Trauma vascular na população pediátrica / Vascular trauma in the pediatric population

CONTEXTO: O trauma vascular na população pediátrica apresenta-se como um desafio único, frente à sua incidência relativamente baixa, mesmo em centros médicos de referência. Devido à fragilidade dos tecidos, ao reduzido tamanho dos vasos e à sua baixa incidência, manifesta-se com taxas significativas de morbidade e mortalidade. OBJETIVO: Descrever e analisar os casos de trauma vascular em pacientes pediátricos admitidos em hospital terciário. MÉTODOS: Por meio de estudo retrospectivo, analisaram-se os casos de trauma vascular em pacientes menores de 18 anos, admitidos de janeiro de 2000 a julho de 2010, levando-se em conta dados demográficos, mecanismos de lesão, traumas associados, tratamentos empregados e complicações. RESULTADOS: Foram estudados 242 pacientes com trauma vascular, sendo 37 (15,2%) pertencentes à população pediátrica. A média de idade foi de 12,5 anos, sendo 81% dos participantes da pesquisa do sexo masculino. Entre os mecanismos de lesão, o trauma penetrante foi o mais comum (57%), seguido do contuso (38%) e do iatrogênico (5%). Das técnicas cirúrgicas empregadas, o enxerto arterial com veia autóloga foi o procedimento mais comum (13 casos). Houve um caso de amputação primária (infrapatelar) e quatro amputações no período pós-operatório precoce (três transfemorais e uma transtársica). Dos 11 pacientes admitidos com lesão de artéria poplítea, a taxa de amputação transfemoral pós-operatória foi de 27,3%. Houve apenas um óbito devido a trauma iatrogênico em lactente hemofílico. CONCLUSÕES: O trauma vascular pediátrico envolve vários desafios técnicos, como o vasoespasmo e o calibre dos vasos. As altas taxas de amputações observadas em pacientes com lesões de artéria poplítea, apesar das tentativas de revascularização, reforçam a gravidade desse tipo de trauma.

BACKGROUND: Vascular trauma in the pediatric population is a unique challenge, mainly due to its relatively low incidence, even in high complexity medical centers. Due to the fragility of the tissues, the small size of vessels and low incidence, it manifests with significant rates of morbidity and mortality. OBJECTIVE: To describe and analyze the cases of vascular trauma in pediatric patients admitted to a tertiary hospital. METHODS: Through retrospective study we analyzed the cases of vascular trauma in patients younger than 18 years, admitted from January 2000 to July 2010, taking into account demographic data, mechanisms of injury, associated injuries, treatment techniques and complications. RESULTS: During the studied period, 242 patients were admitted with vascular trauma, 37 (15.2%) belonging to the pediatric population. The average age was 12.5 years, and 81% of the research participants were male. Related to the mechanisms of injury, penetrating trauma was the most common (57%), followed by blunt (38%) and iatrogenic (5%). Among the surgical techniques employed, arterial bypass with autologous vein was the most common (13 cases). There was a case of primary major amputation (below the knee) and four amputations in the early postoperative period (three transfemoral and one transtarsic). For the 11 patients admitted with popliteal artery injury, the rate of postoperative transfemoral amputation was 27.3%. There was only one death due to an iatrogenic trauma in a hemophilic lactant. CONCLUSIONS: Vascular trauma in pediatric patients involves several technical challenges, such as vasospasm and vessel diameter. The high rates of amputation in patients with popliteal artery injuries, despite attempts of revascularization, reinforce the seriousness of this type of trauma.

Resultados do tratamento da Insuficiência Venosa Crônica grave com espuma de polidocanol guiada por ultrassom / Results of treatment of severe chronic venous insufficiency with ultrasound-guided polidocanol foam

CONTEXTO: A insuficiência venosa crônica (IVC) em suas formas mais graves, com ulceração e lesões inflamatórias, associa-se a um tratamento cirúrgico convencional de difícil execução. A escleroterapia de veias tronculares com espuma de polidocanol é considerada uma alternativa terapêutica com resultados satisfatórios. OBJETIVO: Relatar os resultados da escleroterapia com espuma de polidocanol no tratamento de pacientes com IVC de membros inferiores com úlcera ativa. MÉTODOS: Em um período de 48 meses, 71 pacientes (76 membros) foram submetidos à escleroterapia de veias tronculares com espuma de polidocanol a 3% guiada por ultrassom. O seguimento pós-procedimento foi feito por meio de questionário clínico, exame físico e ultrassom Doppler, realizados em sete dias, um e seis meses e, a partir de então, semestralmente. Analisou-se tempo de cicatrização da úlcera, melhora de sintomas clínicos, recanalização, recidiva dos sintomas e complicações. RESULTADOS: O sexo feminino correspondeu a 61% dos casos, e a idade variou de 25 a 85 anos (média de 59 anos). O tempo médio de acompanhamento foi de 460 dias. O refluxo do sistema venoso profundo foi observado em 53,4% dos membros. A cicatrização das úlceras ocorreu em 84,2% dos casos, com um tempo médio de cicatrização de 37 dias. A recanalização ocorreu em 31,5%, porém a recidiva de sintomas, com ressurgimento de úlcera, foi de 11,8%. CONCLUSÃO: A esclerose com espuma é efetiva e apresenta altas taxas de cicatrização de úlceras, com baixos índices de complicações, em pacientes com IVC grave.

