Enfrentando desigualdades na saúde: impasses e dilemas do processo de regionalização no Brasil / Enfrentándose a las desigualdades en salud: impasses y dilemas del proceso de regionalización en Brasil / Confronting health inequalities: impasses and dilemmas in the regionalization process in Brazil

Resumo: Este trabalho busca retratar o renovado papel das políticas regionais frente aos processos de reconfigurações territoriais na fase recente da globalização - predominantemente neoliberal. Objetiva, ainda, identificar alguns dos impasses que tais transformações - em suas múltiplas escalas e dimensões - trazem para o fortalecimento das políticas públicas voltadas para o enfrentamento das desigualdades em saúde no Brasil. Para alcançar essa discussão, o artigo traz, inicialmente, uma breve resenha dos traços característicos das reconfigurações territoriais atuais em um mundo em constante transformação, porém, orientado pela política neoliberal em suas múltiplas dimensões. Em seguida, discute as alterações nas formas de gestão local, ocorridas em países desenvolvidos. Mais à frente, o texto aponta mudanças territoriais no Brasil em anos recentes e, logo após, o debate se volta à agenda de reforma da regionalização da saúde e aos ciclos políticos de organização do Sistema Único de Saúde (SUS). Por fim, são sistematizados alguns dos impasses da política de regionalização, com base em pesquisas recentes que tiveram como unidade de análise regiões de saúde brasileiras em diferentes macrorregiões do território nacional. Das questões encontradas, também fortalecidas pela literatura dedicada ao tema, observou-se que o par região e redes não teve seu fortalecimento amadurecido durante o processo de regionalização no Brasil. Continuar avançando em uma agenda de reformas - de modo a acionar a potência da diversidade do território e a coordenação diretiva da política nacional estratégica - deve ser tarefa da política pública de regionalização da saúde no Brasil.

Resumen: Este trabajo busca retratar el renovado papel de las políticas regionales frente a los procesos de reconfiguraciones territoriales en fase reciente de globalización -predominantemente neoliberal. Tiene como meta, además, identificar algunos de los impasses que tales transformaciones -en sus múltiples escalas y dimensiones- conllevan para el fortalecimiento de las políticas públicas, dirigidas a la lucha contra las desigualdades en salud en Brasil. Para llegar a esta problemática, el artículo plantea, inicialmente, una breve reseña con los trazos característicos de las reconfiguraciones territoriales actuales en un mundo en constante transformación, no obstante, orientado por la política neoliberal en sus múltiples dimensiones. En seguida, discute las alteraciones en las formas de gestión local, que se han producido en países desarrollados. Más adelante, el texto apunta cambios territoriales en Brasil en años recientes y, después, el debate se dirige hacia la agenda de reforma de la regionalización de la salud y a los ciclos políticos de organización del Sistema Único de Salud (SUS). Por fin, se sistematizan algunos de los impasses de la política de regionalización, en base a investigaciones recientes que tuvieron como unidad de análisis regiones de salud brasileñas, en diferentes macrorregiones del territorio nacional. Entre las cuestiones halladas, también reforzadas por la literatura dedicada al tema, se observó que el tándem región y redes no llegó a madurar en su fortalecimiento durante el proceso de regionalización en Brasil. Continuar avanzando en una agenda de reformas -de forma que se active la fuerza de la diversidad del territorio y la coordinación a nivel directivo de la política nacional estratégica- deben ser tareas de la política pública de regionalización de la salud en Brasil.

Abstract: The article aims to describe the renewed role of regional policies in territorial reconfigurations in the recent and predominantly neoliberal phase of globalization. It further aims to identify some of the impasses that such transformations produce with their multiple scales and dimensions for strengthening public policies focused on confronting health inequalities in Brazil. The article's discussion begins with a brief review of the characteristics of current territorial reconfigurations in a world in constant transformation, but oriented by neoliberal policy in its multiple dimensions. The article then discusses the changes in local management formats in developed countries. The authors go on to analyze territorial changes in Brazil in recent years, after which the debate addresses the reform agenda in health regionalization and the political cycles in the organization of the Brazilian Unified National Health System (SUS). Finally, the article systematizes some of the impasses in regionalization policy, based on recent studies in which the unit of analysis was Brazilian health regions in the country's different major geographic regions. The issues identified in the article, also emphasized in the specialized literature, show that the region/networks dyad has not been fully strengthened during the regionalization process in Brazil. A key task for the public policy of regionalization of health in Brazil should be to continue to push forward with the reform agenda in order to mobilize the territory's diversity and the directive coordination of strategic national policy.

