Comparison of lactate values obtained from different sites and their clinical significance in patients with severe sepsis / Comparação de valores de lactato obtidos em diferentes sítios e sua importância clínica em pacientes com sepse grave

CONTEXT AND OBJECTIVE: The ideal site for lactate collection has not been clearly established. This study aimed to evaluate associations between lactate levels in arterial blood (Lart), peripheral venous blood (Lper) and central venous blood (Lcen) in patients with severe sepsis or septic shock. DESIGN AND SETTING: Cross-sectional analytical study in an tertiary university hospital. METHOD: Samples from patients with a central venous catheter and from healthy volunteers (control group) were collected. Blood was drawn simultaneously for measurements of Lart, Lper and Lcen, and the first sample was collected less than 24 hours after the onset of organ dysfunction. The results were analyzed using Pearson correlation, Bland-Altman and McNemar tests. RESULTS: A total of 238 samples were collected from 32 patients. The correlation results were r = 0.79 (P < 0.0001) for Lart/Lper and r = 0.84 (P < 0.0001) for Lart/Lcen. Bland-Altman showed large limits of agreement: -3.2 ± 4.9 (-12.8 to 6.4) and -0.8 ± 5.9 (-12.5 to 10.8), for Lper and Lcen respectively. In the control group, there was greater correlation (r = 0.9009, P = 0.0004) and agreement: -0.7 ± 1.2 (-3.1 to 1.7). Regarding clinical intervention, there was good agreement between Lart/Lcen (96.3 percent; three disagreements), with worst results for Lart/Lper (87.0 percent) with 10 cases of disagreement (P = 0.04). In eight patients (80.0 percent) Lper was higher than Lart. CONCLUSION: Lcen, and not Lper, can replace Lart with good correlation and clinical agreement. Lper tends to overestimate Lart, thus leading to unnecessary therapeutic interventions.

CONTEXTO E OBJETIVO: O sítio ideal de coleta do lactato não está claramente estabelecido. Este estudo objetivou avaliar a associação dos valores de lactato do sangue arterial (Lart), venoso periférico (Lper) e venoso central (Lcen) em pacientes com sepse grave ou choque séptico. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo transversal analítico em hospital universitário terciário. MÉTODOS: Amostras de pacientes com cateter venoso central e voluntários sadios (grupo controle) foram coletadas. O sangue foi obtido de forma simultânea para medida do Lart, Lper and Lcen, sendo a primeira amostra coletada no máximo 24 horas após o início da disfunção orgânica. Resultados foram analisados usando a correlação de Pearson, os testes de Bland-Altman e McNemar. RESULTADOS: Um total de 238 amostras foi coletado em 32 pacientes. Resultados da correlação: r = 0.79 (P < 0,0001) para Lart/Lper e r = 0.84 (P < 0,0001) para Lart/Lcen. Bland-Altman mostrou largos limites de concordância, -3.2 ± 4.9 (-12.8 to 6.4) and -0.8 ± 5.9 (-12.5 to 10.8), para Lper e Lcen, respectivamente. No grupo controle, houve uma maior correlação (r = 0.9009, P = 0,0004) e concordância: -0.7 ± 1.2 (-3.1 to 1.7). No que se refere à intervenção clínica, houve boa concordância Lart/Lcen (96.3 por cento, três não concordantes), com resultados piores encontrados para Lart/Lper (87.0 por cento) com 10 casos não concordantes (P = 0,04). Em oito pacientes (80.0 por cento) Lper foi mais elevado que Lart. CONCLUSÃO: Lcen, e não Lper, pode substituir Lart com boa correlação e concordância clínica. Lper tende a superestimar Lart, assim levando a intervenç ões terapêuticas desnecessárias.

Saturação venosa central e mista de oxigênio no choque séptico: existe diferença clinicamente relevante? / Central and mixed venous oxygen saturation in septic shock: is there a clinically relevant difference?

INTRODUÇÃO: A medida da saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) tem sido proposta como alternativa a saturação venosa mista (SvO2), com grau de concordância variável nos dados atualmente disponíveis. Esse estudo objetivou avaliar as possíveis diferenças entre a SvO2 e a SvcO2 ou saturação venosa atrial de oxigênio (SvaO2), com ênfase na interferência do débito cardíaco, e o impacto delas no manejo clínico do paciente séptico. MÉTODOS: Estudo prospectivo observacional em pacientes com choque séptico monitorizados com cateter de artéria pulmonar. Foi obtido sangue simultaneamente para determinação da SvcO2, SvO2 e SvaO2. Realizado testes de correlação linear (significativos se p<0,05) e análise de concordância (Bland-Altman) entre as amostras e nos subgupos de débito cardíaco. Além disso, foi avaliada a concordância entre condutas clínicas baseadas nessas medidas. RESULTADOS: Foram obtidas 61 medidas de 23 pacientes, mediana de idade de 65,0 (49,0-75,0) anos, APACHE II médio de 27,7±6,3. Os valores médios encontrados foram 72,20±8,26 por cento, 74,61±7,60 por cento e 74,64±8,47 por cento para SvO2, SvcO2 e SvaO2. O teste de correlação linear mostrou baixa correlação tanto entre a SvO2 e a SvcO2 (r=0,61, p<0,0001) quanto entre a SvO2 e a SvaO2 (r=0,70, p<0,0001). As concordâncias entre SvcO2/SvO2 e SvaO2/SvO2 foram, respectivamente, de -2,40±1,96 (-16,20 e 11,40) e -2,40±1,96 (-15,10 e 10,20), sem diferença nos subgrupos de débito cardíaco. Não houve concordância na conduta clínica em 27,8 por cento dos casos, tanto entre SvcO2/SvO2 como de SvaO2/SvO2. CONCLUSÃO: Esse estudo mostra que a correlação e a concordância entre SvO2 e SvcO2 é baixa e pode levar a condutas clínicas diferentes.