BACKGROUND: Chronic Venous Insufficiency (CVI) in its most severe forms, with ulceration and inflammatory lesions, is associated with a conventional surgical treatment of difficult execution. Polidocanol foam sclerotherapy of saphenous veins is considered an alternative therapy with satisfactory results. OBJECTIVE: To report the results of polidocanol foam sclerotherapy in the treatment of patients with lower limb CVI with active ulcer. METHODS: Over a period of 48 months, 71 patients (76 limbs) underwent 3% polidocanol foam ultrasound-guided sclerotherapy of saphenous vein. Follow-up was performed by means of clinical questionnaire, physical examination and Doppler ultrasound, in seven days, one and six months, and every six months thereafter. We analyzed time to ulcer healing, improvement of clinical symptoms, recanalization, recurrence of symptoms and complications. RESULTS: Females accounted for 61% of cases, and the age ranged from 25 to 85 years (mean 59 years). The mean follow-up was 460 days. Reflux of the deep venous system was observed in 53% of the limbs. Ulcer healing occurred in 84,2% of cases, with a mean healing time of 37 days. Recanalization occurred in 31,5%, but recurrence of symptoms, with recurrence of ulcer, was 11,8%. CONCLUSION: Foam sclerotherapy is effective and presents high rates of ulcer healing, with low rates of complications, in patients with severe CVI.

Tratamento híbrido das doenças complexas da aorta torácica / Hybrid procedures for complex thoracic aortic diseases

INTRODUÇÃO: O tratamento híbrido das lesões complexas da aorta torácica (LCAT) requer a revascularização de uma ou mais artérias supra-aórticas, seguida do implante de endoprótese, com morbidade e mortalidade presumidamente mais baixas que a cirurgia convencional. OBJETIVOS: Avaliar a técnica e resultados do tratamento híbrido das LCAT. MÉTODOS: Durante dois anos, 12 pacientes com LCAT foram submetidos a procedimentos híbridos, incluindo aneurismas do arco aórtico e dissecções aórticas agudas Stanford A e B. Todos possuíam indicação de tratamento invasivo, além de zona de ancoragem proximal inadequada (menor que 20 mm). Metade era do sexo masculino e a média de idade de 55,5 anos (42 a 78). Pelo menos três fatores de risco cardiovascular estavam presentes em 75 por cento dos pacientes. A média de seguimento foi de 10,9 meses (2 a 25), com acompanhamento clínico e tomográfico. RESULTADOS: O sucesso técnico inicial foi alcançado em 10 pacientes. Todas as derivações dos vasos supra-aórticos foram realizadas em ambiente cirúrgico e os procedimentos endovasculares em sala de radiologia vascular. A "técnica do varal" foi empregada em seis casos. Dois óbitos ocorreram nos primeiros 30 dias do procedimento. Nenhuma migração da endoprótese foi observada. Nenhum paciente apresentou paraplegia, acidente vascular cerebral, insuficiência renal, hemorragia ou coagulopatia, conversão cirúrgica eletiva ou de emergência. CONCLUSÃO: O tratamento híbrido das LCAT é viável, especialmente em pacientes de alto risco. Uma adequada integração das técnicas cirúrgica e endovascular, além do acompanhamento clínico e radiológico adequado, tornam esta técnica uma ótima opção à cirurgia convencional.