O processo de regionalização do SUS: revisão sistemática / A systematic review of the process of regionalization of Brazil's Unified Health System, SUS

Resumo Nesta revisão foram incluídos apenas estudos específicos sobre o processo de regionalização do SUS, baseados em resultados empíricos e publicados a partir de 2006, já sob o referencial do Pacto pela Saúde. Foi evidenciado que o processo de regionalização é hoje uma realidade em todas as esferas de governo, sujeito a um conjunto de desafios comuns às diversas realidades do país. Entre os principais, os colegiados são valorizados com espaços de inovação, mas ainda em busca da superação da cultura política burocrática e clientelista. A governança regional é ainda prejudicada pela fragmentação do sistema e, em particular, pela histórica deficiência com planejamento, desde o nível local às políticas estratégicas de incorporação tecnológica. As análises permitiram implicar a cultura de amplo privilégio para negociação política em detrimento do planejamento como uma das principais responsáveis por um ciclo vicioso que sustenta a deficiência técnica da gestão.

Abstract This review focuses only on specific studies into the SUS regionalization process, which were based on empirical results and published since 2006, when the SUS was already under the aegis of the Pact for Health framework. It was found that the regionalization process is now underway in all spheres of government, subject to a set of challenges common to the different realities of the country. These include, primarily, that committee-structured entities are valued as spaces for innovation, yet also strive to overcome the bureaucratic and clientelist political culture. Regional governance is further hampered by the fragmentation of the system and, in particular, by the historical deficiency in planning, from the local level to the strategic policies for technology incorporation. The analyses enabled the identification of a culture of broad privilege for political negotiation, to the detriment of planning, as one of the main factors responsible for a vicious circle that sustains technical deficiency in management.

Desigualdades regionais na saúde: mudanças observadas no Brasil de 2000 a 2016 / Regional health inequalities: changes observed in Brazil from 2000-2016

Resumo Avanços na redução da pobreza e das desigualdades nos anos 2000 tiveram efeito paradoxal sobre o território brasileiro. O artigo tem como objetivo analisar como transformações socioeconômicas, de oferta e complexidade de serviços de saúde se expressam nas regiões constituídas para fins de planejamento e gestão intergovernamental do Sistema Único de Saúde. Para isso, procurou-se identificar e explicar diferenciações nas composições das 438 regiões de saúde existentes e sua distribuição espacial, comparando-se situações observadas em 2016 com aquelas encontradas em 2000. Técnicas de análise fatorial e de agrupamentos foram utilizadas para a construção de uma tipologia nos dois anos da série, com base em um conjunto diversificado de fontes de dados secundários. Verificou-se evolução dos níveis de renda e oferta de serviços entre as regiões de saúde, com expressiva melhora nas condições socioeconômicas da população. Os resultados sugerem impactos positivos da combinação de estratégias relacionadas à política social, econômica e regional para a promoção do desenvolvimento com geração de bem-estar de forma mais disseminada no território. Entretanto, permanecem limitações das políticas implementadas para a universalização do sistema de saúde.

Abstract Advances in reducing poverty and inequalities in the 2000s had a paradoxical effect in Brazil. This article examines how socioeconomic transformations, and the complexity of health services, are expressed in the regions established for planning purposes and the inter-governmental management of the Brazilian Unified Health System. An effort was made to identify and explain differences in the compositions of the 438 existing health regions and their spatial distribution by comparing situations observed in 2016 with those in 2000. Factor analysis and grouping techniques were used to construct a typology in the two years of the series, which was based on a diverse set of secondary data sources. It was found that there was an evolution in terms of income levels and service provision within the health regions, with a significant improvement in the socioeconomic conditions of the population. These results suggest that there was a positive impact from the combination of strategies related to social, economic and regional policies for the promotion of development, which generated more widespread well-being within the affected areas. However, limitations remain regarding the policies implemented for the universalization of the health system.

