Acute hydrops followed by corneal perforation five years after corneal cross-linking for keratoconus / Hidropisia aguda seguida de perfuração da córnea cinco anos após reticulação corneana para ceratocone

ABSTRACT We report a case of acute corneal hydrops followed by corneal perforation five years after corneal cross-linking for keratoconus. A healthy 24-year-old female patient underwent Dresden protocol cross-linking in her left eye due to advanced keratoconus. After five years of a stable cornea, she returned with epiphora, blurred vision, and a soft left eye. Acute hydrops and corneal perforation were diagnosed. There was no history of pregnancy, atopy, eye rubbing, trauma, or contact lens use. Local antibiotic and eye patching were applied. Three months after the resolution of the acute episode, she retained useful visual acuity with no need for further surgery. Although cross-linking efficiently halts keratoconus, progression can occur, leading to corneal hydrops and perforation, even in the absence of any risk factors.

RESUMO Este é o relato de um caso de hidropisia aguda seguida de perfuração corneana cinco anos após reticulação corneana para ceratocone. Uma paciente saudável de 24 anos foi submetida a reticulação corneana no olho esquerdo pelo protocolo de Dresden, devido a um ceratocone avançado. Após cinco anos com a córnea estável, a paciente retornou com epífora, visão turva e amolecimento do olho esquerdo. Foram diagnosticadas hidropisia aguda e perfuração corneana. A paciente não tinha história de gravidez, atopia, fricção ocular, trauma ou uso de lentes de contato. Foram aplicados um antibiótico local e um tampão oftalmológico. Três meses após a resolução do episódio agudo, ela manteve uma acuidade visual útil, sem necessidade de novas cirurgias. Embora a reticulação interrompa de forma eficiente o ceratocone, pode ocorrer progressão, levando a hidropisia e perfuração da córnea, mesmo na ausência de fatores de risco.

Treatment of perforated cornea with an autologous lamellar scleral graft: histologic findings / Tratamento de córnea perfurada com enxerto autônomo de esclera lamelar: achados histológicos

ABSTRACT We report a case of central corneal perforation treated with an autologous lamellar scleral graft and histologic findings obtained after a subsequent penetrating keratoplasty. A corneal perforation within a large Pseudomonas ulcer in a 55-year-old male rigid gas permeable contact lens wearer was sealed by a lamellar scleral graft from the same eye, followed by an uneventful penetrating keratoplasty 6 months later. Histology of the excised button revealed that the well-apposed graft, which maintained the irregular arrangement of the scleral collagen fibers, was embedded in the corneal stroma over the deep blood vessels and a rupture in Descemet's membrane. The clinical and histologic findings showed that autologous lamellar scleral grafts can be successfully used for the emergency treatment of corneal perforation when a corneal transplant is not available. The distinctive scleral structure revealed by histology and the inadequate graft transparency indicate that visual rehabilitation of eyes with a central corneal perforation can be achieved only by a subsequent optic penetrating keratoplasty.

RESUMO Relatamos um caso de perfuração corneana central tratada com enxerto autólogo lamelar de esclera e os achados histológicos obtidos após ceratoplastia penetrante (CP) subsequente. Uma perfuração da córnea devido a uma grande úlcera por Pseudomonas em um usuário de lentes de contato rígidas gás permeável de 55 anos de idade foi selada por um enxerto escleral lamelar do mesmo olho, seguida de ceratoplastia penetrante, sem intercorrências, seis meses depois. A histologia do botão excisado revelou que um enxerto bem posicionado, que manteve o arranjo irregular das fibras de colágeno escleral, foi incorporado no estroma corneano sobre os vasos sanguíneos profundos e uma ruptura na membrana de Descemet. Os achados clínicos e histológicos demonstraram que o enxerto autônomo de esclerose lamelar pode ser usado com sucesso como tratamento de emergência da perfuração da córnea, quando o transplante de córnea não é possível. A estrutura escleral característica revelada pela histologia e a transparência inadequada do enxerto indicam que a reabilitação visual dos olhos com uma perfuração corneana central só pode ser alcançada através de uma ceratoplastia penetrante óptica subsequente.

