Autonomia, integralidade e desafios de coordenação no SUS

Com o objetivo de analisar as tensões que vêm acompanhando os esforços de coordenação do Sistema Único de Saúde (SUS) por parte da União, este texto está organizado em seis seções, além da introdução. Na seção 2 pretende analisar os instrumentos mobilizados em favor da descentralização e da regionalização dos serviços e das ações de saúde nas últimas três décadas. Em seguida, na seção 3, serão sistematizadas as críticas ao processo de indução e coordenação no sistema, exercido pelo governo federal por meio, sobretudo, dos mecanismos de repasse financeiro. A seção 4 fará um rápido balanço da literatura sobre descentralização e coordenação intergovernamental na política de saúde. A seção 5 analisa a proposta que mobilizou os gestores de saúde dos três níveis de governo em favor da desvinculação total dos recursos repassados pela União para estados e municípios. Iniciativa esta que, embalada pela política de austeridade fiscal em vigor desde 2015, propõe a retirada do governo federal do papel de coordenador do pacto da integralidade do SUS. Por fim, a seção 6 apresenta algumas conclusões.

Federalismo, integralidade e autonomia no SUS: desvinculação da aplicação de recursos federais e os desafios da coordenação

Com base nos princípios de universalidade e igualdade e na diretriz da integralidade, o Sistema Único de Saúde (SUS) se constituiu como rede regionalizada e hierarquizada que reconhece a interdependência entre municípios e entre níveis de governo para garantir a oferta dos serviços. A União e os estados compartilham com os municípios as responsabilidades quanto à garantia do direito constitucional de acesso aos bens e serviços de saúde no país, ampliando a exigência de cooperação e coordenação das ações entre os três níveis de governo. Em um esforço de responder a essas questões, as relações intergovernamentais sofreram progressivas transformações desde a criação do sistema. Recentemente, em um contexto de redução do gasto social federal, ampliou-se a demanda por menor regulamentação da União, com adoção de alterações na forma de repasses dos recursos federais. Sob a luz da trajetória institucional das últimas três décadas, bem como da literatura sobre descentralização em saúde e sobre federalismo e políticas sociais, este Texto para Discussão se dedica a analisar a mudança ocorrida em 2017 sobre a forma como são feitos os repasses federais no SUS. Tendo em vista esses aportes, o estudo sublinha que os resultados da descentralização podem ser negativos para a eficiência na gestão e a equidade no acesso aos serviços de saúde. Enfatiza-se, ainda, a relevância dos arranjos e mecanismos de coordenação para a melhoria do resultado da política de saúde e da efetividade na gestão dos sistemas. Analisando o quadro de agravamento do financiamento do SUS, com a provável redução da participação da União na alocação de recursos em saúde, em virtude do congelamento de sua aplicação mínima pela Emenda Constitucional no 95, destaca-se o risco de transferência de maiores responsabilidades para estados e municípios, já premidos pelo subfinanciamento no setor. Como consequência da medida, pode-se enfrentar redução da capacidade de coordenação do sistema, perda de efetividade, aumento de competição e da fragmentação, além de crescimento da desigualdade de acesso aos bens e serviços de saúde no país.

Cooperação técnica Sul-Sul, capacidades estatais e desenvolvimento social: o caso do projeto de fortalecimento da autoridade sanitária do Haiti

A abordagem oficial brasileira de cooperação técnica Sul-Sul centra-se no fortalecimento de capacidades estatais para o desenvolvimento, orientada por princípios como a horizontalidade, a não condicionalidade e o compartilhamento de experiências bem-sucedidas com outros países em desenvolvimento. Desde que o Brasil assumiu o comando militar da MINUSTAH, em 2004, o Haiti adquiriu centralidade em suas relações internacionais. O terremoto de 2010 foi marco para a intensificação da cooperação com o país. O Haiti reconhece direitos sociais em sua Constituição, inclusive à saúde pública. A ação social do Estado, contudo, é fragilizada. Em 2010, foi firmado o "BRA/10/005 ­ Projeto de cooperação Sul-Sul de fortalecimento da autoridade sanitária do Haiti", instrumento por meio do qual o Brasil executa a maior parte dos compromissos assumidos no Memorando de Entendimento firmado entre Brasil, Cuba e Haiti para o "fortalecimento do sistema e dos serviços públicos de saúde e de vigilância epidemiológica no Haiti". Entre suas principais atividades estão: a construção e a reforma de infraestruturas físicas, a aquisição de veículos e equipamentos para o sistema público de saúde haitiano e a manutenção e custeio de serviços, que não seriam ações de fortalecimento de capacidades preconizadas pela orientação oficial da cooperação brasileira. A partir da revisão da literatura de ação do Estado para desenvolvimento social, capacidades estatais e cooperação internacional para o desenvolvimento, da análise de documentos e registros administrativos disponíveis e de entrevistas com atores relevantes, o trabalho buscou compreender como a concepção do BRA/10/005 aborda o desenvolvimento de capacidades estatais para o fortalecimento da saúde pública no Haiti. Os achados revelam que o projeto representou uma relativa inovação em relação a projetos de cooperação técnica tradicionalmente prestados pelo Brasil e fortaleceu a capacidade de cobertura territorial do Estado e acesso para a saúde pública, com a característica de "fazer conjunto" e de vincular atividades de formação e de organização de serviços ao sistema de saúde haitiano, inspirado no Sistema Único de Saúde. As entrevistas revelam, ainda, "efeitos colaterais positivos", como o fortalecimento da saúde comunitária; de estratégias de coordenação e gestão; criação de serviço pioneiro de reabilitação de deficiências físicas; e até uma possível política de participação social em gestação.