BACKGROUND: Hybrid procedures for the treatment of complex thoracic aortic diseases (CTAD) require the revascularization of one or more supra-aortic arteries, followed by the deployment of one or more aortic endoprosthesis, with lower morbidity and mortality compared to conventional surgery. OBJECTIVES: To evaluate the technique and results of hybrid procedures for CTAD. METHODS: During two years, 12 patients with CTAD underwent hybrid procedures, including aortic arch aneurysms and acute Stanford A and B aortic dissections. All patients had formal indications to invasive treatment, and inadequate proximal landing zone (less than 20 mm). Half were male and the mean age was 55.5 years (42 to 78). At least three cardiovascular risk factors were present in 75 percent of patients. The average follow-up was 10.9 months (2 to 25), with periodic consultations and CT scans. RESULTS: The initial technical success was achieved in 10 patients. Bypasses of supra-aortic vessels were performed in a surgical environment and endovascular procedures in an interventional radiology facility. "Through-and-through" technique was used in six patients. Two deaths occurred in the first 30 days after the procedure. No endoprosthesis migration was observed. No patient had paraplegia, stroke, renal failure, bleeding or coagulopathy, elective or emergency surgical conversion. CONCLUSION: Hybrid treatment of CTAD is feasible, especially in high risk patients. Proper integration of surgical and endovascular techniques, in addition to clinical and radiological surveillance, makes this technique a great alternative to conventional surgery.

Implante de endoprótese aórtica através de acesso totalmente percutâneo / Total percutaneous access for aortic endograft placement

O acesso totalmente percutâneo para o implante de endopróteses aórticas, através da preclose technique, é possível mesmo quando utilizadas bainhas introdutoras de elevado perfil. Relatamos sete casos de tratamento endovascular de doenças da aorta, todos realizados de modo percutâneo, e discutimos os principais aspectos desta técnica.

Total percutaneous access for aortic endograft delivery, using the preclose technique, is feasible even with the use of large-diameter introducer sheaths. We report seven cases of percutaneous approach in endovascular treatment of aortic diseases and discuss the main technical aspects.

Endovascular treatment of complex traumatic lesions of the infrapopliteal segment / Tratamento endovascular de lesões traumáticas complexas do segmento infrapoplíteo

The occurrence of vascular trauma due to a range of causes has increased considerably. In this setting, endovascular repair has arisen as a new and less invasive approach. We report the case of three patients with lesions of below-knee vessels that were treated by endovascular procedures.

A ocorrência de trauma vascular decorrente de diversas causas aumentou consideravelmente. Nesse contexto, o tratamento endovascular surge como um método novo e menos invasivo. Relatamos o caso de três pacientes com lesões abaixo do joelho que foram tratadas por procedimentos endovasculares.

Revascularização endovascular infrainguinal: fatores determinantes para a perviedade / Endovascular infrainguinal revascularization: predictive factors for patency

Contexto: A terapia endovascular tem avançado muito como tratamento para a doença arterial oclusiva infrainguinal, principalmente com o desenvolvimento dos materiais e dos stents autoexpansíveis de nitinol. Objetivo: Avaliar os resultados e os fatores determinantes da angioplastia fêmoro-poplítea em pacientes portadores de isquemia de membros inferiores. Métodos: Foram tratados, através de angioplastia com ou sem stent, 114 pacientes, e acompanhados por um período médio de 12 meses. A média de idade foi de 66 anos; 53 por cento eram do sexo feminino; 23,7 por cento eram portadores de claudicação incapacitante; 8,8 por cento, de dor isquêmica de repouso; e 67,5 por cento, de lesão trófica. As lesões foram classificadas segundo o TransAtlantic Inter-Society Consensus II em A (53 por cento), B (34 por cento), C (5 por cento) e D (9 por cento). Resultados: A análise angiográfica do leito distal mostrou uma média de 1,4±1,0 artérias infrapoplíteas pérvias. O sucesso inicial foi de 97 por cento. No seguimento de 1, 6, 12 e 24 meses, a perviedade primária foi de 94, 78, 48 e 31 por cento, e a primária assistida, de 94, 84, 73 e 61 por cento, respectivamente (p = 0,005). O leito distal pobre e a presença de diabetes melito foram associados a uma menor perviedade primária (p = 0,01), enquanto a extensão da lesão não influenciou os resultados. As taxas de salvamento de membro em 6, 12 e 24 meses foram de 95, 90 e 90 por cento, respectivamente. Conclusões: A extensão das lesões tratadas não foi um fator determinante em nossa casuística para o menor sucesso da angioplastia, o que pode sugerir que as indicações para o tratamento endovascular possam ser ampliadas para pacientes com lesões TransAtlantic Inter-Society Consensus II C/D.

