar del gran volumen de parénquima resecado, la hepatectomía extendida es una alternativa segura para el tratamiento de lesiones hepáticas malignas.

Introduction: Extended hepatectomy has been associated with a high perioperative risk. The aim of this study is to compare the surgical results in patients who underwent a hepatic resection of more than two Couinaud's segments versus an extended hepatectomy (more than four segments). Methods: Our prospective database from August 2002 to June 2005 was reviewed. Non-anatomical, unisegmental and laparoscopic resections were excluded. There were two groups. Group I: Extended hepatectomies; Group II: Hepatic resections from 2 to 4 segments. Demographic characteristics, indications for surgery, technical aspects, use of hemocomponents, post-operative liver function, morbidity and mortality were reviewed. Results: In this period, 59 hepatectomies were performed. 29 procedures achieved the inclusion criteria. Group I: (n=14), Group II: (n=15). Hepatobiliary malignancy was the surgical indication in all cases in Group I (9 liver metastases, 5 primary liver tumors). Mean number of resected segments were 5.5 for Group 1, and 2.3 for Group II. Mean operative time was 283 and 199 minutes, respectively (p=0.025). Mean red blood cell units transfused were 2.69 and 0.85 in each group (p=0.009). Mean postop hospital stay was 13.6 days por the first group and 7.3 for the second group (p=0.004). In Group I, 4 of 14 patients developed a postoperative complication and 1 of 15 in Group II (p=0.1). Postoperative liver failure was present in two patients from Group I, one of them died. In Group II, 1 patient died secondary to liver failure. Conclussions: Extended hepatectomy is a safe procedure for hepatobiliary malignancy even when a large amount of liver parenchyma is resected.

Factores pronósticos de pacientes con metástasis hepáticas de cáncer de colon y recto / Prognostic factors of patients with colorectal liver metastases

Introducción: Las metástasis hepáticas (MH) son causa frecuente de muerte en el cáncer colo-rectal (CaCR). El objetivo del trabajo es evaluar los factores que determinan la sobrevida de pacientes con MH de CaCR. Material y Método: Análisis retrospectivo a partir de los registros de biopsias, ficha clínica y base de datos especialmente diseñada de 122 pacientes con MH de CaCR evaluados entre 1978 y 2002. Se analizó demografía, características del tumor primario, de las MH y del tratamiento utilizado. Se evaluó factores pronósticos y sobrevida a 5 años según Kaplan-Meier con el test de log-rank. Resultados: De los 122 pacientes, [71 (58,2 por ciento) hombres; edad: 65 + - 13 años], en 73 (59,8 por ciento) la MH fue sincrónica con el tumor primario; en 46 (37,7 por ciento) bilobar; en 70 (57,4 por ciento) múltiple con > 4 nodulos metastásicos y en 34 (27,9 por ciento) la MH fue única. En 65 (53,3 por ciento) pacientes, el tratamiento quirúrgico del primario se consideró curativo. Las MH de CaCR fueron resecadas en 42 de estos pacientes (64,6 por ciento). Hubo recurrencia del canceren 18 pacientes a los 18 meses promedio. La sobrevida a 5 años de todos los pacientes fue de 14,6 por ciento. Los enfermos con más de una metástasis, con compromiso bilobar y que no fueron resecadas, tuvieron un peor pronóstico (p<0,0001). En los enfermos resecados R0 se obtuvo una sobrevida de 46,2 por ciento. Conclusiones: A un tercio de los pacientes con MH de CaCR de esta serie se le resecó la MH. La mejor sobrevida se obtuvo cuando la resección fue curativa (R0).