Brazil's official approach to South-South technical cooperation focuses on strengthening state capacities for development, guided by principles such as horizontality, non-conditionality, and the commitment to share successful experiences with other developing countries. Ever since Brazil took military command of MINUSTAH in 2004, Haiti has acquired a central role in its international relations. The earthquake of 2010 marked the enhancement of cooperation between the two countries. Haiti recognizes social rights in its Constitution, including the right to public health. The social action of the State is, however, fragile. In 2010, the "BRA/10/005 - South-South cooperation project to strengthen Haiti's health authority" was entered into as the instrument through which Brazil would fulfill the majority of the commitments undertaken in the Memorandum of Understanding executed by Brazil, Cuba and Haiti to "strengthen the public health system and epidemiologic surveillance in Haiti". Among its main activities are: building and renovating health infrastructure; purchasing vehicles and equipment for the public health system; and maintaining the services of the built infrastructures. These activities would not be deemed as the capacity strengthening actions recommended according to the official guidance of Brazilian cooperation. By reviewing literature on State action for social development, State capacities and international cooperation for development; plus research of documents and administrative records available and interviews with relevant actors, this study sought to understand how the design of the BRA/10/005 addresses State capacity-building to strengthen public health in Haiti. The findings reveal that this project represented a relative innovation when compared to technical cooperation projects traditionally presented by Brazil. It strengthened the State's capacity of territorial coverage and the access to public health, with activities of a collaborative nature that incorporated training and organization of the health care services and of the Haitian health system. Experiences gained through the institutionalization and implementation of the Unified Health System of Brazil were also used as inspiration for the Haitian system. The interviews also unveil "positive side effects" such as the strengthening of communitarian health and of strategies of coordination and management, as well as the creation of a pioneer rehabilitation service for physical disabilities; and even brought forth the possibility of social participation on health policy, which is being discussed by the Haitian government.

O BPC: dos avanços na seguridade aos riscos da reforma da previdência / BPC: from security advances to the risk of social security reform

Resumo Este artigo analisa as propostas de alteração no Benefício de Prestação Continuada (BPC) discutidas no âmbito da reforma previdenciária, tanto na original do governo de 2016 quanto no substitutivo apresentado pelo relator do projeto no Congresso em 2017. As mudanças aventadas incidem sobre dois aspectos: aumento na idade mínima de acesso e desvinculação do valor do benefício do salário mínimo. São discutidas no texto, as justificativas para a reforma do BPC, referentes tanto aos desestímulos à contribuição previdenciária como às mudanças demográficas, assim como são estimados possíveis impactos das alterações propostas. O estudo conclui que as medidas, se aprovadas, tendem a reduzir a cobertura e a ampliar a vulnerabilidade de renda de idosos e de pessoas com deficiência no país.

Abstract This paper analyzes the proposed changes in the Continuous Cash Benefit (BPC) discussed within the Social Security Reform, both with regard to the Federal Government's original proposal in 2016 and the proposal by the rapporteur's project submitted to Congress in 2017. The proposed changes focus on two aspects: increased minimum age of access and unlinking the BPC amount from the minimum wage amount. The document discusses the justifications for the BPC reform, regarding both disincentives to social security contributions and demographic changes, as well as estimated possible impacts of proposed changes. The study concludes that measures, if approved, tend to reduce coverage and increase income vulnerability of the elderly and the disabled in the country.

Deficiência e dependência no debate sobre a elegibilidade ao BPC

A presente Nota tem como objetivo avaliar a natureza e as implicações das demandas de acesso ao benefício por aqueles cuja renda mensal per capita está acima do critério de renda estabelecido.

Os Idosos em situação de dependência e a proteção social no Brasil / Texto para Discussão (TD) 1402: Os idosos em situação de dependência e a proteção social no Brasil

Apresenta um diagnóstico do perfil dos idosos e dos idosos dependentes no país. Faz breve análise da proteção atualmente ofertada ao idoso pelo sistema brasileiro de Seguridade Social. Discute alguns dos desafios que se apresentam para a política pública frente a essa nova situação.

A política de promoção da igualdade racial no Governo Federal em 2006 e o programa de combate ao racismo institucional / Português

O enfrentamento às iniquidades raciais tem obtido, do governo federal, uma maior atenção desde a criação da Secretaria Especial de Políticas de Promoção da Igualdade Racial (Seppir), em 2003. Tais iniquidades vêm sendo combatidas pela implementação de políticas de valorização da identidade negra e por iniciativas que visam promover a igualdade e a equidade no acesso aos serviços públicos (saúde, educação, previdência social, assistência social) e ao mercado de trabalho. Contudo, os desafios ainda são extremamente significativos, exigindo do governo e da sociedade brasileira empenho e determinação no combate à desigualdade racial e às suas causas. Nesse sentido,, além do registro de eventos importantes ocorridos em 2006 e do tradicional exercício de acompanhamento dos programas e dos projetos em curso, serão relatadas algumas experiências inovadoras de combate à discriminação indireta e ao racismo institucional, que parecem trazer novas e promissoras opções para o desenvolvimento de políticas nessa área.

Desigualdades raciais no Brasil: um balanço da intervenção governamental

Oferece um panorama do tratamento dado pelo poder público à questão racial, de forma fragmentada e parcial. Busca dar visibilidade à realidade racial: por intermédio de um diagnóstico procura desconstruir a "naturalização" da desigualdade racial evidenciando a necessidade de políticas específicas para os negros. Discute a complexidade da desigualdade racial, que abarca fenômenos diferentes: o preconceito racial, o racismo e a discriminação racial. Apresenta um balanço das ações realizadas pelo nível federal, desde a segunda metade da década de 1990, para combater as desigualdades raciais.