INTRODUCTION: Central venous oxygen saturation (SvcO2) has been proposed as an alternative for mixed venous oxygen saturation (SvO2), with a variable level of acceptance according to available data. This study aimed to evaluate possible differences between SvO2 and SvcO2 or atrial venous saturation (SvaO2), with emphasis on the role of cardiac output and their impact on clinical management of the septic patient. METHODS: This is an observational, prospective study of patients with septic shock monitored by pulmonary artery catheter. Blood was obtained simultaneously for SvcO2, SvO2 and SvaO2 determination. Linear correlation (significant if p<0.05) and agreement analysis (Bland-Altman) were performed with samples and subgroups according to cardiac output. Moreover, agreement about clinical management based on these samples was evaluated. RESULTS: Sixty one measurements from 23 patients were obtained, median age of 65.0 (49.0-75.0) years and mean APACHE II of 27.7±6.3. Mean values of SvO2, SvcO2 and SvaO2 were 72.20±8.26 percent, 74.61±7.60 percent and 74.64±8.47 percent. Linear correlation test showed a weak correlation between SvO2 and SvcO2 (r=0.61, p<0.0001) and also between SvO2 and SvaO2 (r=0.70, p<0.0001). Agreements between SvcO2/SvO2 and SvaO2/SvO2 were -2.40±1.96 (-16.20 and 11.40) and -2.40±1.96 (-15.10 and 10.20), respectively, with no difference in the cardiac output subgroups. No agreement was found in clinical management for 27.8 percent of the cases, both for SvcO2/SvO2 and for SvaO2/SvO2. CONCLUSION: This study showed that the correlation and agreement between SvO2 and SvcO2 is weak and may lead to different clinical management.

Fatores de risco para infecçäo urinária no pós-operatório imediato da cirurgia por via vaginal para correçäo da incontinência urinária de esforço / Risk factors for urinary infection in the immediate postoperative period of vaginal surgery for urinary stress incontinence correction

O objetivo do presente trabalho é verificar quais os fatores de risco que possam influenciar no surgimento da infecçäo urinária como complicaçäo no pós-operatório imediato da cirurgia por via vaginal para correçäo da incontinência urinária de esforço (IUE), bem como conhecer quais os agentes etiopatogênicos comumente responsáveis por esse tipo de complicaçäo. Foram avaliadas 368 pacientes submetidas a correçäo cirúrgica da (IUE) pela técnica de Kelly-Kennedy. Sendo que 46 pacientes que apresentaram infecçäo urinária, todas confirmadas com uroculturas positivas, foram denominadas de grupo I (G1), e 40 pacientes foram escolhidas ao acaso das 322 restantes, para compor o grupo controle (G2), todas com urocultura negativa. O tempo de internamento no pós-operatório maior que 5 dias ocorreu em 73,91 por cento no grupo 1 e 40 por cento no grupo 2, essa diferença foi estatisticamente significativa para p<0,05. O tempo de sonda vesical de 72 h ocorreu em 60,87 por cento no G1 e 32,5 por cento no G2, sendo um fator estatisticamente significativo para p<0,05, como fator participante no surgimento da infecçäo urinária. O tempo de sonda vesical transuretral superior a 48 horas é um fator de risco para o aparecimento da infecçäo urinária. O agente etiopatogênico mais comum foi Escherichia coli em 71,7 por cento, vindo a seguir Klebsiella em 10,9 por cento. Foram testados onze antibióticos in vitro quando da realizaçäo dos antibiogramas. Os antibióticos que apresentaram melhor taxa de sensibilidade foram: norfloxacin (100 por cento); amicacina (100 por cento); gentamicina (95,2 por cento); cido nalidíxico (89,5 por cento) e cefalosporinas de 1( geraçao (83,3 por cento). A menor incidência de infecçäo urinária pós-cirurgia para correçäo da incontinência urin ria de esforço por via vaginal está nos cuidados pré-operatórios e nao submeter a cirurgia pacientes sem apresentarem urocultura negativa. Durante o ato cirúrgico utilizar boa técnica, hemostasia rigorosa, evitar usar sonda durante o ato cirúrgico e lançar mäo de técnica rigorosa de assepsia na colocaçäo de sonda no pós-operatório imediato, utilizando bolsa coletora de urina descartável, com sistema fechado. O teste estatístico utilizado foi o Qui-quadrado.