Optimización de diálisis: adecuación/nutrición / Optimization of dialysis: adequacy and nutrition

La diálisis inadecuada y una mala nutrición son los dos factores más importantes que determinan o por lo menos contribuyen al aumento de la morbiidad y de la mortalidad de los pacientes en diálisis. Varios estudios previos sugieren una relación clara que la duración del tratamiento juega un papel crítico en el pronóstico de los pacientes en diálisis. Estos datos deberían estar relacionados a la dosis de diálisis que los pacientes reciben. El standard actual sugiere una dosis medida en forma de KT/V no menor a 1.3, o por lo menos una tasa de reducción de urea no menor al 60 por ciento para diálisis convencional, de acuerdo a los estudios de riesgo de muerte. Las cifras de albúmina plasmática es el mejor predictor de riesgo de muerte, aunque la asocación entre dosis de diálisis y ésta presenta una débil correlación. sin embargo para quellos pacientes donde las cifra sde albúmina se encuentran por debajo de 4 mg por ciento, el riesgo de muerte puede estar magnificado por la coexistencia de una diálisis sub óptima. Algunos autores sugieren que el incremento en el clearance de urea mejora el estado nutricional de los pacientes. Parece ser un punto no muy claro. La persistencia de cifras de albúmina bajas en pacientes con aumento en el clearance de urea deberá hacer pensar en otros factores relacionados a la nutrición. El grupo de pacientes diabéticos, son los que en general presentan cifras menores de albúmina así como la tasa de reducción de urea. En ellos la inestabilidad hemodinámica, los pobres flujos de acceso vascular, y la provisión de diálisis inadecuada o terapis sub óptima, estaría basada tal vez en prejuicios sobre la alta tasa de morbilidad y mortalidad de este grupo de pacientes, y en las bajas cifras de uremia pre diálisis que en general presentan. Los nefrólogos podrán tener solamente un éxito relativo si se busca mejorar el estado nutricional solamente aumentando la dosis de diálisis. Ambos componentes deben ser monitoreados y corregidos de manera independiente cuando alguno de ellos sea sub óptimo, tomando como base los niveles de albúmina de 4mg por ciento y una R de 60 por ciento. Las medidas necesarias para aumentar el clearance de solutos incluyen el uso de dializadores más eficientes, la corrección de flujos o del tiempo de diálisis cuando sea necesario. Las necesarias para mejorar el estado nutricional incluirán el aumento del ingreso calórico y proteico, la hiperalimentación intradiálisis y el soporte económico si es necesario.