One cornea for two patients: case report / Uma córnea para dois pacientes: relato de caso

Case reporting the use of one donor cornea for two transplantation procedures: deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) in a case of an imminent corneal perforation caused by herpetic stromal necrosis, and Descemet stripping with endothelial keratoplasty (DSEK) in an eye with pseudophakic bullous keratopathy (PBK). Descemet's membrane (DM), denuded by stromal necrosis, served as the starting point for dissection plane and creation of the recipient bed for DALK. The next steps were excision of the diseased stroma along the edge of trephination, and transplantation of a 400-450 µm thick, manually dissected lamellar graft. The remaining posterior layers of the donor cornea, 100-150 µm thick, were used as a graft in the DSEK procedure for PBK. The integrity of the globe was saved, and best-corrected visual acuity (BCVA) of 20/40 was reached after DALK in the eye with an imminent corneal perforation. A subnormal central corneal thickness (CCT) of 430 µm did not interfere with corneal shape (43.50 x 45.50 D) and function. The graft remained attached and clear after DSEK in the eye with PBK, with BCVA of 20/30 and a CCT of 653 µm. One donor cornea can be used for two lamellar keratoplasties, DALK and DSEK. Although the described obstacles may prevent this approach from becoming widely used, it may prove useful when one is confronted with a need for an urgent anterior lamellar keratoplasty, a long list of cases for DSEK, and a shortage of donor corneas.

Relato de caso descrevendo o uso de uma córnea doadora para dois procedimentos de transplante: ceratoplastia anterior lamelar profunda (DALK) no caso de uma perfuração corneal iminente causada por necrose estromal por herpes vírus, e ceratoplastia com transplante de endotélio (DSEK) no olho com ceratopatia bolhosa em pseudofacia (PBK). A membrana de Descemet (DM), previamente desnudada pela necrose estromal, serviu como ponto de partida para o plano de dissecção e da criação do leito estromal para DALK. Os passos seguintes foram a excisão do estroma acometido até a borda da trepanação, transplante de um botão doador de aproximadamente 400-450 µm de espessura manualmente dissecado. As camadas posteriores restantes da córnea doadora, com a espessura de 100-150 µm, foram utilizadas para o procedimento DSEK no olho com PBK. A integridade do globo ocular foi mantida, e a acuidade visual melhor corrigida (BCVA) de 20/40 foi alcançada após DALK no olho com a perfuração corneal iminente. A espessura corneal central (CCT) de 430 µm abaixo da normal não interferiu com a curvatura anterior da córnea (43,50 x 45,50 D), nem com a sua função. O transplante de endotélio manteve-se tópico e transparente após DSEK no olho com a PBK, com uma BCVA de 20/30 e CCT de 653 µm. Uma córnea doadora pode ser utilizada para duas ceratoplastias lamelares, DALK e DSEK. Apesar de, devido os obstáculos descritos, pode não ser recomendada para o uso cotidiano, esta abordagem mostra-se útil nos casos da necessidade de uma ceratoplastia lamelar anterior de urgência, a longa lista para DESK e a falta de córneas doadoras.

Frentes de ondas (wavefronts) e limites da visão humana. Parte 1 - Fundamentos / Wavefronts and the limits of human vision. Part 1 - Fundamentals

A luz se propaga uniformemente a partir de um ponto luminoso na mesma velocidade em todas as direções. Sua posição em cada determinado momento é uma esfera formada juntando-se todos os pontos em uma mesma fase e tendo como centro a sua própria fonte. Tais superfícies esféricas imaginárias chamam-se frentes de luz ou frentes de ondas. Há três fatores limitadores de detalhes mais finos para o olho humano: óptico (por causa da dispersão, difração, aberração cromática e aberração monocromática), retínico e neural (limitação máximade acuidade visual de aproximadamente 2,0 ou 20/10).Um sistema de equações matemáticas, polinômios de Zernike, pode definir superfícies geométricas para descrever aberrações ópticas monocromáticas, tanto as de baixa ordem (`prisma', `esfera' e 'astigmatismo'), quanto às de alta ordem (`coma', `aberração esférica' e outros). Medida das aberrações ópticas nos dá informação sobre o desempenho total de todos os elementos ópticos do olho em conjunto. Dois sistemas descritos aqui, o aberrômetro baseado no princípio de Tscherning e o originado do sensor Hartmann-Shack, têm a mesma lógica: comparar a posição atual das frentes de onda com a ideal, calcular matematicamentequal é a superfície geométrica que descreve essa discrepância e representa-la em termos de polinômios de Zernike. A topografia corneana computadorizada também pode, com "software" adequado, descrever as frentes de ondas definidas por irregularidades corneanas com polinômios de Zernike, porém tal caracterização representa somente a superfície anterior da córnea. Em conclusão, a tecnologia de frentes de ondas oferece nova maneira de quantificar e classificar os erros de imagem óptica do olho humano. O próximo artigo abordará as peculiaridades da análise de frentes de ondas, bem como algumas aplicações clínicas e cirúrgicas no dia-a-dia da prática oftalmológica.

