The convergence of stroke and dementia / A convergência do acidente vascular cerebral e da demência

ABSTRACT Neurological disorders account for the most Disability Adjusted Life Years (DALY's) -of the Global Burden of Disease (10%). More than half of neurological DALY's result from the combination of stroke (42%) and dementia (10%). The two pose risk for each other and share the same predisposing factors. A stroke doubles the risk of dementia. The close interactions call for convergent approaches. Stroke and dementia also converge at the microscopic level. The neurovascular unit has emerged as a key organizational structure of the brain. Involvement of any of its elements affects all the others. Thus, neurodegeneration impairs the microcirculation and disturbances of the microcirculation accelerate neurodegeneration. Evolving technologies allow "in vivo" imaging of the usual mixture of vascular and neurodegenerative pathology of the elderly that makes them prone to stroke and dementia. Since they occur together, they should be prevented together with a multimodal approach of lifestyle changes and mechanistic therapeutic targets. The two fields are also converging at the policy level. The World Stroke Organization has updated its Proclamation to include potentially preventable dementias that has been endorsed by Alzheimer Disease International, The World Federation of Neurology, the American Academy of Neurology and 20 international, regional and national organizations. Those interested in stroke and those dealing with dementia should work together where they can, differ where they must, with the common aim of preventing jointly, both stroke and dementia.

RESUMO As doenças neurológicas são responsáveis pela maior parte dos Anos de Vida Ajustados por Incapacidade (DALY's) segundo o Estudo da Carga Global de Doença (10%). Mais da metade dos DALY's de origem neurológica resultam da combinação de acidente vascular cerebral-AVC (42%) e demência (10%). Estas duas condições representam risco uma para a outra e compartilham dos mesmos fatores predisponentes. Um AVC quase triplica o risco de demência. Esta grande interação demanda abordagens convergentes. AVC e demência também convergem em nível microscópico. A unidade neurovascular emergiu como estrutura de organização chave da saúde do cérebro. O envolvimento de qualquer um dos seus elementos afeta todos os outros. Desse modo, a neurodegeneração compromete a microcirculação, enquanto distúrbios da microcirculação aceleram a neurodegeneração. Novas tecnologias permitem a obtenção de imagens "in vivo" da combinação usual entre patologia vascular e neurodegenerativa de idosos, que os torna vulneráveis ao AVC e à demência. Como estas duas condições ocorrem associadas, devem ser prevenidas em conjunto, com uma abordagem multimodal que conjugue mudanças de hábitos de vida e alvos terapêuticos mecanísticos. Estes dois campos também estão convergindo no campo das políticas de saúde. A Organização Mundial do AVC atualizou sua Proclamação de modo a incluir demências potencialmente passíveis de prevenção, que foi endossada pela Associação Internacional da Doença de Alzheimer, pela Federação Mundial de Neurologia, pela Academia Americana de Neurologia, e por 20 outras organizações internacionais, regionais e nacionais. Os colegas interessados em AVC e aqueles que lidam com demência devem trabalhar juntos onde puderem, diferindo onde devem, com o objetivo comum da prevenção conjunta tanto do AVC quanto da demência.

Vascular cognitive impairment (VCI): progress towards knowledge and treatment / Comprometimento cognitivo vascular (CCV): progresso do conhecimento e tratamento

Until recently, the study of cognitive impairment as a manifestation of cerebrovascular disease (CVD) has been hampered by the lack of common standards for assessment. The term vascular cognitive impairment (VCI) encompasses all levels of cognitive decline associated with CVD from mild deficits in one or more cognitive domains to crude dementia syndrome. VCI incorporates the complex interactions among classic vascular risk factors (i.e. arterial hypertension, high cholesterol, and diabetes), CVD subtypes, and Alzheimer Disease (AD) pathology. VCI may be the earliest, commonest, and subtlest manifestation of CVD and can be regarded as a highly prevalent and preventable syndrome. However, cognition is not a standardized outcome measure in clinical trials assessing functional ability after stroke. Furthermore, with the exception of anti-hypertensive medications, the impact of either preventive or acute stroke treatments on cognitive outcome is not known. Although clinical, epidemiological, neuroimaging, and experimental data support the VCI concept, there is a lack of integrated knowledge on the role played by the most relevant pathophysiological mechanisms involved in several neurological conditions including stroke and cognitive impairment such as excitotoxicity, apoptosis, mitochondrial DNA damage, oxidative stress, disturbed neurotransmitter release, and inflammation. For this reason, in 2006 the National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) and the Canadian Stroke Network (CSN) defined a set of data elements to be collected in future studies aimed at defining VCI etiology, clinical manifestations, predictive factors, and treatment. These recommendations represent the first step toward developing diagnostic criteria for VCI based on sound knowledge rather than on hypotheses. The second step will be to integrate all studies using the agreed methodologies. This is likely to accelerate the search for answers.

Até recentemente, o estudo do comprometimento cognitivo como manifestação de doença cerebrovascular (DCV) tem sido comprometido pela falta de métodos de abordagem. O termo comprometimento cognitivo vascular (CCV) inclui todos os níveis de declínio cognitivo associados à DCV, de déficites discretos em um ou mais domínios cognitivos a uma síndrome demencial inequívoca. CCV incorpora interações complexas entre fatores de risco vasculares clássicos (i.e. hipertensão arterial, colesterol elevado e diabetes), subtipos de DCV e patologia de Doença de Alzheimer (DA). CCV pode ser a mais precoce, comum e sutil manifestação de DCV e pode ser encarada como uma demência altamente prevalente e prevenível. Todavia, a cognição não é uma medida de desfecho em ensaios clínicos que avaliam habilidades funcionais após acidente vascular cerebral (AVC). Além disso, com exceção de medicações anti-hipertensivas, o impacto tanto de medidas preventivas quanto tratamento agudo de AVC em desfecho cognitivo não é conhecido. A despeito de que dados clínicos, epidemiológicos, de neuroimagem e experimentais suportam o conceito de CCV, há falta de conhecimento integrado no papel desempenhado pelos mecanismos patofisiológicos mais relevantes envolvidos em muitas condições neurológicas incluindo AVC e comprometimento cognitivo, como excitotoxicidade, apoptose, dano ao DNA mitocondrial, stress oxidativo, distúrbios na liberação de neurotransmissores e inflamação. Por esta razão, em 2006 o National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) and the Canadian Stroke Network (CSN) definiram um conjunto de dados a serem coletados em estudos futures auxiliando na definição da etiologia, manifestações clínicas, fatores preditivos e tratamento. Estas recomendações representam o primeiro degrau para o desenvolvimento dos critérios diagnósticos para CCV baseados em conhecimentos mais do que em hipóteses. O segundo degrau seria integrar todos os estudos usando metodologias aceitas, o que aceleraria a busca por respostas.