Region and Networks: multidimensional and multilevel approaches to analyze the health regionalization process in Brazil / Região e Redes: abordagem multidimensional e multinível para análise do processo de regionalização da saúde no Brasil

Abstract Objectives: to present a methodology used by the Policy, Planning and Region Management research and the Health Care Networks in Brazil - the Regions and Networks research. Methods: description of the analytical scheme in the process of choosing health regions and criteria to select cities and health units, instruments for collecting primary and secondary data and the indicators database, besides the regional typology elaborated for data analysis. Results: the analytical scheme is based on the health policy analysis; policy, structure and organization were defined as the macro dimensions. For each one of these, sub-dimensions were defined. The questionnaire was elaborated by variables that were possible to analyze the regionalization process determinants. Five health regions were selected from the previously defined criteria. Conclusions: the method allowed to establish attributes in the regionalization, constructed by specific components - integration, coordination and regulation. The multilevel approach was important because it portrayed different perceptions from the stakeholder managers and providers according to their bonds in the city, regional and state scenarios.

Resumo Objetivos: apresentar a metodologia adotada pela pesquisa Política, Planejamento e Gestão das Regiões e Redes de Atenção à Saúde no Brasil - Pesquisa Região e Redes. Métodos: descrição do esquema analítico, do processo de escolha das regiões de saúde e critérios para seleção dos municípios e unidades de saúde, instrumentos de coleta dos dados primários, dos dados secundários e do banco de indicadores, além de tipologia regional elaborada para a análise dos dados Resultados: o esquema analítico pautou-se na análise de política de saúde; foram estabelecidas três macrodimensões: política, estrutura e organização. Para cada uma destas, definiram-se subdimensões. Elaborou-se um questionário constituído por variáveis que possibilitaram analisar os condicionantes do processo de regionalização. Cinco regiões de saúde foram selecionadas a partir de critérios previamente definidos. Conclusões: o método permitiu estabelecer atributos da regionalização, construídos com base em componentes específicos - integração, coordenação e regulação. A abordagem multinível mostrou-se importante pois retrata diferentes percepções dos atores gestores e prestadores segundo seu vinculo, nos cenários municipal, regional e estadual.

Development policy for the Brazilian health industry and qualification of national public laboratories / La política de desarrollo productivo en salud en Brasil y la cualificación de los laboratorios públicos nacionales / A política de desenvolvimento produtivo da saúde e a capacitação dos laboratórios públicos nacionais

Abstract: Technological innovations play a decisive role in societies' development by contributing to economic growth and the population's welfare. The state has a key role in this process by inducing innovative behavior, strategies, and decisions. This study addresses Brazil's current policy for development of the health industry and its effects on qualification of national public laboratories by contextualizing different cycles of interaction between health policy and the industrial base, discussing the government's development strategy and the transfer and absorption of health technology (through Industrial Development Partnerships), and presenting two current partnerships involving public laboratories in the production of medicines and vaccines.

Resumen: Las innovaciones tecnológicas juegan un papel decisivo en el proceso de desarrollo de las sociedades, pues contribuyen a generar crecimiento económico y bienestar de la población. El Estado tiene una gran importancia y centralidad en este proceso, pues puede inducir fuertemente el comportamiento, las estratégicas y las decisiones relativas a la innovación. El presente artículo tiene por objetivo investigar la actual política de desarrollo productivo en salud en Brasil y sus reflejos sobre la capacitación de los laboratorios públicos nacionales. Con este fin, contextualiza los diferentes ciclos de interacción entre la política de salud y su base productiva, discute la estrategia del gobierno brasileño para el desarrollo, la transferencia y absorción de tecnología en el área de salud (las colaboraciones para el desarrollo productivo) y presenta dos modelos de colaboración vigentes, involucrando laboratorios públicos para la producción de medicamentos y vacunas.