Frentes de ondas (wavefronts) e limite da visão humana. Parte 2 - Aplicações / Wavefronts and the limits of human vision. Part 2 - Applications

Os valores médios de todas os coeficientes de Zemike são de aproximadamente zero, ao passo que a variabilidade individual é muito grande, o que significa que os seres humanos, como espécie em geral, têm sistema óptico muito bom, mas individualmente imperfeito. Certa instabilidade temporal das aberrações de alta ordem foi descrita em função da acomodação. Este fato leva a uma nova pergunta: a correção de todas as aberrações para visão em estado não acomodado será benéfica para visão de perto também? É possível modificar e diminuir as aberrações ópticas por meio de foto-ablação por "seanning spot LASER" tendo os dados das frentes de ondas como a base para perfil de ablação individualizado. É fundamental afixação perfeita do feixe de "LASER" em relação ao olho, obtida com os "eye-trackers" de alta freqüência. O beneficio visual teórico da correção das aberrações de alta ordem seria de até 12 vezes. A meta principal dos tratamentos guiados pelas frentes de onda é de não permitir a piora da visão depois do tratamento cirúrgico refrativo, como pode ocorrer hoje em dia com os tratamentos tradicionaig a "LASER"; em seguida, a meta se estenderia aos melhoramentos visuais, bem como ao tratamento dos casos de córneas extremamente irregulares (ablações primárias irregulares, pequenas ou descentradas, a presença das ilhas centrais ou irregularidades após transplante de córnea). O entendimento da terminologia e das bases da nova evolução tecnológica, bem como o constante acompanhamento crítico dos resultados publicados é fundamental para a abordagem moderna dos problemas relativos à refração e á cirurgia refrativa.

Topografia da córnea após perfuraçäo ocular / Corneal topography after corneal perforation

Objetivo: Estudar a topografia de córnea após perfuraçöes oculares grau 1. Métodos: Por meio de estudo clínico transversal controlado, foram realizados exames de topografia computadorizada de córnea (topógrafo EyeTech CT-2000) em ambos os olhos em 21 pacientes que haviam sido atendidos e submetido à correçäo cirúrgica de perfuraçäo corneana em um dos olhos pela equipe do Pronto Socorro do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de Säo Paulo no período de janeiro a dezembro de 1998. Os olhos contralaterais formaram o grupo controle. Resultados: Quinze pacientes (71 por cento) apresentaram lesöes menores que 4 mm. O astigmatismo topográfico no grupo de olhos perfurados foi 2,66 ñ 2,64 D, e 0,52 ñ 0,25 D no grupo controle. Ao comparar distribuiçäo dos pacientes com astigmatismo topográfico maior ou menor que 2,00 D nas categorias do tamanho médio e da configuraçäo da lesäo, observaram-se diferenças estatisticamente significativas (p=0,04 e p=0,02 respectivamente). A localizaçäo näo mostrou diferença estatisticamente significativa (p=1,00). Näo houve diferença estatisticamente significativa (p=0,98) entre o poder dióptrico corneal de olhos perfurados e do grupo controle. A distribuiçäo, quanto ao padräo topográfico corneal, foi semelhante no grupo de olhos perfurados, grupo controle, bem como na literatura. Melhor acuidade visual corrigida melhor ou igual a 0,5 foi encontrado em 81 por cento dos pacientes. Conclusöes: O astigmatismo topográfico resultante de lesäo de córnea foi maior que o do grupo controle, porém näo houve mudança qualitativa do padräo topográfico destes olhos, excluindo os casos de topografia irregular. Confirma-se a correlaçäo do astigmatismo topográfico com o tamanho da lesäo, reafirmando-se o tamanho crítico de 4 mm. Perfuraçöes grau 1 têm bom prognóstico visual, ao passo que pior prognóstico é esperado para padröes topográficos irregulares ou lesöes maiores que 4 mm.