Introduction: Liver metastases (LM) are frequent cause of death in patients with colorectal cancer (CRCa). Our aim was to evaluate factors determining overall survival in colorectal cancer liver metastases. Material and Methods: Data from 122 patients with LM of CRCa evaluated between 1978 and 2002 were retrospectively analyzed. Data was obtained from pathologic reports, patient's records and from a specially designed database. We studied demographic data, primary tumors, its treatment and liver metastases characteristics. Prognostic factors, recurrence and 5-year survival specific curves, calculated according to Kaplan-Meier were obtained. Results: Among the 122 patients [71 (58.2%) were men; mean age: 65 ± 13 years old], 73 (59.8%) had synchronic LM with the primary tumor. In 46 (37.7%) cases there were bilateral tumors; and in 70 (57.4 %) patients there were 4 or more lesions. Only 34 (27.9%) cases had a solitary LM. In 65 (53.3%) patients the primary tumor surgical treatment was considered curative (RO). In 42 (64.6%) of these patients LM were surgically resected. Eighteen patients developed cancer recurrence after liver resection at a mean time of 18 month. The overall 5-year survival of all patients was 14.6 %. Patients with more than one nodule, metastatic bilateral LM and no curative resection had the worst prognosis (p<0.0001). The 5-year survival rate of patients who underwent a RO liver resection was 46.2%. Conclusions: One third of this series were treated by liver resection. The best survival was obtained with a RO (negative margins) liver resection.

Colecistectomía laparoscópica: experiencia de 10 años en la Pontificia Universidad Católica de Chile / Laparoscopic cholecystectomy: 10 years at the Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile

La colecistectomía laparoscópica es actualmente el tratamiento de elección de la colelitiasis. Nuestro hospital es un centro docente donde cirujanos en formación junto a sus docentes han participado activamente en el desarrollo de esta técnica desde su inicio en mayo de 1991. El objetivo de este estudio es comunicar la experiencia de 10 años con esta técnica en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Se revisaron las fichas clínicas de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica desde mayo de 1991 a mayo de 2001. Se registraron los datos demográficos de cada paciente, presentación clínica, exámenes de laboratorio y radiológicos. Se analizó la información técnica del procedimiento a estudiar y la evolución postoperatoria precoz. La serie se compone de 5063 pacientes. La edad promedio fue de 46 años (7 a 88 años), 3392 de ellos mujeres (67 por ciento). El 75 por ciento de los pacientes ingresó en forma electiva y el 25 por ciento de urgencia. El tiempo operatorio promedio fue de 73 min. Se realizó conversión a cirugía abierta en 7 por ciento de los pacientes siendo los factores de conversión más importantes la edad avanzada y la presencia de colecistitis aguda. La estadía postoperatoria promedio fue de 2,9 días. Complicaciones post operatorias se observaron en el 2 por ciento. 0,2 por ciento de los pacientes de esta serie necesitaron ser reintervenidos. La mortalidad operatoria fue de 0,02 por ciento. La colecistectomía laparoscópica demuestra en este estudio ser una forma de tratamiento seguro y efectivo en pacientes con colelitiasis.

Laparoscopic cholecystectomy is at present the gold standard for the treatment of gallstones disease. Since May 1991 this technique has been developed at the Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile in patients under the care of staff surgeons of the Digestive Surgery Department who have been actively involved in post graduate surgical training. The purpose of this study is to communicate the experience in 10 years with this technique in our institution. Clinical charts were reviewed of those patients who underwent laparoscopic cholecystectomy since May 1991 until May 2001. Patient's demographic data were included in the analysis, together with their clinical presentation, laboratory exams and radiological information. The technical information of this procedure and the early course of these patients was also analyzed. Our study includes 5063 patients. The age average was 46 years (7 to 88 years old), 3392 of them female (67 percent). 75 percent of these patients underwent elective surgery, while the other 25 percent emergency surgery. The average operative time was of 73 min. Laparoscopic surgery was converted to open laparotomy in 7 percent of these cases. Advanced age and the presence of acute cholecystitis were the main significant associated conversion factors. The average postoperative recovery time in hospital was 2,9 days. Post operative complications were observed in 2 percent. 0,2 percent of patients of this serie had to be reoperated. The mortality rate was 0,02 percent. Laparoscopic cholecystectomy proves to be a safe and effective treatment in patients with gallstones disease.