Resumo: As inovações tecnológicas jogam papel decisivo no processo de desenvolvimento das sociedades, visto que contribuem para gerar crescimento econômico e bem-estar da população. O Estado possui grande importância e centralidade nesse processo, pois pode induzir fortemente o comportamento, as estratégias e as decisões relativas à inovação. O presente artigo tem por objetivo investigar a atual política de desenvolvimento produtivo em saúde no Brasil e seus reflexos sobre a capacitação dos laboratórios públicos nacionais. Para essa finalidade, contextualiza os diferentes ciclos de interação entre a política de saúde e a sua base produtiva, discute a estratégia do governo brasileiro para o desenvolvimento, a transferência e a absorção de tecnologia na área da saúde (as parcerias para o desenvolvimento produtivo) e apresenta duas parcerias vigentes envolvendo laboratórios públicos para a produção de medicamentos e vacinas.

Federalism and health policy: the intergovernmental committees in Brazil / Federalismo e política de saúde: comissões intergovernamentais no Brasil

OBJECTIVE To analyze the dynamics of operation of the Bipartite Committees in health care in the Brazilian states. METHODS The research included visits to 24 states, direct observation, document analysis, and performance of semi-structured interviews with state and local leaders. The characterization of each committee was performed between 2007 and 2010, and four dimensions were considered: (i) level of institutionality, classified as advanced, intermediate, or incipient; (ii) agenda of intergovernmental negotiations, classified as diversified/restricted, adapted/not adapted to the reality of each state, and shared/unshared between the state and municipalities; (iii) political processes, considering the character and scope of intergovernmental relations; and (iv) capacity of operation, assessed as high, moderate, or low. RESULTS Ten committees had advanced level of institutionality. The agenda of the negotiations was diversified in all states, and most of them were adapted to the state reality. However, one-third of the committees showed power inequalities between the government levels. Cooperative and interactive intergovernmental relations predominated in 54.0% of the states. The level of institutionality, scope of negotiations, and political processes influenced Bipartite Committees’ ability to formulate policies and coordinate health care at the federal level. Bipartite Committees with a high capacity of operation predominated in the South and Southeast regions, while those with a low capacity of operations predominated in the North and Northeast. CONCLUSIONS The regional differences in operation among Bipartite Interagency Committees suggest the influence of historical-structural variables (socioeconomic development, geographic barriers, characteristics of the health care system) in their capacity of intergovernmental health care management. However, structural problems can be overcome in some states through institutional ...

OBJETIVO : Analisar a dinâmica de funcionamento das Comissões Intergestores Bipartites em saúde, nos estados do Brasil. MÉTODOS : A pesquisa compreendeu visitas a 24 estados, observação direta, análise documental e realização de entrevistas semiestruturadas com dirigentes estaduais e municipais. A caracterização das comissões de 2007 a 2010 considerou quatro dimensões: (i) institucionalidade, classificada como avançada, intermediária ou incipiente; (ii) conteúdo das negociações intergovernamentais, qualificado como diversificado/restrito, aderente/não aderente à realidade estadual e compartilhado/não compartilhado entre estado e municípios; (iii) processo político, considerando o caráter e a intensidade das relações intergovernamentais; e (iv) capacidade de atuação, avaliada como elevada, moderada ou baixa. RESULTADOS : Dez comissões apresentaram institucionalidade avançada. O conteúdo das negociações foi diversificado em todos os estados e na maioria aderente à realidade estadual. Entretanto, um terço das comissões expressaram assimetrias de poder entre esferas de governo. Relações intergovernamentais cooperativas e interativas predominaram em 54,0% dos estados. As dimensões de institucionalidade, conteúdo das negociações e processo político influenciaram a capacidade de atuação das Comissões Intergestores Bipartites na formulação da política e na coordenação federativa em saúde. Predominaram comissões com capacidade de atuação elevada nas regiões Sul e Sudeste e comissões com capacidade de atuação baixa no Norte e Nordeste. CONCLUSÕES : A variação regional entre as comissões sugere a influência de condicionantes ...

