ABSTRACT
Introducción: La historia clínica constituye un documento de alto valor para los profesionales. Su correcta gestión contribuye a mejorar la calidad de la atención, proteger intereses legales del paciente, trabajadores y entidades, y proporcionar información con fines de investigación y docencia. Objetivo: Diseñar un modelo de registro de monitorización de enfermería del paciente crítico en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, de Matanzas. Materiales y métodos: Se realizó un estudio analítico, observacional, descriptivo y transversal, entre enero de 2022 y julio de 2023. El universo estuvo conformado por 50 enfermeros, y la muestra por los que se encontraban laborando de manera física en el servicio durante el período de estudio, para un total de 31. Resultados: Se pudo diagnosticar, con el estudio, deficiencias en el registro de las pérdidas insensibles y extraordinarias de agua endógena. Conclusiones: Se logró diseñar un modelo de registro de monitorización de enfermería en la atención al paciente crítico, que cohesiona información científica del monitoreo integral y adecuado del paciente crítico desde el punto de vista fisiológico y terapéutico. El mismo se organizó en una estructura multidimensional, apropiado al contexto cubano que sustenta el proceso del cuidado.
Introduction: The clinical record is a document of high value for professionals. Its correct management contributes to improving the quality of care, protecting the legal interests of the patient, workers and entities; in addition it provides information for research and teaching purposes. Objective: To design a nursing monitoring record model of the critical patients in the Intensive Care Unit of the Clinical Surgical University Hospital Comandante Faustino Pérez of Matanzas. Materials and methods: An analytical, observational, descriptive and cross-sectional study was carried out between January 2022 and July 2023. The universe was made up of 50 nurses and the sample was made up of those who were physically working in the service during the study period, for a total of 31. Results: It was possible to diagnose, with the study, deficiencies in the recording of insensible and extraordinary losses of endogenous water. Conclusions: It was possible to design a nursing monitoring record model in the care of critical patients, which brings together scientific information on the comprehensive and adequate monitoring of critical patients from the physiological and therapeutic point of view. It was organized in a multidimensional structure, appropriate to the Cuban context that supports the care process.