Background: Endovascular techniques have undergone major advances with regard to the treatment of infrainguinal arterial occlusive disease, mainly as a result of development of new devices and self-expanding nitinol stents. Objective: To evaluate the results and determinant factors of femoropopliteal angioplasty in patients with critical lower limb ischemia. Methods: During the study, 114 patients were submitted to angioplasty or stenting and followed during an average of 12 months. Mean age was 66 years, and 53 percent were female; 23.7 percent presented disabling claudication, 8.8 percent ischemic rest pain and 67.5 percent tissue loss. Lesions were classified as A (53 percent), B (34 percent), C (5 percent) and D (9 percent) according to the TransAtlantic Inter-Society Consensus II. Results: Angiographic run-off analysis showed an average of 1.4±1.0 patent infrapopliteal artery. Initial success rate was 97 percent. At 1, 6, 12 and 24 months of the follow-up period, primary patencies of 94, 78, 48 and 31 percent, and assisted primary patencies of 94, 84, 73 and 61 percent were achieved (p = 0.005). Poor run-off and diabetes mellitus were directly associated with lower primary patency rates (p = 0.01), while angiographic severity of the lesions did not influence results. Limb salvage rates calculated at 6, 12 and 24 months were 95, 90 and 90 percent, respectively. Conclusions: Lesion length was not a determinant factor of lower success rates for angioplasty or stenting, which may suggest that indications for endovascular treatment can be extended to patients with TransAtlantic Inter-Society Consensus II C/D lesions.

Relato de caso: implante transparietohepático de cateter de longa permanência para diálise / Case report: transhepatic insertion of long-term dialysis catheter / Case report: transhepatic insertion of long-term dialysis catheter

O implante transhepático de cateteres de diálise de longa permanência é um procedimento de exceção, utilizado para obter um acesso em pacientes com oclusão de veias centrais de membros superiores e inferiores. O caso descrito relata um paciente jovem, com história de 15 anos de diálise, que foi submetido no passado a um transplante renal sem sucesso. Esse paciente encontrava-se em urgência dialítica e oclusão comprovada de veias centrais de membros superiores e de veias ilíacas. Foi realizado o implante do cateter de longa permanência pelo acesso transparietohepático sob anestesia geral. A ponta do cateter foi posicionada ao nível do átrio direito. A diálise foi realizada satisfatoriamente no mesmo dia.

Transhepatic insertion of long-term dialysis catheter is an exception procedure used to obtain access in patients with central vein occlusion of lower and upper limbs. We report on a case of a young patient with history of dialysis for 15 years, who was submitted to an unsuccessful renal transplantation. This patient was in dialytic emergency and had confirmed occlusion of upper limb central veins and iliac veins. Transhepatic insertion of a long-term catheter was performed under general anesthesia. The catheter tip was placed at the level of the right atrium. Dialysis was satisfactorily performed on the same day.

Fístula aorto-esofágica secundária a fratura de endoprótese torácica: relato de caso / Aortoesophageal fistula secondary to thoracic stent-graft fracture: a case report

O tratamento endovascular dos aneurismas aórticos torácicos tem se desenvolvido consideravelmente nos últimos anos. No entanto, complicações tardias desta nova modalidade terapêutica apenas agora estão sendo observadas e analisadas. Fístulas aorto-esofágicas são complicações raras do tratamento endovascular dos aneurismas aórticos, sendo encontrados poucos relatos na literatura. O presente caso reporta um paciente com aneurisma aórtico torácico tratado há 4 anos e complicado com fratura da endoprótese. Após nova intervenção endovascular, foi observada extrusão da antiga endoprótese através do esôfago com formação de fístula. Apesar do tratamento realizado, o paciente evoluiu a óbito 9 dias após por hemorragia digestiva maciça. Aspectos técnicos e revisão de literatura são discutidos.

The endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms has undergone considerable development over the past years. However, late complications of this new therapeutic modality have only recently been observed and analyzed. Aortoesophageal fistulas are rare complications of the endovascular treatment of aortic aneurysms, and there are few reports in the literature. We report a case of a patient with thoracic aortic aneurysm treated 4 years ago and with complications due to stent-graft fracture. After a new endovascular intervention, there was extrusion of the old graft through the esophagus with fistula formation. Despite the treatment, the patient died 9 days later due to massive digestive hemorrhage. Technical aspects and review of the literature are discussed.

Tratamento endovascular de pseudo-anuerisma da artéria subclávia em criança hemofílica / Endovascular treatment of subclavian artery pseudoanurysm in a hemophiliac child

O uso de cateteres venosos centrais em pacientes hemofílicos é muito frequente, devido às próprias características terapêuticas da doença. As complicações desses procedimentos, tais como pseudo-aneurisma, geralmente são mais graves nesses pacientes. A correção cirúrgica do pseudo-aneurisma que acomete a artéria subclávia constitui um dos maiores desafios da cirurgia vascular. Em pacientes hemofílicos, à dificuldade habitual da exposição cirúrgica somam-se os problemas de alteração no processo normal de coagulação. Como alternativa ao tratamento cirúrgico convencional, a utilização de técnicas endovasculares constitui uma solução segura e com bons resultados.