Usos do território e políticas de ciência, tecnologia e inovação em saúde: uma abordagem a partir da circularidade produtiva do radiofármaco FDG-18F para estudos PET-CT na Argentina e no Brasil / Uses of territory and science, technology and health innovation policies:a perspective on the productive circularity of the radiopharmaceutical FDG-18F for PET-CT studies in Argentina and Brazil

Argentina e Brasil apresentam, cada um com suas particularidades, situações deficitárias no que diz respeito à base produtiva de alta intensidade tecnológica. Nesse amplo contexto, mostram-se de forte relevância políticas públicas de ciência, tecnologia e inovação voltadas para o fortalecimento e aprimoramento das áreas de produção e pesquisa nacionais em campos estratégicos. Por conformar um ramo fortemente demandante e dependente de produtos e serviços com intenso conteúdo tecnológico e ser um dos pilares do sistema de proteção social, o campo da saúde ganha destaque. Com isso, aparece como central para as políticas públicas nacionais dos países subdesenvolvidos, tendo em vista a importância de alcançarem maiores graus de autonomia frente aos oligopólios mundiais que dominam a produção de medicamentos e equipamentos para a saúde. É nesse conjunto de circunstâncias que se insere a proposta do presente trabalho, cujo objetivo é analisar um circuito espacial produtivo e seus respectivos círculos de cooperação (SANTOS, 1986) que envolvem um serviço de alta densidade tecnológica na área da saúde. O recorte mais específico é a circularidade produtiva do radiofármaco fluordesoxiglucose (FDG-18F) para estudos em equipamento de tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) na Argentina e no Brasil. Para alcançar esse objetivo, além de pesquisa bibliográfica sobre o tema, empreendeu-se uma análise das políticas de ciência, tecnologia e inovação em saúde nos dois países. Destaca-se a realização de entrevistas com atores-chaves de várias instituições argentinas e brasileiras, abarcando representantes dos mais diversos segmentos envolvidos no circuito espacial produtivo estudado. O conjunto analítico explorado possibilitou o encontro de relevantes similitudes entre o funcionamento sistêmico dos elementos em questão nos dois países analisados, fundamentalmente no que concerne à lógica de atuação de setores privados na oferta e disponibilização de equipamentos e na...

Argentina and Brazil are found to be lacking in terms of a production base of high intensity technology.In this broad context, public policies on science, technology and innovation aimed at strengthening and improving national production and research in strategic fields are highly significant.Constituting a segment that is both heavily demanding and dependent on high technological content products and services and as one of the pillars of the social protection system, the field of health care is of particular importance.Thus it appears as central to the national public policies of developing countries, bearing in mind the importance of achieving greater degrees of autonomy from the global oligopolies that dominate the production of drugs and health care equipment.It is within this set of circumstances that the proposal for this study is placed, with the aim of analysing a productive spatial circuit and its respective circles of cooperation (Milton Santos, 1986) involved in the service of technological high density in the area of health.The most specific example is the productive circularity of the radiopharmaceutical fluorodeoxyglucose (FDG-18F) for studies in positron emission tomography equipment (PET-CT) in Argentina and Brazil.To achieve this aim, as well as a bibliographic study on the topic, a review was conducted into the science, technology and innovation policies in health in both countries.This featured interviews with key players from several Argentinian and Brazilian institutions, encompassing representatives from the most diverse segments involved in the productive spatial circuit under investigation. The analytical set explored enabled the finding of significant similarities between the systemic functioning of the elements in question in both countries, fundamentally as regards the role played by the private sector in the supply of equipment and the provision of sophisticated diagnostic imaging services, such as PET-CT.Strategies to...

Regionalização e acesso à saúde nos estados brasileiros: condicionantes históricos e político-institucionais / Regionalization and access to healthcare in Brazilian states: historical and political-institutional conditioning factors

O artigo aborda o processo de regionalização da saúde nos estados brasileiros no período de 2007 a 2010, com o objetivo de identificar as condições que favorecem ou dificultam esse processo. Utilizou-se o referencial de análise de políticas públicas e, particularmente, do institucionalismo histórico. Três dimensões sintetizam os condicionantes da regionalização: contexto (histórico-estrutural, político-institucional e conjuntural), direcionalidade (ideologia, objeto, atores, estratégias e instrumentos) e características da regionalização (institucionalidade e governança). A pesquisa empírica privilegiou a análise de documentos oficiais e entrevistas com atores-chave em 24 estados. Observaram-se combinações de fatores e padrões de influência distintos nos estados, sendo a regionalização marcada por importantes ganhos de institucionalidade e governança no período. Entretanto, dificuldades inerentes aos contextos comprometem maiores avanços. Há necessidade de ampliar o enfoque territorial no planejamento governamental e integrar políticas setoriais ao desenvolvimento regional de médio e longo prazo para fortalecer a regionalização e superar entraves ao acesso aos serviços de saúde no Brasil.

This article examines the healthcare regionalization process in the Brazilian states in the period from 2007 to 2010, seeking to identify the conditions that favor or impede this process. Referential analysis of public policies and especially of historical institutionalism was used. Three dimensions sum up the conditioning factors of regionalization: context (historical-structural, political-institutional and conjunctural), directionality (ideology, object, actors, strategies and instruments) and regionalization features (institutionality and governance). The empirical research relied mainly on the analysis of official documents and interviews with key actors in 24 states. Distinct patterns of influence in the states were observed, with regionalization being marked by important gains in institutionality and governance in the period. Nevertheless, inherent difficulties of the contexts prejudice greater advances. There is a pressing need to broaden the territorial focus in government planning and to integrate sectorial policies for medium and long-term regional development in order to empower regionalization and to overcome obstacles to the access to healthcare services in Brazil.

Sistema de saúde universal e território: desafios de uma política regional para a Amazônia Legal / Universal health systems and territory: challenges for a regional policy in the Brazilian Legal Amazon

O artigo apresenta os resultados de uma pesquisa sobre a política federal de saúde para a Amazônia Legal de 2003 a 2005, visando fornecer subsídios para o desenvolvimento de políticas regionais na saúde. Tal região é marcada por uma dinâmica peculiar, extensa área de fronteira e indicadores sociais desfavoráveis. A metodologia envolveu: análise documental e financeira, observação participante, entrevistas com dirigentes federais de vários ministérios, secretários estaduais e municipais de saúde da Amazônia; caracterização de situações geográficas na Amazônia e estudos de campo em 15 municípios. Observou-se uma baixa institucionalidade da política de saúde para a Amazônia, no período, por dificuldades estruturais, institucionais e políticas. A identificação de seis situações geográficas foi útil para a sistematização de diferenças nos usos do território que repercutem na saúde e devem ser considerados na condução de políticas públicas. Há certo distanciamento entre as ações federais e a dinâmica territorial, expressa no descolamento entre a política em curso e seu reconhecimento pelos gestores locais. Além da construção de uma política regional para a Amazônia, fica evidente a necessidade de políticas diferenciadas dentro da região.

This article presents the results of a study on Federal health policy in the Brazilian Legal Amazon (BLA) from 2003 to 2005, aimed at backing the development of regional health policies. The region has peculiar dynamics, an extensive border area, and adverse social indicators. The methodology included documental and financial analysis, participatory observation, interviews with heads of various Federal Ministries and State and Municipal health secretaries from the BLA; characterization of geographic situations in the BLA; and field studies in 15 municipalities. Institutional consolidation of health policy proved to be low in the Amazon during the study period, due to structural, institutional, and political difficulties. The identification of six geographic situations was useful for systematizing land use differences with repercussions on health, and which should be considered when implementing public policies. There is a certain gap between Federal actions and territorial dynamics, expressed as a mismatch between the current policy and its recognition by local administrators. In addition to establishing a regional policy for the Amazon, there is an evident need for differentiated policies within the region.